Código: FOR-GFA-007

FORMATO UNICO DE VINCULACIÓN PARA

PROVEEDORES, CLIENTES Y USUARIOS Versión: 001-2012-10-11

Fecha diligenciamiento: 21 7 2014 REGISTRO: ACTUALIZACIÓN: CODIGO INTERNO _

Indique con una X la modalidad en que se inscribe CLIENTE X PROVEEDOR USUARIO

Indique con una X su actividad según la siguiente clasificación:

Línea Naviera Piloto práctico Provisiones y suministros

Importador X Agente de Carga Internacional
Exportador Empresa de Transportes
Agencia de Aduana Operador Portuario Otro
Agente Marítimo Suministro de Personal
Operador de Transporte Multimodal Remolcador Descripción:

IDENTIFICACION
Tipo de Persona: Persona Natural Persona Jurídica X Entidad Pública

Razón Social / Nombre (completo): GRUPO MAO GIN S.A.S

Objeto social o Actividad económica: ACTIVIDADES DE MERCADEO, DE VENTAS, IMPORTACION, EXPORTACION Y COMERCIALIZACION
DE CUALQUIER TIPO DE PRODUCTOS DE CONSUMO Y PRESTACION DE SERVICIOS DENTRO DEL TERRITORIO NACIONAL E INTERNACIONAL.

¿Certificado de Basc ? NO X SI ¿Certificado ISO ? NO X SI VERSION

Documento de Identificación: NIT, Cédula de Ciudadanía o Extranjería, Pasaporte, etc., según corresponda
Tipo documento: C.C. C.E. NIT. X PASAPORTE OTRO:

Documento: 9 0 0 7 3 4 1 2 1 - 8 de: BOGOTA

Dirección Oficina Principal País / Ciudad Teléfono

KR 60 D 97-85 COLOMBIA/ BOGOTÁ 6001052

Apartado Aéreo Correo electrónico Fax

grupomaogin@gmail.com 6915123

RESPONSABILIDADES TRIBUTARIAS
Código CIIU (si es aplicable): Tarifa ICA (si es aplicable):

(CIIU: Clasificación Industrial Internacional Uniforme) 4632

Calidad Tributaria: Régimen Común X Régimen Simplificado

¿Es Gran Contribuyente? NO X Sí Resol#: Fecha:

¿Es Auto-retenedor? NO X Sí Resol#: Fecha:
¿Exento de Impuesto a la Renta? NO X Sí Resol#: Fecha:

INFORMACIÓN SOCIAL
Socios o Accionistas (con participación mayor al 30%)
Nombres y Apellidos Identificación % Participación
RODOLFO MARTINEZ LEAL 11,309,536 100%

Representante(s) Legal(es) Identificación Dirección y teléfono

RODOLFO MARTINEZ LEAL 11309536 CL 146A 534 55 B/SANTA ELENA DE BAVIERA
TEL.4001052

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MIEMBROS DE JUNTA DIRECTIVA

Nombres y Apellidos Identificación % Participación

DATOS DE LAS PERSONAS QUE REALIZAN Y/O REALIZARAN LA OPERACION

Identificación E-mail / Teléfono
Contacto Comercial: MAURICIO GALINDO LANCHEROS 79,271,511 maogin.ltda@gmail.com
Contacto Operativo: RODOLFO MARTIEZ LEAL 11,309,536 grupomaogin@gmail.com
Contacto Tesorería: RODOLFO MARTIEZ LEAL 11,309,536 grupomaogin@gmail.com

REFERENCIAS
Referencias Bancarias
Banco No. Cuenta Tipo Sucursal Teléfono Contacto
AV. VILLAS O52062569 Corriente ILarco 44441777 Jorge Patiño

Referencias Comerciales
Nombre o Razón social Contacto Teléfono
JVM IMPORTACIONES SAS FRANKYN RAMIREZ 2369433
PRODUCTOS Y SERVICIOS SURAMERICANA SAS YOHANNA ASCUNTAR PEÑA 6915123

DECLARACION DEL ORIGEN DE FONDOS

Yo declaro, bajo la gravedad de Juramento, manifiesto que nuestra empresa y sus empleados conocen bien las normas referentes a la Prevención
del Lavado de Activos y Financiación del Terrorismo, que ponemos el mayor empeño en evitar que nuestra empresa se convierta en instrumento de
violación de las normas a este régimen, que no he pertenecido ni pertenezco a ningún tipo de grupos ilegales al margen de la Ley, no les he
auxiliado o colaborado en el desarrollo de sus actividades ilícitas, como tampoco he realizado actividades de lavados de activos en Colombia o
Fuera de ella, que los bienes que conforman mi patrimonio han sido adquiridos por vías legales en desarrollo de mi profesión o actividad
económica
De la mismaprincipal DE MERCADEO,
manera, declaro DE VENTAS,
que no tengo vínculosIMPORTACION,
de parentescoEXPORTACION
con personasY que
COMERCIALIZACION DE PRODUCTOS
estén o hayan estado NATURALES
incluidas en listas públicas como
sospechosos de Lavado de Activos/Financiación de terrorismo o las empresas de las cuales sean accionistas, o que desarrollen o hayan
desarrollado, apoyado o financiado cualquiera de las actividades descritas en el párrafo precedente.
Manifiesto
que: . I).- todos
los datos aquí consignados y los documentos anexos a él, son ciertos, que la información que adjunto es veraz y verificable, y autorizo su
verificación ante cualquier persona natural o jurídica, privada o pública, sin limitación alguna, desde ahora y mientras subsista alguna relación
comercial con cualquiera de las entidades que pertenezcan a Sociedad Portuaria Terminal de Contenedores de Buenaventura S. A. – TC BUEN S.
A. o con quien represente sus derechos, y me comprometo a actualizar la información y/o documentación al menos una vez al año o cada vez que
se amerite. Así mismo, autorizo a Sociedad Portuaria Terminal de Contenedores de Buenaventura S. A. – TC BUEN S. A., o a quien represente sus
derechos, en forma permanente e irrevocable, para que con fines estadísticos y de información financiera o comercial, consulte, informe, reporte,
procese o divulgue, a las entidades de consulta de bases de datos o Centrales de Información y Riesgo, todo lo referente a mi comportamiento
como cliente en general.

Nombre del Representante Legal: RODOLFO MARTINEZ LEAL Firma:

Solicitado por: Fecha:

Por favor señale los documentos entregados

* RUT (Registro único tributario) * Extractos bancarios últimos 3 meses

* Certificado de Cámara de Comercio menor a 2 meses
* Estados Financieros al ultimo corte fiscal
* Fotocopia Declaración de Renta último año
* 1 Certificaciones bancarias
* Fotocopia cédula Representante Legal
* 2 Certificaciones comerciales
* Mandato poder para la A.A. ACI y OTM (autenticado)
* Resolución Dian Autorización Actividades a Realizar
* Copia certificado ISO y/o Basc
* Certificado de Composición Accionaria (opcional)

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Update Date: INITIAL: UPDATE: INTERNAL CODE:

Put an X in the form in which it belongs: CUSTOMER PROVIDER USER

Put an X its activity according to the following classification:

shipping agents Practical pilot Provisions and supplies

Importer International Freight
Exporter Transport Company
Customs Brokerage Company Port Operator Other
Maritime agent Provision of personnel
Multimodal Transport Operator Tug Description:

ID
Person type: Natural Person Legal Person Public Entity

Name / Company Name (in full):

Company formed for the purposes of:

¿Basc Certificate? NO YES ¿ISO Certificate ? NO YES VERSION

Identification number: Certificate of Citizenship or Immigration, Social Security, Passport, etc., as appropriate.
(Please include the place of dispatch if ID or the country of origin if passport)

Number ID: - From:

Main Adress Country / City Phone Number

Apartado Aéreo Email Fax

SOCIAL INFORMATION
Partners
Name and Surname Identification Number % Share

Legal Representative Names Identification Number Adress and Phone Number

CONTACTS
Identification Number E-mail / Phone Number
Bussines Contact:

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Operational Contact:
Treasury Contact:

REFERENCES
Bank References
Bank No. Account Type Office Phone Number Contact

Trade References
Company Name Contact Phone Number

ORIGIN OF FOUNDS

I declare that our company and its employees are familiar with the rules concerning to detect practices associated to asset laundering, we place
utmost effort to ensure that our company is not used for such purposes.

I hereby swear under penalty of perjury, that the information provided herein and the documents attached are accurate and true, and authorize
verification of any other person or entity, public or private, without limitation, for now and while exists any relationship with any of the entities belonging
to Sociedad Portuaria Terminal de Contenedores de Buenaventura S. A. – TC BUEN S. A. or who represents their rights, and agree to update
information and / or documentation at least once a year or whenever warranted.

I further attest that the funds and/or products / merchandise engaged in this exchange transaction are derived from non-criminal origin, and are clean
and cleared. The origin of funds or goods is in compliance with the Patriot Act of 2002 and Anti-Money-Laundering Policies as set forth by the
Financial Action Task Force (TATF) 6/01.

Also, authorize TC BUEN S. A., or who represent their rights, permanently and irrevocably, for statistical purposes and for financial information or
trade, consult, inform, report, process or disclose to entities query databases, and Risk Information Centers, everything about my behavior as a client
in general.

Legal Representative Name: Signature:

Requested by: Date:

Please complete the entire form and attach the following documents:

State Certificate
Corporative Registration
Federal ID.

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