ResumenSe denomina enfermedad de Sever, apofisitis poste-rior del calcáneo u

osteocondritis calcánea a la infla-mación e irritación del cartílago de crecimiento

delhueso calcáneo que cursa con dolor localizado en eltalón. Existen diversos factores
que condicionan sudesarrollo, tales como la edad, el exceso deportivo, laretracción de
la musculatura posterior de la pierna oun calzado inadecuado. No obstante, con la
coloca-ción de una pieza elevadora de talón así como conreposo físico durante 2-3
semanas y terapia anti-inflamatoria, se resuelven la mayoría de los casos con-sultados
en la bibliografía. Así mismo, se hace nece-saria la planificación deportiva anual de los
niñospara evitar la aparición de esta patología.Palabras clave: Enfermedad de Sever.
Inflamacióncartílago de crecimiento del talón. Retracción de lamusculatura posterior de
la pierna.SummaryThe Sever’s disease, posterior apophysitis of thecalcaneus or
calcaneous osteocondritis is theinflammation and irritation of the cartilage of growthof
the calcaneus bone that attends with pain locatedin the heel. There are many factors
contributing toits development, such as the age, the sport exercise,the retraction of the
posterior muscles of the leg orinadequate footwear. However, with the treatmentof a
heel lift as well as with physical, resting during2-3 weeks and anti-inflammatory
therapy, most ofthe cases consulted in the bibliography are resol-ved. Also, the annual
sport planning with childrenbecomes necessary to avoid this pathology.Key words:
Sever’s disease. Apophysitis of thecalcaneus. Retraction of the posterior muscles
ofleg.IntroducciónHan sido múltiples los autores que han hablado acerca de las
osteonecrosis y los procesos avascularesde las epífisis óseas en diferentes
localizaciones delsistema esquelético1-4, como Osgood-Schlatter(tuberosidad anterior
de la tibia), Legg-Calvé-Perthes (epífisis femoral), Köhler (escafoides),Freiberg (2ª
cabeza metatarsal) o Buschke (cuñas);según los artículos consultados, fue el Dr.
JamesWarren Sever2-4, quién primero describió en 1912un tipo de dolor crónico
localizado en los talonesasociado a pacientes menores de edad, examinadosen el
Hospital de Boston, EE.UU., donde trabaja-ba. No obstante, en 1907, Haglund ya
percibió cier-tas irregularidades en la apófisis posterior del cal-cáneo parecidas a las
que se daban en la tuberosidadanterior de la tibia. Así mismo, Dagnall y Watson no
consideraron que este dolor típico en ni-ños fuera una entidad clínica como tal, al
afirmarmucho más adelante, en 1962, que tan sólo se debíaa una condición traumática
comparable a la separa-ción de un osículo de calcio del tendón de Aquiles.De
cualquier manera, fue a raíz de la publicacióndel autor americano Warren Sever en
1912, cuandoesta patología comenzó a ser conocida y detectadapor autores
posteriores1-14

Edades de osificación calcánea

Es de vital importancia el conocimiento de la edadde consolidación ósea del talón para

la compren-sión etiológica y clínica de esta patología así comopara su correcto
diagnóstico, ya que si los signosclínicos se muestran a una edad poco habitual a
laconocida para la enfermedad de Sever hay que pen-sar en otros diagnósticos
diferenciales4.La mayoría de los autores consultados coincidenen el establecimiento
de las edades de aparición,osificación y consolidación del núcleo secundariodel
calcáneo, existiendo diferencias mínimas quevarían en torno a 1 año como tope
superior o infe-rior a la hora de determinar estas edades óseas.El núcleo primario o
central de osificación del cal-cáneo es de origen intrauterino, es decir, que
estápresente en el momento del nacimiento, y su for-mación se da entre el 3er y 5º
mes de embarazo11;por el contrario, el núcleo secundario del calcáneo,apófisis
calcánea o epífisis*, se desarrolla como uncentro independiente de osificación (que
inclusopuede llegar a ser múltiple) y su aparición, desarro-llo y consolidación (fusión)
se da en periodoextrauterino1-11 (Tabla 1).Hendrix4, basándose en los artículos de
Micheli,Liberson y Volpon, es el único de los autores con-sultados que difiere en la
edad de aparición y fusiónde la epífisis calcánea, situándola un par de añosmás tardía
que el resto, mostrándose a los 7-9 añosy fusionándose a los 15-17 años.Es preciso
aclarar que estas confirmaciones a cercade las edades de osificación están basadas
en losestudios radiográficos realizados, y por ende, en unaradiografía solamente son
visibles las estructurasde naturaleza ósea, es decir, aquellos tejidos conpresencia de
Calcio en su histología; el hecho ddatar estas edades no significa que la apófisis
óseacalcánea no exista físicamente hasta los 4-7 años(…), si no que no es hasta esta
edad cuando comien-za su transformación de tejido cartilaginoso a teji-do óseo y por
tanto la posibilidad de ser visualizadaradiográficamente.

Incidencia

La enfermedad de Sever es una patología que afectaa niños de hasta 15 años, que
además suelen practi-car deporte1-14 y con una intensidad no adecuada asu
edad5,7,8. El paciente presenta normalmente elmorfotipo de: varón, entre 8 y 13 años,
con activi-dad deportiva diaria. Aunque es más común en ni-ños, las niñas también
presentan la enfermedad, perola desarrollan un par de años antes, sobre los 6 y 9años
según el estudio de Krantz3, ya que el inicio dela pubertad es más precoz que en los
niños. Suelepresentarse de forma unilateral en el mayor núme-ro de casos,
coincidiendo con la pierna dominante5,aunque no es raro la aparición bilateral1-11,
51% y49% respectivamente según el estudio de Szames1.EtiopatogeniaHasta hace un
par de años se pensaba que la enfer-medad de Sever era un proceso avascular o
denecrosis isquémica del núcleo secundario de osifi-cación del calcáneo3,5. Se está
de acuerdo en que esprovocada por el exceso de tracción, de cargasaxiales y de
fricción que soporta el talón en edadestempranas como consecuencia de la tensión
ejerci-da por el tendón de Aquiles**, que tiene su anclajelocalizado justo en el cuerpo
óseo de dicho núcleosecundario (esto es, la futura apófisis posterior delcalcáneo) y
que todavía no está ni osificado ni fu-sionado con el primario.Este hecho provoca
múltiples fracturas microscó-picas en el hueso joven pero la antigua teoría habla-ba de
que veía interrumpido así su aporte vascularde manera temporal, originando un
procesonecrótico que ocasionaba dolor e incapacidad fun-cional autolimitante1-9. Pero
un reciente estudio lle-vado a cabo por Volpon, et al10 en 2002 ha demos-trado que
radiográficamente no hay ninguna evi-dencia de tal condición avascular como histopa-
tología de la apófisis calcánea a diferencia de comose observa en otros tipos de
osteocondritis2; estanueva teoría no contradice la etiología mecánicasobre la
enfermedad de Sever, expuesta anterior-mente, pero si la explicación histológica que
creíanautores como Du-Vries, Lewin, Lake, Rubin, Sharpy Yale3.Se está por tanto
ante un proceso de osteocondritisu osteocondrosis (inflamación aguda o crónica, res-
pectivamente, de cartílago) en el que se daña el nú-cleo secundario de crecimiento del
calcáneo (Beck,Soukup y Reichelt)2. Ante esto, comienza la apari-ción del tejido de
granulación para reparar el huesoafectado pero la osificación y osteogénesis
resultaninviables ya que las tensiones posteriores y vertica-les siguen actuando sobre
la apófisis calcánea1-5,10,11.Du Vries3, Meyerding y Stuck1 estaban en lo
ciertocuando añadieron además que el calcáneo es el úni-co hueso del cuerpo que
recibe todo el peso delorganismo sin haber terminado de osificarse asícomo de
soportar las fuerzas tensionales de dos es-tructuras tan fuertes e importantes
biomecánica-mente como son la fascia plantar y el tendón deAquiles (tríceps
sural)1,11; tales condiciones favore-cen la fragmentación e inflamación del núcleo se-
cundario, que es más débil ya que está en plenoproceso osteogénico.Wolff1 fue el
primero en describir el proceso deadaptación del hueso a las fuerzas que soporta me-
diante el desarrollo de un sistema trabecular visin función de la dirección de la tensión,
presión yestrés aplicados; si observamos las líneas desarro-lladas en el calcáneo
podemos ver que siguen unadirección antero-posterior en su cuerpo, corres-
pondientes al soporte de las fuerzas compresivas, yverticales en su extremo, que
responden a la recep-ción de las fuerzas tensionales (Figuras 1 y 2). Puesdichas
líneas longitudinales que se vislumbranradiográficamente en la apófisis posterior nos
danla clave para entender el sentido que lleva la fuerzatransmitida por el tríceps sural
a través de su inser-ción aquílea y el impedimento que esto supone parauna correcta
fusión ósea en un calcáneo joven quese conjuga con un grupo gastrosóleo potente y
re-traído.Pero para que aparezca la enfermedad de Sever, esdecir, para que la
apófisis se vea lesionada, es nece-sario que existan condiciones de estrés, tensión
ypresión excesivas sobre ella, y esto viene dado porun desarrollo muscular precoz de
la musculaturaposterior de la pierna y/o una retracción de la mus-culatura posterior de
la pierna1,3-5,7-11. El tríceps sural,potenciado por un ejercicio físico elevado y
precoz,ejerce una tensión excesiva sobre la apófisis (toda-vía no osificada con su
núcleo primario) a travésdel tendón de Aquiles (Figura 3), y somete a dichaapófisis a
fuerzas de tracción en sentido posterior ydorsal, provocando una osteogénesis y
osteolisiscontinua, aposición y resorción de Calcio, acúmulode fosfatasa alcalina y la
consiguiente inflamacióndel cartílago de crecimiento11.Figura 1. Sistema trabecular
del calcáneo: fuerzascompresivas (flechas rojas) fuerzas tensionales(flechas
amarillas)Figura 2. Esquema del sistema trabeculardel calcáneo. De: Krantz3

19El Peu 2007;27(1):16-24REVISIÓN DE CONJUNTOFactores predisponentesExisten

factores etiológicos coadyuvantes que con-tribuyen al desarrollo de la apofisitis: pie
equino1,4,pie cavo1,3,4, pie plano valgo (Hauser1, Hendrix4),deportes de mucha
sobre-solicitación de la muscu-latura gastrosólea4 como el Tae-Kwon Do5,
maloshábitos deportivos como la ausencia deestiramientos7,8, deportes de alto
impacto en talón4(fútbol, gimnasia, marcha, ballet, tenis) o muy "ex-plosivos"
(baloncesto, atletismo)11, mala elecciónde calzado o su uso inapropiado y realización
dedeporte sobre superficies muy duras, son los facto-res de riesgo que destacan por
su potencialidad dedesarrollar la enfermedad de Sever.La tendencia a tener el arco
elevado así como tenerlimitada la dorsiflexión de tobillo puede significaruna relación
causal: el incremento de tensión en eltendón de Aquiles genera estrés en la apófisis
poste-rior del calcáneo; un arco elevado tiende a tener unasuperficie de apoyo menor
sobre el suelo que un piecon arcos normales, con lo que se concentraríamucha
presión a nivel posterior de calcáneo3.En resumen, son todas aquellas situaciones
queimpliquen una solicitación alta de la musculaturaposterior de la pierna y un alto
impacto de talóncontra el suelo. Corroborando lo dicho, Szames1llevó a cabo un
estudio en 1990 en el que diagnosti-có 79 casos de apofisitis calcánea de un total de
53pacientes (edad media 11,7 años), de los que un82,3% presentaban equino
funcional de tobillo, esdecir, disminución de la movilidad dorsiflexora dedicha
articulación por retracción muscular y no porbloqueo óseo (comprobado
radiográficamente).Este hallazgo confirma toda la etiopatogenia expli-cada.Así mismo,
la obesidad infantil supone un handicappara la deambulación ya que resultará más
costosapara el paciente y será una nueva vía de génesis demicrotraumas locales de la
zona motivando así lairritación de la apófisis1.ClínicaClínicamente, los niños con Sever
presentan un do-lor de varias semanas de evolución, que ha ido au-mentando con el
paso del tiempo y que se ha idohaciendo autolimitante, es decir, ha pasado de seruna
molestia incómoda para hacer deporte a undolor que aparece justo al comenzar la
actividad yque no deja realizarla1,3-5,10,11.En los primeros estadíos el dolor sólo se
muestra alfinalizar el ejercicio y cesa de manera espontánea alos minutos, con el
reposo. Conforme avanza la en-fermedad (hay una mayor plurifragmentación
enosículos de la apófisis cartilaginosa) el dolor em-pieza antes, durante el propio
desarrollo de la acti-vidad física y tarda más tiempo en calmarse. Laevolución
patológica termina por incapacitar deforma permanente al paciente para correr, saltar
opara realizar cualquier acto que conlleve una soli-citación de la musculatura posterior
de la pierna yun impacto contra el suelo1,4,11.A la exploración física el dolor es
localizable a ladigitopresión lateral, medial, perpendicular y plan-tar, a nivel del talón,
en su parte posterior; dichodolor aumenta si provocamos una flexión dorsalpasiva o
activa o una flexión plantar activa contra-resistencia (ponerse de puntillas)4,11.
Clínicamenteno suele haber eritema o inflamación local1 pero sipuede haber un
engrosamiento de la inserción deltendón de Aquiles.Cuando exploramos la movilidad
articular de laarticulación tibio-peroneo-astragalina (ATPA) elrango de flexión dorsal
(FD) de tobillo está limita-do1,3,4,6, aproximadamente de 5º en adelante6, es de-cir,
existe equino funcional de tobillo, hecho com-patible con retracción de la musculatura
posteriorde la pierna, que podrá deberse a los músculos ge-melos (cuya exploración
se realiza con FD de ATPAcon rodilla en extensión) o al músculo sóleo
(cuyadeterminación se estudia con FD ATPA con rodi-lla en flexión). Esta retracción
además suele serbilateral aún cuando la apofisitis es unilateral3. Asímismo, puede
presentarse un equino estructural detobillo, aquel en el que la movilidad dorsal de
laFigura 3. Dibujo explicativo de la fuerza que ejerce eltendón de Aquiles sobre el
calcáneo en el momento deldespegue. De: Hendrix4.

20 El Peu 2007;27(1):16-24REVISIÓN DE CONJUNTOATPA viene limitada por un

tope óseo, esto es, porla presencia de un pie cavo con la altura del arcomuy
aumentada3.Diagnóstico por imagenExiste cierta discrepancia a la hora de establecer
uncriterio de interpretación diagnóstico radiográficoentre los diferentes autores
consultados; así, tene-mos que Du Vries3 en 1959 afirmaba que los cam-bios en la
radiografía lateral de un paciente conapofisitis eran el mayor parámetro diagnóstico
dela enfermedad; con mejor criterio, como más tardese ha comprobado, Dagnall3 en
1962 aseveró quelas condiciones óseas que se visualizaban en unaradiografía lateral
no eran propias de la enferme-dad de Sever, ya que pacientes
completamenteasintomáticos estudiados también presentaban losmismos signos de
rarefacción ósea que los afecta-dos por la enfermedad. Después, Tax, Dickson
yDively, Hauser y Rubin y Sharp3, en menor o mayormedida se inclinaron hacia lo
postulado porDagnall, aludiendo a la necesidad de contrastar yapoyar el diagnóstico
radiográfico con la clínicadel paciente.Los signos radiográficos de los que hablamos y
en losque si que coinciden todos los autores son los siguien-tes1-14: pluriframentación
del núcleo secundario enuno o más segmentos óseos y una imagen nebulosa ydifusa
en el cartílago de crecimiento, con bordes den-tados e irregulares, como en
"sacabocados", tanto encalcáneo como en la apófisis, que además, se encuen-tra
alejada del primario (Figuras 4 y 5).Por otra parte, los signos radiográficos que apare-
cen con frecuencia en una radiografía lateral de cal-cáneo en un paciente joven y que
no nos deben orien-tar hacia un diagnóstico erróneo de apofisitis a me-nos que la
clínica así nos lo indique son: línea escle-rótica en los márgenes de fusión entre el
calcáneo ysu núcleo secundario y una apófisis dividida en sólodos osículos bién
delimitados.En el reciente estudio publicado por Volpon, et al10(2002) se arrojan datos
concluyentes a cerca deldiagnóstico radiográfico. Se seleccionó a una po-blación de
392 adolescentes (de entre 6 y 15 años),de los cuales 69 presentaban signos clínicos
com-patibles con apofisitis. Se tomaron radiografías la-terales de ambos pies de todos
los pacientes y me-diante un sistema de calibración de densidad ósease estudiaron 4
parámetros:–Densidad: la densitometría del núcleo prima-rio y secundario del
calcáneo.– Aparición: el tiempo de aparición de la apófi-sis.–Fragmentos: fusión y
número de fragmentosde la misma.–Área: el área de hueso que los fragmentos ocu-
paban.Se desprenden los siguientes resultados y conclu-siones:Edad de aparición: es
un aspecto no definitorio perosi de alerta ante posibles anomalías de talón. Segúneste
estudio de Volpon10 (y además el de Sañudo12),a los 11-12 años ya ha tenido que
aparecerradiográficamente el núcleo secundario de osifica-ción; fuera de esto,
estaríamos ante una anomalíade crecimiento; en toda la población normal losnúcleos
secundarios han finalizado su osificacióncon el primario a los 15 años de edad, no así
en elgrupo con apofisitis, que está presente pero no fu-sionado Así mismo, a los 14-15
años se ha tenidoque producir la fusión entre el primario y el secun-dario; si no es así,
estamos ante un retraso del creci-miento cuyo origen puede estar en la enfermedadde
Sever.Número de fragmentos del núcleo secundario: estees el parámetro más
significativo y específicoestadísticamente para apoyar el diagnóstico de la 21El Peu
2007;27(1):16-24REVISIÓN DE CONJUNTOapofisitis. En el estudio de Volpon10, más
del 80%de la población normal a partir de los 8 años tienenun solo núcleo secundario,
esto es sin fragmentos,siendo solo a los 7 y a los 12 años cuando aumentalevemente
la probabilidad de que tengan 2; por lotanto, todo niño que presente dos o más
núcleos deosificación secundarios a partir de los 8 años esprobable que esté
desarrollando un Sever. Por otraparte, sólo 1 paciente de cada 20 estudiados en
elgrupo control a cualquier edad tenían varios nú-cleos, mientras que en Sever, 4
pacientes de cada 10tienen 2 o mas, siendo a los 14 años cuando 6 decada 10 tienen
más de dos. En población normal alos 14 -15 todos tienen un solo núcleo y en el
Severa esa misma edad al menos dos. Así mismo, Sañu-do12 lo corrobora con su
estudio, en el que el 41%de sus pacientes con apofisitis presentaban una lí-nea de
fragmentación en la apófisis (frente al 28%en el grupo control) y más de una línea de
fragmen-tación en el 29% (frente al 5% del grupo control).La plurifragmentación del
núcleo secundario es portanto factor indicativo diagnóstico de Sever.Área de
osificación: en ambos grupos, el núcleosecundario aumenta su área de osificación con
laedad, sin diferencias entre la población patológicay la normal; es por ello que este no
es parámetrodiferencial de la enfermedad.Densidad ósea: el núcleo secundario
siempre serámenos denso que el primario en ambos grupos; perosi los comparamos,
la calidad ósea de ambos nú-cleos (principal y secundario) siempre es mayor enla
población sana que en la afectada por la enferme-dad de Sever.Otro medio
diagnóstico que asevera los hallazgosradiográficos es la ultrasonografía o Ecografía,
yaque muestra la plurifragmentación del núcleo se-cundario como se aprecia en la
imagen (Figura 6);además revela la inflamación perilesionalretrocalcánea, si la
hubiere13.Diagnóstico diferencialLo haremos con aquellas patologías que afecten ala
faceta posterior del calcáneo1-11,14 (Tabla 2).Tratamiento, rehabilitación
yprevenciónNuestra actuación clínica ante la enfermedad deSever es dependiente del
estadío de severidad en elque esté el paciente.El tratamiento inicial consiste en el uso
de una plan-Figura 6. Imagen ECO que compara una apófisisnormal (Left o izquierda)
con una con fragmentación(Right o derecha).Tabla 2. Diagnósticos diferenciales a la
enferme-dad de Sever1-11Por sobre uso o traumaContusión calcáneaEsguince de
tobillo(ligamento tibiofibular posterior)Fractura (aguda o por estrés) de
calcáneo;fractura de ShepherdCongénitoCoalición
tarsalInflamatoriasTendinitis/tenosinovitis/tendinosis/rotura(tendón de
Aquiles)Síndrome de os-trigonumSíndrome del seno del tarsoSíndrome del tunel
tarsiano (neurológica)Síndrome compartimental posteriorSíndrome de impigment de la
articulaciónsubastragalinaBursitis pre-aquílea, retro-aquílea, sub-calcáneaDeformidad
de HaglundEspolón calcáneoMuscularesSubluxación de músculos
peroneosInfecciosasOsteomielitis
calcánea/astragalinaAbscesosReumatológicasArtritis reumatoidea juvenilSíndrome de
ReiterOtrasTumores benignosOsteocondromaCondroblastomaOsteosarcoma
osteoidemalignos CísticoLeucemiaMetástasis

22 El Peu 2007;27(1):16-24REVISIÓN DE CONJUNTOtilla ortopédica compensadora

de las posibles de-formidades del pie, pero que lleve como elementoindispensable una
pieza elevadora de talón1-14, estoes, una talonera corta dura de 5mm de altura
comomínimo, dependiendo del acortamiento que pre-sente el grupo gastrosóleo. Con
esto lo que se pre-tende es relajar la musculatura posterior de la pier-na, acercando su
origen y su inserción y evitando asíla tensión causante de la inflamación de la
apófisis.Así mismo, puede combinarse con una cazoleta querecoja el panículo adiposo
del talón1 y una taloneracorta blanda, de 2mm de grosor total yacompactado, colocada
por encima de la taloneradura, para disipar las presiones que recibe la re-gión11 y que
tanto influyen en el desarrollo del pro-ceso inflamatorio. Han de colocarse dos
taloneras,una para cada pie, aunque tan solo haya un calcáneoafectado, ya que de lo
contrario provocaríamos unadisimetría de la columna o desnivel en las caderaspor
diferencia de longitud.Así mismo, según las recomendaciones deHergenroeder7 y
otros autores consultados1,4,8,9, esprimordial el cese de la actividad deportiva
duranteal menos dos semanas y el uso de crioterapia comomedio anti-inflamatorio los
tres primeros días pos-teriores a la lesión; ya que estamos ante una entidadclínica
progresiva, el hielo comenzará a aplicarsecuando se comience con el reposo; como en
cual-quier lesión músculo-esquelética, la pauta de apli-cación será sesiones de 15
minutos distribuidas tresveces por la mañana y tres por la tarde, espaciándo-las una
hora entre cada una.Según Hendrix4, si el dolor no es muy severo, no esnecesario
suspender la actividad deportiva, tan solobastaría con la disminución de la intensidad,
la co-locación de las taloneras y la crioterapia post-ejer-cicio junto con estiramientos
de la musculaturaposterior de la pierna. Los AINE’s también estánindicados como
medio anti-inflamatorio4 pero enningún caso se prescribirán infiltraciones de cortico-
esteroides ya que dañaríamos un hueso en creci-miento y podríamos desestructurar
las fibras decolágeno del tendón de Aquiles. Si el dolor no cesaes cuando Hendrix
recomienda la reducción de laactividad y la colocación de night splints o
férulasnocturnas de estiramiento para estirar el grupogastrosóleo. En último extremo,
dicho autor habladel cese total del ejercicio físico durante 2-3 sema-nas y la
inmovilización del pie con escayola.Para una correcta rehabilitación, el regreso a la ac-
tividad física ha de ser progresivo1-14 y deberá iracompañado de estiramientos de la
musculaturaposterior de la pierna, también progresivos7, paraganar flexibilidad,
propiocepción, fuerza y endure-cimiento de la zona. Los ejercicios isométricos
sonideales para ganar fuerza y resistencia de la zonalesionada (Figuras 7 y 8).Los
estiramientos selectivos de la musculaturagastrosólea (Figuras 7 y 9) son el factor
preventivomás importante a tener en cuenta1-14 para evitar laenfermedad de Sever,
ya que favorecen la flexibili-dad y el amplio rango de movimiento de la articula-ción de
tobillo, hechos que salvaguardan la integri-Figura 7. Ejercicio de potenciación y
estiramiento deltríceps sural. Inicio: concéntrico contra-resistencia enflexión dorsal.
Cuando se llega a la flexión dorsalmáxima, se debe mantener durante 20
segundos(isométrico) y de manera excéntrica volver a la posiciónde flexión plantar.
De: Hendrix4Figura 8. Ejercicio de potenciación para el trícepssural. Mantener una
flexión plantar isométricacontra-resistencia durante 20 segundos; luego relajar .De:
Hendrix4Figura 9. Ejercicio de estiramiento de tríceps sural.Manteniendo la pierna
recta y el talón sin despegar delsuelo, se inclina el cuerpo hacia delante;
mantenerdurante 20 segundos. De: Hendrix4

23El Peu 2007;27(1):16-24REVISIÓN DE CONJUNTOBibliografíadad de la apófisis de

crecimiento del calcáneo1-14.Aunque no debemos olvidar el papel primordialque
juegan los adultos responsables de los niños yaque ellos son los que deben decidir
sobre el uso deun buen calzado deportivo, con suela rígida perocapaz de absorber
impactos, así como el desarrollode la actividad física en las mejores condiciones
deterreno.Discusión y conclusionesLa enfermedad de Sever es una causa común
dedolor en el talón que afecta a pacientes de cortaedad, de los 7-8 años a los 151-14,
y que aunque noprovoca alteraciones graves sí que puede desarro-llar incomodidad e
incapacidad funcional, sobretodo en el ámbito deportivo.Cuando los signos clínicos de
la enfermedad sondetectados, fundamentalmente expresados en for-ma de dolor en el
talón, más o menos acusado, eluso de RX está indicado para comprobar el estadode
la apófisis calcánea1-14. No obstante, los cambiosradiográficos observados en el
núcleo secundariode osificación en forma de esclerosis son tambiénvistos en las
radiografías de pacientes sanos, por loque no son indicativos de patología per sé. Sin
em-bargo, la fragmentación de la apófisis en dos o masosículos si que denota una
manifestación clínica1. Szames Steven E, Forman Michael W, Oster J,Cohn Eleff J,
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POR QUÉ SE PRODUCE

No tiene una causa especifica, pero el principal factor de riesgo es la etapa de crecimiento
del niño (8 a 13 años). En esta etapa se produce un desbalance del crecimiento óseo y la
adaptación de las partes blandas del talón, ocasionado una tracción mayor sobre el hueso
en crecimiento y su consiguiente inflamación.

Otros factores de riesgo son: ejercicio físico sobre superficies duras, calzado inapropiado
para el deporte, obesidad, alteraciones anatómicas y trastornos de la marcha.

SÍNTOMAS
El principal síntoma es el dolor del talón generalmente insidioso y progresivo. Puede ser
bilateral y en las mayoría de los casos el niño lo relaciona con un trauma. El dolor se
intensifica en el ejercicio especialmente en salto y carrera. Puede ocasionar que el niño no
quiera caminar o camine de puntas. Habitualmente el dolor cede parcial o totalmente con
reposo.

El cuadro típico no se asocia a fiebre, enrojecimiento, ni decaimiento.

¿CUÁNDO CONSULTAR?
Si bien la enfermedad de Sever no es una patología peligrosa, se recomienda que frente a
un dolor óseo el paciente sea evaluado por traumatólogo infantil, con el principal objetivo
de descartar otras causas como son infecciones, tumores y/o lesiones (esguinces o
fracturas)

DIAGNÓSTICO
El diagnóstico es prácticamente clínico. La historia del dolor y el examen físico es muy
sugerente. No hay un examen que confirme el diagnóstico, pero frente a la duda el médico
puede solicitar radiografías, ecografías u otros exámenes de imagenología como
resonancia, como así también exámenes de sangre.

TRATAMIENTO
El tratamiento es sintomático, es decir, se intenta en primera instancia calmar el dolor.
Para eso existen varias alternativas, desde modificar la actividad física, reposo deportivo,
frío local, antiinflamatorios, o incluso, inmovilización con yeso o bota ortopédica.
Un tratamiento frecuentemente usado son las taloneras de silicona, que si bien, ayudan
mucho en el tratamiento agudo del dolor, no deben ser usadas por tiempos prolongados
para evitar un acortamiento aún mayor de del tendón de Aquiles.

En niños muy sintomáticos, o deportista que quieran reincorporarse más rápido al deporte,
se puede realizar kinesiología, la cual va ayudar a aliviar el dolor, y a mejorar la
elongación. El kinesiólogo, además, educará al paciente para realizar ejercicios en casa y
evitar una recidiva.

Es importante considerar el uso de calzado apropiado para realizar actividad física, y no

cualquier zapatilla de moda. Para estos los especialistas recomiendan un Footscan Clínico
que determina el tipo de pisada y qué modelo de zapatillas se requieren.

PREVENCIÓN
Para evitar una recidiva es fundamental que el paciente mantenga una buena elongación,
que esté atento a los síntomas y que use zapatillas apropiadas para el deporte que está
realizando.

Al ser una enfermedad del desarrollo, puede volver, y es por eso que ante un nuevo inicio
de síntomas, debe consultar con su tratante para establecer la conducta a seguir.

REINTEGRO DEPORTIVO
El reintegro deportivo es muy variable y depende principalmente de la sintomatología y del
deporte. Una vez que el dolor haya disminuido se inicia el reintegro bajo la supervisión de
un kinesiólogo y/o entrenador deportivo.

Es importante mencionar que no es necesario un reposo deportivo absoluto, sino, una

modificación del ejercicio realizado.

TAGS:
Dolor de talón, Enfermedad de Sever, pie

¿Qué es la enfermedad de Sever?

La enfermedad de Sever también llamada apofisitis del
calcáneo (1) se caracteriza por un dolor en la zona del talón y
aparece en los niñ@s.
Aunque suene un poco alarmante, esta enfermedad solo es temporal y
no es peligrosa.
Se produce por un dolor óseo que origina la inflamación del cartílago
de crecimiento del talón. La explicación a este dolor es porque todas
las estructuras del niño están creciendo, pero a veces los huesos
crecen más rápido que los tendones, lo que provoca que estos junto a
los músculos se tensen, y provoquen la inflamación del cartílago que
se localiza al lado.

¿Por qué ocurre?

La enfermedad de Sever aparece en niños y niñas en edad de
crecimiento, entre los 8 y 14 años, cuando el calcáneo aún no está
formado, y en el 60% de las veces es bilateral.
Se da especialmente en aquellos niños que son físicamente activos,
que realizan deportes intensos como futbol, atletismo, baloncesto o
que implican dar saltos, correr y generar fuerzas sobre el talón. Otras
de las causas es padecer de obesidad, tener un pie plano, cavo o
pronado, o existir dismetría entre las extremidades inferiores.

¿Cuáles son los síntomas?

Entre los síntomas para poder detectar la enfermedad de la Sever
encontramos;

 El signo más evidente es el dolor en la parte posterior o inferior

del talón, que aumenta después de la práctica de actividades
físicas o de una larga marcha.
 Hinchazón y enrojecimiento del talón.
 Es posible que el niño cojee.
 Caminar con punta del pie, ya que así disminuye el dolor.
 Dificultad para correr, saltar o participar en actividades.
 Dolor al apretar los lados del talón

Diagnóstico
Cuando estemos ante estos síntomas, lo ideal sería llevar al niño al
médico o podólogo, ya que son los profesionales cualificados en
elaborar un diagnóstico correcto y determinar si se trata de la
enfermedad de Sever u otra patología que curse con dolor en el talón.
El diagnóstico consistirá en una serie de preguntas para estudiar la
procedencia del dolor, y si fuera necesario se realizarán pruebas como
la radiografía u otra exploración complementaria para ver el estado del
hueso o de las partes blandas.

Tratamiento y evolución
En primer lugar se debe explicar a los padres en qué consiste esta
enfermedad, su proceso y evolución, y tranquilizarles de que no es
nada grave. Seguidamente se darán algunas pautas a seguir.
La finalidad principal del tratamiento es la desaparición del
dolor (2). Para ello deberá reducir o interrumpir toda actividad que
ocasione un fuerte impacto en el talón, y habrá que hacer un poco de
reposo. No obstante puede realizar otros deportes como natación o
ciclismo.
Se recetará algún tipo de medicación antiinflamatoria (Tipo ibuprofeno)
y se aplicará hielo en la zona durante 15 minutos tres veces al día.
Se observará el pie en estática y dinámica para comprobar si tiene
pies planos, cavos o pronados, ya que en este caso puede ser
necesario el uso de algún soporte plantar, taloneras o cuñas.
También es útil realizar ejercicios con los pies y las piernas que
ayuden a fortalecer y estirar los músculos y los tendones. Puede ser
de ayuda acudir a un fisioterapeuta.
Se recurrirá en un último caso, en los que el dolor de talón es severo a
la inmovilización de pie y tobillo para promover la curación.
El pronóstico de esta enfermedad es bueno, puesto que si se llevan a
cabo todas las pautas de tratamiento el dolor habrá desaparecido en
un plazo máximo de 2 a 3 meses. El riesgo de recurrencia desaparece
por sí solo cuando se completa el crecimiento del pie y el cartílago de
crecimiento se ha fusionado con el resto del hueso del talón, por lo
general, alrededor de los 15 años.

Prevención
Para evitar la aparición de esta enfermedad vamos a seguir una serie
de consejos;
  Evitar la obesidad controlando la alimentación de nuestros hijos.
 Comprar zapatos adecuados al niño y de buena calidad, con
buen contrafuerte en la parte trasera, y suela con cierto grado de
flexibilidad y amortiguación.
 Evitar actividades que no sean acordes a su edad.
 Ante cualquier molestia llevarlo a los profesionales adecuados,
porque más vale prevenir que curar…

troducción: Enfermedad de Server y Futbol Sala:

En el Futbol sala por lo general las pistas de juego son duras y el impacto
sobre el pie es permanente debido a las continuas carreras, cambios de ritmo y
dirección a los que somete el propio deporte, además el futbol sala requiere
que el tren inferior se desarrolle que el resto del cuerpo y se muscula mas
rápido y fuerte que otros deportes, además la experiencia nos dice que no
siempre se estira y calienta de forma adecuada.

Es muy frecuente encontrarnos en las categorías inferiores en el futbol sala y

sobre todo a principio de temporada que los niños que están en fase de
crecimiento se quejen de dolores en los talones del pie. Con este artículo
queremos poner de manifiesto, que le ocurre a nuestros pequeños jugadores
de futbol sala, como se les debe de tratar y como debemos prevenir para que
no sufran dolores del talón.

¿Qué es la enfermedad de Sever?

La enfermedad de Sever ocurre en niños cuando la parte del talón que está
creciendo se lesiona. El pie es una de las primeras partes del cuerpo que
alcanza crecimiento completo. Esto usualmente ocurre al comienzo de la
pubertad. Durante este tiempo los huesos con frecuencia crecen más rápido
que los músculos y tendones. Como consecuencia, los músculos y tendones se
hacen más tensos y se acortan. El área del talón es menos flexible. Durante los
entrenamientos y/o partidos, los tendones del talón que están tensos pueden
ejercer demasiada presión en la parte posterior del talón, o sea donde se une el
tendón de Aquiles. Esto puede lesionar el talón.

Incidencia:

Los niños tienen mayor riesgo de desarrollar los dolores en el talón cuando
están en la fase temprana de crecimiento que ocurre al comienzo de la
pubertad. La enfermedad de Sever es más común en las niñas físicamente
activas entre los ocho y los diez años de edad, y en los

niños físicamente activos entre los diez y los doce años de edad. Los niños que
juegan fútbol sala con frecuencia desarrollan enfermedad de Sever. La
enfermedad de Sever rara vez ocurre en adolescentes mayores pues la parte
posterior del talón ha terminado de crecer a le edad de 15 años.

Sintomatología:

El niño refiere dolor en el talón después de la práctica más o menos intensa de

actividades físicas. En la enfermedad de Sever el dolor en el talón puede ser en
uno o en ambos talones. Usualmente en el futbol sala comienza después de
que un niño empieza una nueva temporada después del verano o proviene de
otro deporte nuevo y/o utiliza calzado nuevo al que no esta acostumbrado o es
mas rígido (es frecuente que lo niños durante todo el verano vistan chanclas de
manera frecuente). El dolor puede aumentar cuando el niño se para sobre la
punta de los pies. El talón puede doler si apretamos ambos lados del mismo en
la parte más posterior. Esto se conoce como la prueba de presión. El
fisioterapeuta también puede encontrar que los tendones del talón del pie de su
niño están tensos y el gemelo y el soleo están acortados.

¿Cómo se trata la enfermedad de Sever?

En primer lugar hay que explicar a los padres y al paciente la naturaleza del
proceso, así como su evolución y resolución espontánea debido al crecimiento;
de esta manera podremos tranquilizarlos y será más fácil su tratamiento.
El tratamiento fisioterapéutico irá encaminado a reducir la inflamación y el
dolor, así como a hacer ejercicios de estiramiento y relajación de la
musculatura afectada. El niño debe disminuir o interrumpir cualquier actividad
que le ocasione dolor en el talón. Aconsejaremos poner hielo sobre el talón
lesionado durante 15-20 minutos tres veces al día. Los medicamentos y cremas
antiinflamatorias también ayudaran a reducir la inflamación. Si el niño tiene el
arco alto, pie plano o desequilibrio estructural en piernas o columna vertebral el
fisioterapeuta le puede recomendar medidas ortopédicas, soportes para el arco
o taloneras. El niño evitara andar descalzo. A veces solo es suficiente el uso de
plantillas o taloneras de silicona que amortigüen el impacto del talón sobre la
cancha de juego.

Ejercicios de estiramiento

El niño debe hacer estos ejercicios de estiramiento dos o tres veces al día.

Mantener la posición de estiramiento durante unos 10 segundos. Realizar cada

ejercicio unas 3 veces, alternando las piernas.

1. Estiramiento de la pantorrilla y del tendón de Aquiles.

Es importante que el niño haga ejercicios para estirar el tendón de la corva y

los músculos de la pantorrilla( gemelos y soleo),y de la pierna (isquiotibiales)
además de los tendones de la parte posterior de la pierna.

2. Fortalecimiento de la musculatura antagonista

El niño necesita hacer ejercicios para fortalecer los músculos de la parte

delantera de la espinilla. Para hacer esto, el niño necesita sentarse en el suelo
manteniendo la pierna a trabajar extendida. Un extremo de un theraband
elástico se engancha alrededor de la pata de una mesa. El otro extremo se
engancha alrededor de los pies del niño. Luego, el niño empuja hacia atrás lo
suficiente para estirar el elástico. Enseguida, el niño dobla lentamente el pie en
la dirección de su cuerpo. Cuando el niño no pueda doblar el pie más cerca,
lentamente dirige el pie en la posición opuesta, es decir, hacia la mesa. Este
ejercicio (15 repeticiones de "doblar el pie") debe hacerse tres veces.

Otros estiramientos Estiramiento del músculo cuádriceps (parte anterior

del muslo):

1) Tumbado hacia abajo, tobillos sobre 2) Levantar el muslo de la camilla.

nalgas.

Estiramiento del músculo tríceps sural y tendón de Aquiles (pantorrilla):

1) Tumbado hacia abajo, rodilla a 90º. 2) Empujar el pie hacia abajo.

1) Tumbado hacia arriba, rodilla 2) Empujar el pie hacia la cabeza.

estirada.

En algunos niños se presenta dolor en el talón después de realizar

ejercicio o bien molestia después de caminar. A veces no se la da
importancia hasta que los niños refieren cada vez más dolor. ¿Por qué
sucede esto? ¿Qué tan común es?
La enfermedad de Sever, la cual se conoce también como epifisitis
del calcáneo, es inflamación del cartílago de crecimiento localizado
en el talón. Es frecuente en niños antes de iniciar la etapa de la
pubertad, sobre todo en los que practican algún deporte o son más
activos.
Edad en la que se presenta
Por lo general se presenta en promedio en la edad en que los niños/as
comienzan a crecer de manera más acelerada, que es alrededor de
los 10-15 años en hombres y 8-13 años en mujeres, pero puede
presentarse en niños más pequeños. Es muy difícil que se presente
más tarde, porque el cartílago ya está osificado después de esa edad.
Es más común en niños que en niñas, pero ha cambiado últimamente.
En 60% de los casos se presenta de forma bilateral.
Causas

Durante la etapa de crecimiento

en la pubertad, es común que los huesos crezcan a una velocidad
más acelerada que los tendones y los músculos. La zona donde crece
el hueso es el cartílago de crecimiento y es más frágil. En este caso,
se trataría de un problema en el tendón de Aquiles, que es el tendón
mediante el cual se insertan los músculos de la pantorilla en el
calcáneo, el cual a su vez es el hueso que conforma al talón; si éste
se mantiene más tenso o acortado genera tensión sobre el cartílago
de crecimiento, y si a eso se la suma la carga excesiva o repetitiva
sobre el mismo por sobrecarga por alguna actividad deportiva o por la
actividad intensa de algunos niños, tenemos claro la causa que
provoca la inflamación en esa zona.
Además existen otros factores que contribuyen a que se mantengan o
incrementen las molestias:
  Lo más común es por exceso de actividad que implique
sobrecarga en el talón, como puede ser correr, saltar o brincar
 Puede también estar ocasionado por problemas mecánicos del
pie, esto es, que el pie presente alteraciones en el arco plantar:
pie plano o pie cavo, o bien que el pie esté pronado (hacia
dentro).
 Diferencia en la longitud de las piernas, ya que eso genera más
carga en una de las extremidades
 Permanecer de pie por largos períodos de tiempo, esto genera
exceso de carga en el talón
 Exceso de peso/obesidad infantil, lo cual produce de igual
manera sobrecarga en los talones
 Uso de calzado inadecuado, con soporte insuficiente

Síntomas

 Dolor en el área del talón, el cual a veces puede abarcar las

partes laterales del mismo o bien llegar hasta la zona media del
pie. Al realizar la valoración, se pueden encontrar puntos
dolorosos sobre la musculatura de las pantorillas
  Sensibilidad excesiva en esa misma área (talón y a veces en
pantorilla), sobre todo a la palpación, o bien después de caminar
 Inflamación y a veces incluso enrojecimiento en uno o ambos
talones
 Dificultad para caminar, lo cual los lleva a caminar directamente
sobre las puntas de los pies o bien a caminar de manera
inadecuada
 Llegan a referir molestias (dolor, rigidez) al despertar y dar los
primeros pasos

Diagnóstico
Lo ideal es que lo revise un médico, ortopedista pediatra en este caso.
El diagnóstico es más bien clínico, por la sintomatología que presenta
el paciente. Se corroboran los síntomas referidos con la exploración
física de la zona. La marcha sobre talones regularmente provoca
dolor, así como la compresión directa sobre el talón.
Por lo general piden una radiografía para descartar una fractura en el
talón, pero no como diagnóstico de la enfermedad, además de que se
trata de descartar algún otro tipo de afección como tendinitis o bursitis.
El médico prescribirá desinflamatorios de ser necesario para ayudar al
proceso de recuperación.
Tratamiento
Lo más importante es disminuir las molestias provocadas por la
inflamación del cartílago: dolor y sensibilidad excesiva. Muchas veces
la recuperación es espontánea, no todos los casos necesitan acudir a
fisioterapia, pero en otros es lo más recomendable para poder
asesorar a los padres e informarles sobre la evolución de la
enfermedad.
En Rehabilitación se hace lo siguiente:

+ Frío para desinflamar

+ Corrientes analgésicas para manejo del dolor
+ Láser para desinflamar
+ Se debe valorar el estado general de la musculatura así como el
tono postural del niño. Así podremos determinar si existen
desequilibrios musculares que estén condicionando que se produzcan
acortamientos o contracturas, además de la condición propia del
cartílago. En base a lo que encontremos se recomienda por lo general:

 Estiramientos de la cadena muscular posterior y

anteriorabarcando todo hasta la fascia plantar (técnica de
stretching, técnica miofascial), manejo de puntos gatillo,
movilización de tejidos blandos, técnica de Graston o de Richelli
(movilización instrumentalizada) para liberar el tejido de la zona
de tensión.

+ Reposo relativo. Es básico que el niño descontinúe todas las

actividades que le generan estrés y sobrecarga en el área del talón
que por lo general implican correr y saltos, aunque idealmente se
busca que mantenga cierto nivel de actividad, puede continuar con
actividad física como natación o bicicleta fija, además de ejercicios
específicos sin carga para fortalecer miembros inferiores. Pero
habrá casos muy severos en que el reposo deberá ser total, incluso
con inmovilización.

+ Uso de plantillas, taloneras o

adaptaciones al calzado para disminuir la carga en el
talón.También habría que revisar si están realizando las actividades
deportivas de forma correcta, y si el equipo que utilizan es el
adecuado, en este caso, el calzado.
+ Vendaje neuromuscular sobre la musculatura para relajarla y sobre
el talón para disminuir la presión en el área especifica afectada
Si tus niños están pasando por algo que coincide con estos síntomas
o conoces a alguien con este problema, no dudes en recomendarlo
con nosotros, en Rehabilita-T le podemos ayudar a que los niños no
tengan que soportar tanto dolor.
Lic. en Terapia Física Ivonne Martínez
Referencias:
Enfermedad de Sever, junio 2013, revisado por Kathleen, B. O’Brien,
MD, Kidshealth, Nemours Foundation
Enfermedad de Sever. Dr. César Galo García Fonseca.
Traumatología infantil, revisado en noviembre del 2014, basado en:
Lowell and Winters’s Pediatric Orthopaedics, Chapter 29. Vincent S.
Mosca: The foot. Raymond T. Morrissy and Stuart L. Weinstein ed. 5th
ed. Vol II. Pag, 1206, Lippincott Willams and Wilkins, 2001.