G Model

GOFS-177; No. of Pages 7

Gynécologie Obstétrique Fertilité & Sénologie xxx (2018) xxx–xxx

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Article original

Cholestases intrahepatiques gravidiques (CIG) précoces et tardives :

étude des complications materno-fœtales
Early and later intrahepatic cholestasis of pregnancy (ICP): Study of adverse
pregnancy outcomes

C. Labbe a,*, C. Delesalle a, C. Creveuil b,c, M. Dreyfus a,c

a
Service de gynécologie-obstétrique et médecine de la reproduction, CHU, bâtiment FEH, avenue de la Côte-de-Nacre, 14033 Caen cedex 9, France
b
Unité de biostatistique et de recherche clinique, CHU, avenue de la Côte-de-Nacre, 14033 Caen cedex 9, France
c
Université de Caen-Normandie, UFR médecine, esplanade de la Paix, 14032 Caen cedex 5, France

I N F O A R T I C L E R É S U M É

Historique de l’article : Objectif. – L’objectif principal était de comparer la survenue de complications maternelles et/ou fœtales
Reçu le 16 septembre 2017 chez les patientes atteintes de cholestases intrahépatiques (CIG) précoces versus tardives. Secondai-
rement, un lien entre précocité et sévérité de la CIG était recherché et l’efficacité du traitement était
Mots clés : évaluée.
Cholestase gravidique Méthodes. – Une étude monocentrique rétrospective en maternité de type III a inclus les patientes
Complications materno-fœtales présentant un taux sanguin d’acides biliaires > 8 mmol/L de juin 2008 à janvier 2016. La population a été
Prématurité
divisée en CIG précoces diagnostiquées avant 33 SA et tardives diagnostiquées à un terme  à 33 SA ; les
CIG sévères étaient définies par un taux d’acides biliaires au diagnostic  à 40 mmol/L. Le critère de
jugement principal était la survenue d’au moins une complication materno-fœtale.
Résultats. – Au total, 138 patientes ont été incluses, dont 40 étaient porteuses d’une CIG précoce et
98 d’une CIG tardive. Le taux de survenue d’au moins une complication maternelle et/ou fœtale était
significativement plus élevé dans le groupe CIG précoce (45,0 % versus 17,3 %, p < 0,05). Les menaces
d’accouchements prématurés (30,0 %versus 10,0 %, p < 0,05) étaient significativement plus fréquentes
dans le groupe CIG précoces. Les naissances prématurées étaient plus nombreuses parmi les CIG précoces
sans différence significative entre les groupes (40,0 % versus 28 % ; p = 0,23). Il n’existait pas de liaison
statistiquement significative entre précocité et sévérité de la CIG (p = 0,16). Le traitement était efficace
cliniquement et biologiquement pour 39 patientes parmi les 77 pour lesquelles les informations étaient
disponibles, soit 50,6 % des cas.
Conclusion. – Les CIG diagnostiquées avant 33 SA semblent associées à un taux significativement plus
important de complications maternelles et/ou fœtales, principalement la menace d’accouchement
prématuré, sans pour autant être systématiquement plus sévères.
C 2018 Publié par Elsevier Masson SAS.

A B S T R A C T

Keywords: Objective. – To compare the risk for adverse pregnancy and fetal outcomes in early or late-onset
Intrahepatic cholestasis of pregnancy intrahepatic cholestasis of pregnancy (ICP).
Adverse pregnancy outcomes Methods. – In a retrospective and unicentric analysis, data were collected for all women with ICP (serum
Prematurity
bile acid level over 8 mol/L) between June 1, 2008 and January 1, 2015. Patients were divided in early-
onset ICP (pregnancy duration at diagnosis < 33 weeks) and late-onset ICP (pregnancy duration at
diagnosis  33 weeks). The frequency of adverse pregnancy and fetal outcomes was assessed.

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : c.labbe@chu-caen.fr (C. Labbe).

https://doi.org/10.1016/j.gofs.2018.01.003
2468-7189/ C 2018 Publié par Elsevier Masson SAS.

Pour citer cet article : Labbe C, et al. Cholestases intrahepatiques gravidiques (CIG) précoces et tardives : étude des complications
materno-fœtales. Gynécologie Obstétrique Fertilité & Sénologie (2018), https://doi.org/10.1016/j.gofs.2018.01.003
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Results. – Among 138 eligible women, 40 were in the early-onset group and 98 in the late-onset group.
Adverse pregnancy or fetal outcomes affected significantly more patients in early-onset ICP group (45%
versus 17.3%, P < 0.05). Threatened preterm birth (30% versus 10.0%, P < 0.05) was significantly
increased in early-onset ICP group. Prematurity was higher in early-onset group (40.0% versus 28.0%,
P = 0.23). Early-onset and severe ICP were not significantly linked (P = 0.16).
Conclusion. – Early-onset ICP diagnosed before 33 Weeks is associated with adverse pregnancy
outcomes, particularly threatened preterm birth.
C 2018 Published by Elsevier Masson SAS.

1. Introduction diagnostic était classée par les données de l’interrogatoire en nul,

La cholestase intrahépatique gravidique (CIG) est la plus
fréquente des hépatopathies spécifiques de la grossesse. [1]. Sa
prévalence en France est d’environ cinq cas pour 1000 naissances
[2]. Le diagnostic est évoqué devant un prurit maternel [3] et est
confirmé par l’augmentation des acides biliaires sériques mater-
nels et/ou une cytolyse hépatique [4]. Le pronostic maternel est le
plus souvent favorable, avec régression complète et rapide du
prurit et normalisation des tests hépatiques après l’accouchement
[5]. En revanche, les complications fœtales et néonatales sont au
premier plan, la mort fœtale in utero étant la plus redoutée (MFIU)
[6], dont le risque de survenue est estimé entre 1 et 2 % des CIG
[7]. Plusieurs études ont rapporté un lien entre sévérité de la
CIG (acides biliaires supérieurs à 40 mol/L) et survenue de
complications maternelles et/ou fœtales [8–11]. L’administration
d’un traitement par acide ursodesoxycholique (UDCA) permet la
régression du prurit et améliore le bilan biologique maternel
[12]. Une méta-analyse récent a même prouvé son efficacité sur la
réduction des complications néonatales [13]. L’objectif de cette
étude était d’étudier la survenue des complications maternelles et
fœtales chez des patientes atteintes de CIG précoces ou tardives.
Les objectifs secondaires étaient d’étudier la liaison entre précocité
et sévérité de la cholestase et d’évaluer l’efficacité du traitement.
2. Méthode
Une étude rétrospective monocentrique dans une maternité de
type 3 a permis de sélectionner les dossiers de patientes
accouchées entre juin 2008 et janvier 2015. Les données étaient
colligées via le programme de médicalisation des systèmes
d’information (PMSI) à partir de la classification CIM-10. Tous
les dossiers des patientes portant le code 026.6 (Affections
hépatiques au cours de la grossesse, de l’accouchement et de la
puerpéralité) en diagnostic ont été étudiés. Les critères d’inclusion
étaient :
 un terme supérieur à 25 semaines d’aménorrhées (SA) ;
 un taux d’acides biliaires > à 8 mol/L ;
 un prurit caractéristique, en l’absence d’anomalie de l’examen
clinique et de l’échographie hépatobiliaire.
Étaient exclues de l’étude les grossesses multiples, les patientes
présentant un prurit isolé, les patientes porteuses d’une pathologie
hépatobiliaire autre.
L’âge de la patiente, sa parité, son indice de masse corporel
(IMC), ainsi que la présence d’un utérus cicatriciel étaient relevés à
l’inclusion. Il était noté comme comorbidités l’existence d’un
diabète gestationnel ou d’une pré-éclampsie. Le terme au
diagnostic était relevé. Les cholestases précoces étaient celles
diagnostiquées jusqu’au terme de 32 SA + 6 jours, en opposition
aux cholestases tardives diagnostiquées à partir 33 SA révolues.
Cette limite de terme a été choisie car elle correspond à la
définition de la grande prématurité. L’intensité du prurit au
modéré ou sévère insomniant. Le taux d’acides biliaires était relevé
au diagnostic en mol/L, ainsi que les taux des enzymes hépatiques
alanine-aminotransférase (ALAT) et aspartate-aminotransférase
(ASAT) en unités internationales par litre (UI/L). Après une
évaluation clinico-biologique et échographique initiale, la CIG
était considérée sévère si la patiente présentait un taux sérique
d’acides biliaires supérieur ou égal à 40 mol/L.
Les patientes étaient prises en charge de manière standardisée
selon un protocole de soins de service. Après exclusion des autres
diagnostics (sérologies des virus hépatotropes et échographie
hépatobiliaire normales), le diagnostic de CIG était posé. Toutes les
données biologiques étaient récupérées grâce à l’informatisation
des bilans biologiques, systématiquement réalisés dans notre
service au diagnostic. En cas de CIG sévère, une surveillance
hospitalière initiale était alors recommandée. Une prise en charge
ambulatoire hebdomadaire en hôpital de jour était proposée en cas
de cholestase modérée. L’administration d’un traitement par UDCA
était proposée aux patientes à la dose de 1 gramme par jour, en
association à des antihistaminiques H1 non cholinergiques et
cholinergiques (desloratadine et hydroxyzine). Un contrôle heb-
domadaire de l’efficacité clinico-biologique du traitement était
réalisé. En cas de non-réponse au traitement, la dose d’UDCA était
augmentée jusqu’à la posologie de 2 grammes par jour. Aucune
patiente n’avait reçu de traitement par vitamine K. Sur le plan
obstétrical, une naissance était indiquée dès 36 SA en cas de forme
sévère persistante malgré le traitement et entre 38 et 39 SA en
cas de forme modérée. Le mode d’accouchement était décrit,
les naissances spontanées étaient différenciées des naissances
provoquées.
Le critère de jugement principal était la survenue d’une
complication maternelle et/ou fœtale, en comparant d’abord les
CIG précoces aux CIG tardives puis les CIG précoces et sévères au
reste de la population. Les complications relevées étaient :
 une mort fœtale in utero (MFIU) ;
 une menace d’accouchement prématuré (MAP) ;
 un terme de naissance < à 37 SA ;
 une hémorragie du post-partum (définie comme un saignement
supérieur à 500 mL dans les 24 premières heures du post-
partum) ;
 un liquide teinté ou méconial pendant le travail ;
 un score d’Apgar à 5 minutes de vie inférieur à 7 ;
 un pH artériel au cordon inférieur à 7 ;
 une hospitalisation de l’enfant en néonatologie ;
 une détresse respiratoire aiguë ;
 un décès néonatal.
Pour l’analyse des données concernant la prématurité, les
patientes diagnostiquées au-delà de 37 SA étaient exclues.
Concernant les critères de jugement secondaires, la réponse au
traitement était définie par une amélioration significative du
prurit ressentie par la patiente à l’interrogatoire et une
décroissance de plus de 50 % (ou une normalisation) du taux
d’acides biliaires.

Pour citer cet article : Labbe C, et al. Cholestases intrahepatiques gravidiques (CIG) précoces et tardives : étude des complications
materno-fœtales. Gynécologie Obstétrique Fertilité & Sénologie (2018), https://doi.org/10.1016/j.gofs.2018.01.003
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Les groupes ont été comparés par des tests de x2 ou des tests
exacts de Fisher, pour les variables qualitatives, par des tests de
Student ou de Mann-Whitney (selon la forme de la distribution),
pour les variables quantitatives. Un lien entre précocité et sévérité
de la CIG était recherché par un test de x2. Le seuil de significativité
a été fixé à p < 0,05. L’analyse a été réalisée sous le logiciel IBM
SPSS version 22.
3. Résultats
Au total, 236 patientes ont été sélectionnées sur la période
définie à partir du PMSI 026.6. La répartition de la population
d’étude est décrite dans la Fig. 1. Après prise en compte des critères
d’exclusion, 138 patientes étaient atteintes de CIG. Parmi celles-ci,
40 CIG étaient diagnostiquées avant 33 SA et 98 à partir de 33 SA.
Les caractéristiques maternelles étaient comparables dans les
2 groupes, comme décrit dans le Tableau 1. Seul le tabagisme était
plus fréquent parmi les patientes diagnostiquées avant 33 SA (35 %
versus 17,3 %, p < 0,05). Quatre-vingt-dix-huit patientes étaient
porteuses d’une cholestase modérée et 40 d’une cholestase sévère.
Quinze patientes étaient atteintes d’une cholestase sévère diag-
nostiquée avant 33 SA révolues.
La valeur médiane du taux d’acides biliaires au diagnostic était
de 34,6 mmol/L (intervalle interquartiles : 14,0–44,0). Soixante-
quatre patientes présentaient un prurit sévère au diagnostic, soit
46,4 % de la population. Le taux global de prématurité était de
21,7 %, avec 17,4 % de prématurité induite.
Le Tableau 2 rapporte la survenue de complications maternelles
et/ou fœtales en fonction de la précocité des CIG. Il était retrouvé
un taux significativement plus important de complications
maternelles et/ou fœtales dans le groupe CIG précoces (45 %
versus 17,3 % ; p < 0,05). Le terme médian de naissance était de
37 SA et 6 jours (intervalle interquartiles : 37–38). Trente patientes
avaient accouché prématurément ; la prématurité était induite
dans 80 % des cas (24/30). Les naissances prématurées étaient plus
nombreuses dans le groupe CIG précoces sans différence signifi-
cative (40,0 % versus 28 % ; p = 0,23). Parmi les 6 naissances
prématurées spontanées, 4 étaient issues du groupe CIG tardives.
La survenue d’une menace d’accouchement prématuré était
significativement supérieure pour les CIG diagnostiquées avant
33 SA (30,0 % versus 10,0 % ; p < 0,05). Son terme médian était de
33 SA et 6 jours (intervalle interquartiles : 33–35). Sur la période
étudiée, il n’a pas été relevé de mort fœtale in utero ni de décès
néonatal.
Pour les CIG sévères et précoces, les résultats sont décrits dans
le Tableau 3. Il était retrouvé un taux de global de complications
significativement plus élevé en cas de cholestase précoce et sévère
en comparaison au reste de la population (73,3 % versus 19,5 %,
p < 0,05). La prématurité semblait plus fréquente dans ce groupe,
sans atteindre la significativité (66,7 % versus 40,0 %, p = 0,06).
Il n’existait pas de liaison statistiquement significative entre
précocité et sévérité de la cholestase au sein de la population
(p = 0,16).
Quatre-vingt-dix patientes sur 138 (65,2 %) ont reçu un
traitement par UDCA au diagnostic, formant le groupe des
patientes traitées. Les patientes non traitées étaient celles pour
lesquelles une naissance immédiate était indiquée selon le
protocole de prise en charge ; il s’agit des 48 CIG tardives ayant
été déclenchées ou césarisées d’emblée au diagnostic. Le traite-
ment n’a pu être évalué pour 13 patientes ; en effet, pour 11 d’entre

Fig. 1. Répartition de la population d’étude. CIG : cholestase intrahépatique gravidique.

Pour citer cet article : Labbe C, et al. Cholestases intrahepatiques gravidiques (CIG) précoces et tardives : étude des complications
materno-fœtales. Gynécologie Obstétrique Fertilité & Sénologie (2018), https://doi.org/10.1016/j.gofs.2018.01.003
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Tableau 1
Caractéristiques maternelles au diagnostica.

CIG précoces (n = 40) CIG tardives (n = 98) p

Âge moyen (années) 29,1  5,6 30,0  5,0 0,36

IMC moyen (kg/m2) 24,0  4,3 23,0  4,6 0,25
Parité
Primipare 21 (52,5) 47 (48,0) 0,63
Multipare 19 (47,5) 51 (52,0)
Utérus cicatriciel 3 (7,5) 12 (12,2) 0,55
Tabagisme actif 14 (35,0) 17 (17,3) p < 0,05
Ethnie
Européenne 37 (92,5) 93 (94,8) 0,10
Nord-Africaine 1 (2,5) 3 (3,1)
Africaine 2 (5,0) 0 (0,0)
Asiatique 0 (0,0) 2 (2,0)
Sévérité cholestase
Modérée 25 (62,5) 73 (74,5) 0,25
Sévère 15 (37,5) 21 (25,5)
Taux d’acide biliaire médian (mmol/L) 30,0 (13,1 ; 50,4) 21,2 (14,3 ; 42,0) 0,47
Taux d’ALAT médian (UI/L) 64 (23 ; 189) 64 (27 ; 144) 0,68
Taux d’ASAT médian (UI/L) 53 (23 ; 160) 56 (30 ; 94) 0,70
Prurit initial 0,40
Nul 3 (7,5) 4 (4,1)
Modéré 16 (40,0) 51 (52,0)
Sévère 21 (52,5) 43 (43,9)
UDCA 40 (100) 50 (51,0) < 0,05
Pré-éclampsie 1 (2,5) 3 (3,1) 1
Diabète gestationnel 6 (15,0) 11 (11,2) 0,57

ALAT : alanine intrahépatique ; ASAT : aspartate amino-tranférase ; CIG : cholestase intrahépatique gravidique ; IMC : indice de masse corpporelle ; SA : semaines
d’aménorrhées ; UDCA : acide ursodésoxycholique.
a
Les données sont exprimées en moyenne  écart-type ou médiane (1er ; 3e interquartiles) ou nombre (pourcentage).

Tableau 2
Complications maternelles et fœtales selon de la précocité de la CIG.

Terme au diagnostic

Population < 33SA 33–36 + 6 SA  37 SA

n = 138 n = 40 n = 50 n = 48

n (%) n (%) n (%) n (%) p

Au moins une complication 35 (25,4) 18 (45) 17 (17,3) < 0,05

Mort fœtale in utero 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
Menace d’accouchement prématuré 17 (12,3) 12 (30,0) 5 (10,0) – < 0,05
Prématurité 0,5
Globale 30 (21,7) 16 (40,0) 14 (28,0) – 0,23
Induite 24 (17,4) 14 (35,0) 10 (20,0) – 0,10
Spontanée 6 (4,35) 2 (5,0) 4 (8,0) – 0,69
Hemorragie du post-partum 12 (8,7) 4 (10,0) 8 (8,2) 0,75
Liquide amniotique
Teinté 13 (9,4) 4 (10,0) 9 (9,2) 0,53
3 (3,1)
Méconial 6 (4,35) 3 (7,5)
Apgar < 7 à 5’ 6 (4,35) 4 (10,0) 2 (2,0) 0,059
pH artériel
7,2 118 (85,5) 35 (87,5) 83 (85,6) 0,22
13 (13,4)
<7,2 16 (11,6) 3 (7,5)
<7,1 3 (2,2) 2 (5,0) 1 (1,0)
0 (0)
<7 1 (0,01) 1 (0,025)
Poids de naissance (g)a 3070  550 2990  575 3150  521 0,11
Hospitalisation néonatale 9 (6,5) 5 (12,5) 4 (4,1) 0,12
Détresse respiratoire aiguë 5 (3,6) 3 (7,5) 2 (2,0) 0,15
Décès néonatal 0 (0) 0 (0,0) 0 (0,0)
a
Résultats présentés en moyenne + écart-type.

elles, la naissance a eu lieu dans un délai inférieur à une semaine ;
pour deux autres, les données étaient manquantes. Parmi les
77 patientes évaluables, 68 avaient signalé une amélioration clinique
du prurit. Pour 55 d’entre elles, l’efficacité biologique était obtenue,
avec un taux contrôle médian des acides biliaires de 19,9 mmol/L
(intervalle interquartiles : 6,8–25,0). En combinant ces deux critères,
l’efficacité globale était atteinte pour 39 patientes parmi les 77 pour
lesquelles ces informations étaient disponibles (50,6 %).
Un diabète gestationnel était présent pour 17 patientes
(12,3 %) et une pré-éclampsie était associé à la CIG pour 4 d’entre
elles (2,9 %). Sur l’ensemble de la population, 102 (73,9 %) patientes
ont bénéficié d’une maturation cervicale ou d’un déclenchement
du travail et 22 (15,9 %) ont été césarisées avant travail. Cent trois
patientes (63,0 %) ont accouché par voie basse, dont 16 (11,6 %)
avec extraction instrumentale ; 13 (9,4 %) patientes ont eu une
césarienne en cours de travail. Le mode d’accouchement était

Pour citer cet article : Labbe C, et al. Cholestases intrahepatiques gravidiques (CIG) précoces et tardives : étude des complications
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Tableau 3 Tableau 4
Complications maternelles et fœtales en cas de cholestase précoce et sévère. Comparaison de la mise en travail et du mode d’accouchement selon le terme au
diagnostic.
Cholestase précoce et sévère
Population Terme au diagnostic
Non n = 123 Oui
< 33 SA  33 SA p
 37 SA 33–36 + 6 SA
Travail
n = 48 n = 50 n = 15
Travail spontané 14 (10,1) 6 (15,0) 8 (8,2)
n (%) n (%) n (%) p Terme moyen en SAa 37  1 37,3  1 36,75  1 0,31
Maturation ou déclenchement 102 (73,9) 27 (67,5) 75 (76,5)
Au moins une complication 24 (19,5) 11 (73,3) < 0,05 Terme moyen en SAa 37,6  1,2 37,26  1,3 37,92  1,2 < 0,05
Mort fœtale in utero 0 (0,0) 0 (0,0) Césarienne programmée 16 (11,6) 4 (10,0) 12 (12,2)
Menace d’accouchement – 11 (22,0) 6 (40,0) 0,16 Terme moyen en SAa 36,75  1,8 35,5  2,5 38  1,2 0,14
prématuré Césarienne en urgence avant 6 (4,3) 3 (7,5) 3 (3,1)
Prématurité 0,72 travail
Globale – 20 (40,0) 10 (66,7) 0,06 Terme moyen en SAa 36,1  2 33,3  3,51 38,7  0,6 0,11
Induite – 15 (30,0) 9 (60,0) < 0,05 Mode d’accouchement
Spontanée – 5 (10,0) 1 (6,7) 0,69 Voie basse spontanée 87 (63,0) 28 (70,0) 59 (60,2) 0,43
Hémorragie post-partum 11 (8,9) 1 (6,7) Extraction instrumentale 16 (11,6) 2 (5,0) 14 (14,3)
Liquide amniotique 1 Césarienne pendant le travail 13 (9,4) 3 (7,5) 10 (10,2)
Teinté 11 (8,9) 2 (13,3) 0,86 Césarienne avant travail 22 (15,9) 7 (17,5) 15 (15,3)
Méconial 5 (4,1) 1 (6,7) Voie basse 103 (74,6) 30 (75,0) 73 (74,5) 0,95
Apgar < 7 à 5’ 6 (4,9) 0 (0,0) 0,62 Césarienne 35 (25,4) 10 (25,0) 25 (25,5)
pH artériel
< 7,2 15 (12,3) 1 (6,7) 0,79 Les données sont exprimées en nombre (pourcentage). CIG : cholestase
< 7,1 3 (2,5) 0 (0,0) intrahépatique gravidique ; SA : semaines d’aménorrhées ; ALAT : alanine-
<7 1 (0,8) 0 (0,0) aminotransférase ; ASAT : aspartate amino-tranférase ; UDCA : acide
Hospitalisation néonatale 8 (6,5) 1 (6,7) 1 ursodésoxycholique ; DRA : détresse respiratoire aiguë ; MFIU : mort fœtale in
Détresse respiratoire aiguë 4 (3,3) 1 (6,7) 1 utero ; PAG : petit poids pour l’âge gestationnel ; MAP : menace d’accouchement
Décès néonatal 0 (0,0) 0 (0,0) prématuré ; OR : odds ratio.
a
Valeurs exprimées en moyenne  écart-type.
Les données sont exprimées en nombre (pourcentage).

simultanée aux acides biliaires [8,17]. Concernant le lien avec

comparable pour les CIG quel que soit le terme au diagnostic
(Tableau 4).
4. Discussion
Le taux de survenue d’au moins une complication maternelle et/
ou fœtale était significativement plus élevé dans le groupe CIG
précoce, les MAP étaient significativement plus fréquents dans ce
groupe, que la CIG soit sévère ou modérée. La prématurité était
plus élevée en cas de CIG précoce, sans différence significative
entre les groupes. Celle-ci était très majoritairement induite. Il
n’existait pas de liaison statistiquement significative entre
précocité et sévérité de la CIG. Le traitement était efficace dans
plus de la moitié des cas.
Les caractéristiques générales de notre population ainsi que nos
taux d’acides biliaires sériques maternels étaient comparables aux
données de la littérature. Peu d’études se sont spécifiquement
intéressées à la précocité de la CIG en association à la survenue de
complications maternelles et/ou fœtales. Une première étude
chinoise de cohorte prospective objectivait une augmentation du
risque de prématurité, de petit poids pour l’âge gestationnel, de
liquide méconial et de détresse respiratoire néonatale en cas de CIG
apparue au deuxième trimestre de la grossesse en comparaison au
CIG du troisième trimestre [14]. Une autre étude chinoise
s’intéressant à la survenue de complications maternelles et fœtales
chez des patientes atteintes de CIG diagnostiquées avant ou après
28 SA, retrouvait un taux significativement supérieur dans le
premier groupe, toutes complications confondues [15]. Nous
retrouvons ce résultat de manière significative avec une limite
de 33 SA entre les deux groupes, mais pour plus de pertinence
clinique, nous avons étudié par la suite chaque complication
séparément. La principale complication des CIG est la prématurité
avec un taux variant de 12 à 44 % [16], selon l’inclusion ou non des
grossesses multiples et la proportion de prématurité induite. Sur le
plan physiopathologique, les études de laboratoire ont montré une
contractilité importante du muscle utérin exposé aux acides
biliaires ainsi qu’une augmentation de la réponse myométriale à
l’ocytocine avec surexpression de ces récepteurs en cas d’exposition
la précocité de la CIG, Kondrackiene et al. en 2007 ont mis en
évidence une association entre l’apparition précoce du prurit et
l’accouchement prématuré [6]. L’étude récente de Madazli et al.,
menée sur une cohorte rétrospective de 89 patientes, vient
corroborer ces résultats retrouvant un taux de prématurité et de
détresse respiratoire aiguë néonatale significativement supérieur
en cas de CIG survenue avant 30 semaines comparativement à
celles survenues au-delà de 34 semaines. Par ailleurs, dans cette
étude, l’âge gestationnel au diagnostic était corrélé au terme
d’accouchement et était un facteur prédictif indépendant de
prématurité avec un OR de 2,3 [18]. Nos résultats vont en ce sens,
avec un taux de menace d’accouchement prématuré significative-
ment supérieur en cas de CIG précoce et une prématurité globale
plus élevée. Notre résultat n’est cependant pas significatif sur ce
critère, possiblement du fait d’un manque de puissance en lien avec
un faible effectif. À ce jour, aucune étude prospective de grande
ampleur ne peut appuyer ces résultats.
Nos résultats en cas de CIG précoce et sévère montrent
également un taux supérieur de complications et de prématurité,
en cohérence avec les données de la littérature. Plusieurs études
ont démontré que le taux d’acides biliaires au diagnostic était
prédictif de la survenue de complications materno-fœtales
[8,9,11,19–21]. L’étude suédoise de Glantz et al. a montré une
augmentation de 1 à 2 % du risque de prématurité, mais aussi de
liquide méconial, d’Apgar inférieur à 7 à 5 minutes de vie pour tout
micromol/L supplémentaire d’acides biliaires au-delà de 40 micro-
mol/L [8].
Nous retrouvions sur l’ensemble de la population une forte
proportion de prématurité induite, en lien avec une attitude active
de déclenchement à partir de 36 SA en cas de CIG sévère. En France,
une étude de pratique clinique réalisée 2012 a montré que 92,4 %
des praticiens avaient une attitude systématique de déclenche-
ment anticipé de la naissance [22]. La littérature internationale
semble plutôt en faveur de ces attitudes actives [23], retrouvant
des résultats satisfaisants en termes de pronostic néonatal suite à
un déclenchement entre 37 et 38 SA [24]. Cependant, une prise en
charge active susceptible de diminuer le risque de MFIU [25] se fait
au prix d’un risque d’augmentation de la morbidité maternelle

Pour citer cet article : Labbe C, et al. Cholestases intrahepatiques gravidiques (CIG) précoces et tardives : étude des complications
materno-fœtales. Gynécologie Obstétrique Fertilité & Sénologie (2018), https://doi.org/10.1016/j.gofs.2018.01.003
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6 C. Labbe et al. / Gynécologie Obstétrique Fertilité & Sénologie xxx (2018) xxx–xxx
(césarienne) et néonatale (prématurité induite et DRA)
[26]. Actuellement, les études restent controversées et aucune
assez puissante n’a permis de statuer sur la conduite à tenir ; il
s’agit donc de consensus de pratiques cliniques en l’absence de
recommandations des autorités savantes.
Nous n’avons objectivé aucune MFIU sur notre période d’étude,
les taux varient de 1 à 2 % dans la littérature récente [7,18]. Un
protocole de prise en charge active et précoce peut expliquer la
baisse de ces chiffres ces dernières années. Il s’agit d’un évènement
de prévalence rare et notre effectif était faible, pouvant expliquer
un manque de puissance. Concernant les autres complications
maternelles et fœtales étudiées, nous n’avons pas retrouvé de
différence significative en cas de CIG précoces comparées aux CIG
tardives. Seule l’étude de Madazli et al. mettait en évidence une
différence significative en cas de CIG avant 30 SA concernant la
survenue d’une détresse respiratoire aiguë néonatale (DRA)
pouvant être corrélée à la prématurité, et d’un petit poids pour
l’âge gestationnel (PAG) [18]. La sévérité de la CIG est bien
démontrée comme prédictive de la survenue d’une DRA [27],
d’hospitalisation en néonatologie [28], de liquide méconial
[11]. Cependant, dans notre étude, nous ne retrouvions pas de
liaison entre la précocité et la sévérité de la CIG. Concernant
l’hémorragie du post-partum, la CIG n’est pas reconnue dans la
littérature comme facteur de risque indépendant [29], avec un taux
de survenue comparable à la population générale [30].
Le traitement de première intention est l’UDCA, en accord avec
plusieurs études ayant montré son efficacité sur l’amélioration du
prurit et des tests hépatiques [31–33]. Une récente méta-analyse
rapporte une amélioration du prurit pour 61,3 % des patientes et
une réduction, voire une normalisation des acides biliaires dans
54,3 % des cas [12]. Nos résultats sont concordants, incitant à
instaurer le traitement dès le diagnostic. Par ailleurs, des études
ont montré l’efficacité biologique de l’UDCA pour réduire le taux
d’acides biliaires dans le sang au cordon ou le liquide amniotique
[34]. Notre étude ne nous permettait pas d’évaluer son bénéfice en
termes de morbi-mortalité fœtale. La méta-analyse de Bacq et al.
suggère fortement son efficacité sur la réduction de la prématurité,
de la détresse respiratoire aiguë et des hospitalisations néonatales
[12], ces résultats sont également retrouvé dans la méta-analyse
récente de Kong et al. [13].
Nous avons retrouvé un taux élevé de diabète gestationnel si
l’on considère sa prévalence en population générale estimée en
Europe entre 2 à 6 % des grossesses [35]. Ceci est concordant avec
les études de Martineau et al. et de Wilkström et al. qui objectivent
une augmentation de l’incidence du DG en cas de CIG jusqu’à 13,6 %
[10,36]. De récentes études démontrent l’influence des acides
biliaires au sein des métabolismes lipidiques et glucidiques sur des
modèles animaux [37]. La littérature souligne une augmentation
de l’incidence de la pré-éclampsie (OR : 2,49) chez les patientes
porteuses de CIG [8,10,38], ce que nous n’avons pas constaté dans
notre étude.
5. Conclusion
Notre étude présentait certaines limites, notamment son
caractère monocentrique et rétrospectif. Cependant, le recueil
des informations via un dossier informatisé complet limitait le
manque de données. Malgré une période d’étude de plusieurs
années, le protocole de soins est resté inchangé, permettant
l’évaluation de la prise en charge. Nos effectifs étaient faibles,
notamment concernant les CIG précoces et sévères, entraı̂nant une
faible puissance, d’autant plus que certains évènements tels que la
MFIU, étaient rares. À ce jour, la littérature n’a pas prouvé que le
terme au diagnostic soit prédictif de complications périnatales
chez les patientes atteintes de CIG, contrairement à sa sévérité.
Pour citer cet article : Labbe C, et al. Cholestases intrahepatiques gravidiques (CIG) précoces et tardives : étude des complications
materno-fœtales. Gynécologie Obstétrique Fertilité & Sénologie (2018), https://doi.org/10.1016/j.gofs.2018.01.003
D’autres études de plus grande ampleur sont nécessaires pour
guider la pratique clinique.
Déclaration de liens d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
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