Resumo

Infecção do
Trato Urinário
 Resumo de Infecção do Trato Urinário 2

1. Introdução

A infecção do trato urinário (ITU) compreende a fixação e a multiplicação

bacteriana neste trato, podendo ser localizada ou acometer sua totalidade. Chama-se
de infecção urinária baixa (ou cistite) quando o acometimento está localizado na bexiga,
e de pielonefrite quando está no parênquima renal.

É a infecção bacteriana mais comum na infância, com alta incidência no 1º ano

de vida (cerca de 1,4%), especialmente no sexo masculino. Após essa idade, ocorre
queda brusca da incidência nos meninos, porém mantendo-se relativamente alta nas
meninas até os 6 anos de idade. Até 30% sofrem recidivas durante os primeiros 6 a 12
meses após a primeira ITU. O aumento da incidência ocorre entre 3 e 5 anos de idade,
havendo outro pico na adolescência, provavelmente devido às alterações hormonais
(que favorecem a colonização bacteriana) e, em alguns casos, ao início precoce da
atividade sexual.

A importância do diagnóstico precoce da ITU é prevenir e minimizar a formação

e progressão da cicatriz renal, principalmente nos lactente mais suscetíveis à formação
de cicatrizes que, como consequência numa fase mais tardia, poderão levar à
hipertensão e/ou insuficiência renal crônica.

2. Patogênese
A urina e o trato urinário são normalmente estéreis. O períneo e a zona uretral
nos lactentes estão colonizados por bactérias, bem como o prepúcio de meninos não
circuncidados. Esta colonização diminui após o 1º ano de vida sendo rara após os cinco
anos. A ITU ocorre quando estas bactérias ascendem à zona periuretral.

A maioria dos episódios é causada por bacilos gram-negativos aeróbicos,

conhecidos como enterobactérias: Escherichia, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter,
Proteus, Serratia e outros menos frequentes. A Escherichia coli é o germe mais
identificado, sendo o agente etiológico em cerca de 80 a 90% dos casos no 1º episódio

www.sanarflix.com.br
 Resumo de Infecção do Trato Urinário 3

de ITU. No 1º ano de vida, as bactérias Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp,

Enterococcus spp e Pseudomonas são mais frequentes do que na vida adulta.

3. Quadro clínico

Varia de acordo com o grupo etário e com a localização da infecção, além do

estado nutricional, presença de alterações anatômicas do trato urinário, número de
infecções anteriores e intervalo de tempo do último episódio infeccioso. Pode variar de
febre isolada ou alterações do hábito miccional até pielonefrite aguda, podendo
culminar com quadro de sepse de foco urinário (especialmente em lactentes). A
incidência de pielonefrite é maior em crianças menores de 1 ano e diminui
gradativamente quando se aproxima da idade escolar podendo, porém, ocorrer em
qualquer idade.

o Recém-nascidos: geralmente quadro séptico e manifestações inespecíficas,

como baixo ganho ponderal, anorexia, vômitos, dificuldade de sucção,
irritabilidade, hipoatividade, convulsões, pele acinzentada e hipotermia. Alta
probabilidade de bacteremia e mortalidade (cerca de 10%).

o Lactentes: febre é a principal manifestação, muitas vezes única. Pode ocorrer

hiporexia, vômitos, dor abdominal e ganho ponderoestatural insatisfatório.
Raramente há sinais ou sintomas ligados ao trato urinário.

o Pré-escolares e escolares: febre é frequente, associada aos sinais e sintomas

relacionados ao trato urinário. Nos casos de maior acometimento do estado
geral, adinamia, calafrios, dor abdominal e nos flancos pensar em pielonefrite
aguda. Sintomas mais relacionados ao trato inferior como enurese, urgência,
polaciúria, disúria, tenesmo, incontinência e/ou retenção urinária com urina
fétida e turva podem corresponder a um quadro de cistite.

Adolescentes: disúria, polaciúria e dor à micção, podendo ocorrer também

urgência miccional, hematúria e febre. No sexo feminino, pode haver a “síndrome de

www.sanarflix.com.br
 Resumo de Infecção do Trato Urinário 4

disúria-frequência”, com disúria, desconforto suprapúbico e frequência urinária

aumentada.

4. Diagnóstico
O histórico clínico e o exame físico podem sugerir o diagnóstico de ITU, porém a
confirmação deve ser feita por cultura de urina, que mostrará a proliferação dos
microrganismos no trato urinário. Antes da administração de qualquer agente
antimicrobiano, deve ser feita coleta de urina.

Clínico

O histórico de saúde normalmente possibilita a identificação do local da infecção,

assim como sintomas e fatores complicadores. Inclui perguntas sobre a infecção
primária ou recorrente, ITUs febris ou não febris, histórico de malformações do trato
urinário, cirurgias anteriores, consumo de bebidas e hábitos de micção, histórico
familiar, se apresenta constipação ou presença sintomas no trato urinário inferior, e
histórico sexual em adolescentes. O exame físico deve ser completo, incluindo
crescimento e desenvolvimento neuropsicomotor, devendo buscar sinais de
constipação, rim palpável e doloroso, bexiga palpável, doenças genitais (fimose,
aderência labial, estenose do meato uretral, confluência urogenital anormal,
malformações da cloaca, vulvite e epididimorquites) e verificação da temperatura. É
importante a observação do jato urinário para avaliar a continuidade, o volume e a força
de expulsão.

Laboratorial

A coleta de urina adequada é essencial e deve ser feita após limpeza da genitália
com água e sabão, sem antissépticos. Nos pacientes com controle miccional, o jato
médio é o ideal. Naqueles sem controle, a coleta pode ser feita de 3 maneiras:

o Saco coletor: adaptação do adesivo no contorno da genitália e trocas a

cada 30 minutos até que amostra seja obtida. Pode haver falsos positivos
em até 80% dos casos, portanto, os resultados só devem ser valorizados

www.sanarflix.com.br
 Resumo de Infecção do Trato Urinário 5

quando negativos, resultados positivos devem ser confirmados pela

coleta de urina por outro método.

o Punção suprapúbica: invasiva, indicada nos casos em que a coleta por via
natural suscita dúvidas, como diarreia aguda, dermatite penineal,
vulvovaginites e balanopostites.

o Cateterismo vesical: método mais utilizado nos lactentes ainda sem

controle miccional.

Exame de urina: não substitui a urocultura no diagnóstico, mas pode apresentar

alterações permitindo iniciar precocemente o tratamento. Alguns centros fazem
inicialmente coleta de urina através de saco coletor e, na presença de alterações, fazem
uma nova coleta através de cateterismo vesical para realizar a urocultura. A avaliação
dos componentes nitrito, esterase leucocitária e sangue é muito útil. Um teste positivo
para esterase leucocitária e nitrito é altamente sensível para diagnosticar ITU. Um teste
negativo para esterase leucocitária e nitrito é altamente específico para descartar ITU.

Urocultura: o diagnóstico de ITU é confirmado pela bacteriúria significativa, O

número de unidades formadores de colônicas considerado significativo é variável de
acordo com o método de coleta adotado. A identificação de 2 ou mais cepas de bactérias
diferentes em uma mesma amostra sugere contaminação durante a coleta ou no
processamento do exame.

Método de coleta de urina Diagnóstico de ITU

Aspiração suprapúbica Qualquer número de UFC/ml (no mínimo 10 colônias idênticas)

Cateterismo vesical 1000-50000 UFC/ml

> 104 UFC/mL com sintomas
Saco coletor
> 105 UFC/mL sem sintomas
Tabela 1: Critérios para diagnosticar infecção do trato urinário (ITU) em crianças

Fonte: Adaptado de Stein et al., 2015 apud Simões e Silva AC, Oliveira EA, 2015

Outros exames: hemograma e proteína C reativa (PCR) podem estar normais ou

com alterações indicativas de uma infecção bacteriana aguda, principalmente em

www.sanarflix.com.br
 Resumo de Infecção do Trato Urinário 6

crianças de idade menor. A presença de leucocitose e PCR elevada sugere pielonefrite

aguda. Em uma criança gravemente doente, a função renal deve ser avaliada e as
hemoculturas devem ser coletadas. Para recém-nascidos com ITU febril, uma
ultrassonografia do trato urinário pode ser muito útil durante a fase aguda, por exemplo,
para identificar imediatamente uma uropatia obstrutiva. Exame de ultrassom precoce
também é indicado em crianças com suspeita de sepse de foco urinário, massas
abdominais palpáveis, hematúria e aqueles pacientes sem resposta ao tratamento
adequado.

Bacteriúria assintomática: presença de bacteriúria significativa em crianças sem

nenhuma sintomatologia relacionada. É caracterizada por 3 uroculturas consecutivas
com bacteriúria significativa em um período de 3 dias a 2 semanas, podendo ser
transitória ou persistente. As crianças não devem ser tratadas, pois podem desenvolver
ITU sintomática e, muitas vezes, com germes de maior virulência.

5. Tratamento
Envolve a erradicação do agente infeccioso (seguida da quimioprofilaxia) e o
estudo morfofuncional do trato urinário, pois o correto diagnóstico e o pronto início do
tratamento são cruciais na prevenção do dano renal.

O alívio dos sintomas deve ser promovido. A dor e a febre são tratadas com
analgésicos e antitérmicos em doses usuais. Caso haja disúria intensa, pode-se empregar
antiespasmódico. Se houver vômitos, a reidratação deve ser prontamente instituída, por
via oral ou, se necessário, parenteral. Em neonatos e crianças pequenas, atenção à sinais
ou sintomas de sepse, choque séptico ou estado hipovolêmico.

Tratamento erradicador

A antibioticoterapia deve ser iniciada imediatamente após a coleta da urina, pois

a demora é fator de risco para lesão renal. A decisão por internação para utilização da
via endovenosa ou tratamento ambulatorial oral depende da idade e da gravidade:

www.sanarflix.com.br
 Resumo de Infecção do Trato Urinário 7

o Tratamento ambulatorial: crianças maiores de 3 meses de vida, sem sinais de

toxemia, com estado geral preservado, hidratadas e capazes de ingestão oral.

o Tratamento hospitalar: crianças com febre alta, toxemiadas, desidratadas e

com vômitos persistentes. Independentemente da sintomatologia, os recém-
nascidos e os lactentes jovens são considerados portadores de ITU
complicada ou potencialmente grave.

Deve ser escolhido antibiótico de espectro adequado, não nefrotóxico, de boa

eliminação renal e administrado por via oral. As cefalosporinas de 1ª geração, a
associação sulfametoxazol + trimetoprim e a nitrofurantoína são utilizados. É
importante considerar a baixa tolerância da nitrofurantoína nas doses para tratamento
erradicador, bem como a queda da eficácia da associação sulfametoxazol + trimetoprim
nos últimos anos, no Brasil. A melhora do estado geral e o desaparecimento da febre
em 48 a 72 horas são indicativos de uma boa resposta ao tratamento instituído. Caso
não haja resposta clínica nesse período, deve-se avaliar a urocultura para modificação
terapêutica e um exame de ultrassonografia é altamente recomendado. O tempo médio
de duração do tratamento deve ser de 10 dias, admitindo-se variação entre 7 e 14 dias.

Droga Dose (mg/kg/dia) Doses/dia

Sulfametoxazol + trimetoprim 40 + 8 2
Cefadroxil 30 a 50 2
Cefalexina 50 a 100 4
Ácido nalidíxico 60 4
Amoxicilina 40 2
Tabela 2: Opções de antibióticos por via oral para tratamento da ITU. Fonte: Tratado de
Pediatria, 2017

No tratamento parenteral, as opções são as cefalosporinas de 3ª geração

(ceftriaxona ou ceftazidima) ou os aminoglicosídeos (gentamicina ou amicacina).

Droga Dose (mg/kg/dia) Via Doses/dia

Ceftriaxona 50 a 100 EV ou IM 1a2
Gentamicina 7,5 EV ou IM 3
Amicacina 15 EV ou IM 1a2
Tabela 3: Opções de antibióticos por via parenteral para tratamento da ITU. Fonte: Tratado de
Pediatria, 2017

www.sanarflix.com.br
 Resumo de Infecção do Trato Urinário 8

Nos raros casos de infecções por Pseudomonas sp são usadas as quinolonas ou

cefalosporinas combinadas inicialmente com um aminoglicosídeo. Os recém-nascidos
devem ser abordados de maneira específica. Deve-se iniciar o mesmo tratamento
empírico recomendado para sepse neonatal precoce, com a associação de penicilina ou
ampicilina com aminoglicosídeo. Naqueles em que as bactérias isoladas forem
Staphylococcus ou Enterococcus, usar vancomicina associada ao aminoglicosídeo. As
cefalosporinas de 3ª geração serão usadas conforme a identificação do germe e sua
sensibilidade.

Tratamento profilático

Depois de completado o tratamento, a criança deve ser mantida em profilaxia

com baixas doses de antibiótico ou quimioterápico, iniciada imediatamente após o
término do tratamento erradicador. A profilaxia é segura, mas atualmente a eficácia é
controversa. Está indicada nas seguintes situações:

o Quando há diagnóstico de anomalias obstrutivas do trato urinário até a

realização da correção cirúrgica;

o Na presença de refluxo vesicoureteral (RVU) de graus III a V;

o Nas crianças que apresentem recidivas frequentes da ITU, mesmo com

estudo morfofuncional do trato urinário dentro da normalidade; nesses
casos, deve ser utilizada por período de 6 a 12 meses, podendo, quando
necessário prolongar-se o tempo de uso.

Droga Dose (mg/kg/dia) Posologia Limitações

Nitrofurantoína 1 a 2 mg Dose única diária Não recomendado < 3 meses de idade
Sulfametoxazol/trimetoprim 1 a 2 mg de trimetoprim Dose única diária Não recomendado < 2 meses de idade
Nâo recomendado para uso prolongado
Cefalosporina de 1ª geração ¼ dose de tratamento Dose única diária Usadas até 2 meses de vida, quando devem
ser substituídas
Tabela 4: Opções de drogas para quimioprofilaxia da ITU. Fonte: Adaptada do Tratado de
Pediatria, 2017 e Simões e Silva AC, Oliveira EA, 2015

www.sanarflix.com.br
 Resumo de Infecção do Trato Urinário 9

6. Avaliação morfofuncional do trato urinário

A investigação por imagens do trato urinário está indicada após o 1º episódio
bem documentado de infecção urinária, em qualquer idade e para ambos os sexos, e
justifica-se pela frequente associação de ITU a anomalias do trato urinário,
principalmente o refluxo vesico-ureteral (RVU) e os processos obstrutivos. Os objetivos
são: detectar condições predisponentes da infecção e das recidivas, avaliar a presença
de lesão renal e estabelecer conduta que possa prevenir o surgimento da lesão renal ou
o seu agravamento.

✓ Ultrassonografia (US): é o exame de escolha para o início da investigação. Possui

capacidade de rastreamento do trato urinário superior e inferior e pode ser
realizado na fase aguda do processo. Permite também a avaliação da dinâmica
das vias de drenagem e da micção.

✓ Exames radiológicos:
o Uretrocistografia miccional (UCM): é o método que melhor define a
morfologia do trato urinário inferior. É invasiva e deve ser realizada
somente após o término do tratamento erradicador, para se evitar
disseminação da infecção, e em uso de antibioticoprofilaxia para reduzir
os riscos de ITU iatrogênica.

o Urografia excretora (UE): indicação restrita a situações especiais como

algumas malformações complexas com possibilidade de abordagem
cirúrgica. Apresenta riscos com o uso de contraste iodado, carga elevada
de radiação e requer preparo do paciente para sua realização.

✓ Ressonância magnética e angiorressonância dos vasos renais: grande acurácia

para anatomia do trato urinário e estudo dos vasos renais, principalmente na
identificação de vasos anômalos que fazem compressão ureteral.

www.sanarflix.com.br
 Resumo de Infecção do Trato Urinário 10

✓ Exames de medicina nuclear: irradiação menor que os exames radiológicos, são

muito precisos na determinação de lesões do parênquima renal e na avaliação
da função renal individualizada.

o Cintilografia renal estática: emprega o ácido dimercaptossuccínico (DMSA)

ligado ao 99mTc.

o Cintilografia renal dinâmica: emprega o ácido dietilenotriaminopentacético

(DTPA) ligado ao 99mTc.

o Cistografia radioisotópica direta

✓ Estado urodinâmico: avaliação urológica da função vesical com a sondagem

vesical e uso de eletrodos no abdome e no períneo. É invasivo e de indicação
excepcional.

Figura 1: Algoritmo para avaliação do trato urinário após episódio de infecção urinária. Fonte:
Tratado de Pediatria, 2017

www.sanarflix.com.br
 Resumo de Infecção do Trato Urinário 11

Referências bibliográficas

1. Tratado de pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria. 4. ed. Barueri, SP : Manole, 2017.

2. Sociedade Brasileira de Pediatria. Departamento Científico de Nefrologia. Infecção do
Trato Urinário. 2016.
3. Simões e Silva AC, Oliveira EA. Update on the approach of urinary tract infection in
childhood. J Pediatr (Rio J). 2015;91(6 Suppl 1):S2---S10.

www.sanarflix.com.br
Resumo de Infecção do Trato Urinário 12

www.sanarflix.com.br