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Las siguientes preguntas describen formas en que la gente actúa o se siente. Marca la opción
que mejor se adecue a tu situación actual, teniendo en cuenta el último mes.
(Por favor, marca una respuesta para cada inciso, si no estás seguro has tu mejor estimación).
Para esta entrevista, no vamos a anotar fármacos que hayan sido consumidos tal como han
sido prescritos por su médico. Sin embargo, si ha tomado alguno de estos medicamentos
por motivos distintos a los que fueron prescritos o los toma más frecuentemente o a dosis
más altas a las prescritas, entonces díganoslo. Si bien estamos interesados en conocer su
consumo de diversas drogas, por favor tenga por seguro que esta información será tratada
con absoluta confidencialidad
PREGUNTA 1 NO SI
A lo largo de la vida, ¿cuál de las siguientes sustancias ha consumido
alguna vez? (solo las que consumió sin receta médica)
casi
Cada semana
¿Con qué frecuencia ha consumido las sustancias que
1 o 2 veces
1 o 2 veces
hamencionado en los últimos tres meses, (PRIMERA
Cada mes
A diario
DROGA, SEGUNDA DROGA, ETC)?
Nunca
diario
a. Tabaco (cigarrillos, cigarros habanos, tabaco de mascar, 0 2 3 4 6
pipa, etc.)
b. Bebidas alcohólicas (cerveza, vino, licores, destilados, 0 2 3 4 6
etc.)
c. Cannabis (marihuana, costo, hierba, hashish, etc.) 0 2 3 4 6
Pregunta 3
Cada semana
En los últimos tres meses ¿con que frecuencia ha tenido
1 o 2 veces
casi diario
deseos fuertes o ansias de consumir (PRIMERA DROGA,
Cada mes
A diario
SEGUNDA DROGA, ETC)
Nunca
PREGUNTA 4
1 o 2 veces
casi diario
En los últimos tres meses, ¿con que frecuencia le ha
Cada mes
A diario
semana
llevado su consumo de PRIMERA, SEGUNDA DROGA, ETC)
Nunca
Cada
a problemas de salud, sociales, legales o económicos?
A diario
PREGUNTA 6
Sí, pero no en
los últimos 3
últimos tres
¿Un amigo, un familiar o alguien más ha mostrado
No, nunca
Si, en los
meses
meses
preocupación por su consumo de
(PRIMERA DROGA, SEGUNDA DROGA, ETC)?
PREGUNTA 7
Sí, pero no en
últimos tres
meses
3. Salud General
En las últimas semanas
A B
A1. ¿Se ha sentido bien de salud y en plena forma? B1. ¿ Sus preocupaciones le han hecho perder
mucho sueño?
_____Mejor que lo habitual _____No, en lo absoluto
_____Igual que lo habitual _____No más que lo habitual
_____Peor que lo habitual _____Bastante más que lo habitual
_____Mucho peor que lo habitual _____Mucho más que lo habitual
A2. ¿ ¿Ha tenido la sensación de que necesitaba B2. ¿ Ha tenido dificultades para dormir de un
vitaminas? tirón toda la noche?
A3. ¿ Se ha sentido agotado y sin fueras para nada? B3. ¿Se ha notado constantement agobiado y en
tensión?
_____No, en lo absoluto _____No, en lo absoluto
_____No más que lo habitual _____No más que lo habitual
_____Bastante más que lo habitual _____Bastante más que lo habitual
_____Mucho más que lo habitual _____Mucho más que lo habitual
A4. ¿ Ha sentido tenido sensación de que estaba B4. ¿Se ha sentido con los nervios a flor de piel y
enfermo? malhumorado?
_____No, en lo absoluto _____No, en lo absoluto
_____No más que lo habitual _____No más que lo habitual
_____Bastante más que lo habitual _____Bastante más que lo habitual
_____Mucho más que lo habitual _____Mucho más que lo habitual
A5. ¿ Ha padecido dolores de cabeza? B5. ¿Se ha ausentado o ha tenido pánico sin
motivo?
_____No, en lo absoluto
_____No, en lo absoluto
_____No más que lo habitual
_____No más que lo habitual
_____Bastante más que lo habitual
_____Bastante más que lo habitual
_____Mucho más que lo habitual
_____Mucho más que lo habitual
A6. ¿A tenido sensación de opresión en la cabeza o de B6. ¿Ha tenido la sensación de que todo se le
que la cabeza le va a estallar? viene encima?
_____No, en lo absoluto _____No, en lo absoluto
_____No más que lo habitual _____No más que lo habitual
_____Bastante más que lo habitual _____Bastante más que lo habitual
_____Mucho más que lo habitual _____Mucho más que lo habitual
A7. ¿Ha tenido oleadas de calor o escalofrios ? B7. ¿Se ha notado nervioso y ‘a punto de explotar’
constantemente?
_____No, en lo absoluto
_____No, en lo absoluto
_____No más que lo habitual
_____No más que lo habitual
_____Bastante más que lo habitual
_____Bastante más que lo habitual
_____Mucho más que lo habitual
_____Mucho más que lo habitual
C D