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LA HISTORIA CLÌNICA, DOCUMENTO SOPORTE DEL ACTO MÈDICO

RESUMEN: El presente artículo hace referencia a la historia clínica como uno de los elementos

más importantes en el acto médico y que se convierte en la razón de ser de la medicina como ciencia

desde una perspectiva más humana, donde se pretende resaltar como un documento esencial y de

mayor respaldo legal en la vida de cualquier persona, en el que a su vez organiza el registro de los

sucesos de la vida de un paciente y su grupo familiar, documentos que al interrelacionarse entre sí

están permitiendo a un equipo de salud identificar la causa del sufrimiento humano y como este se

puede debilitar, indicando que desde el entorno constitucional y legal también honra la garantía de

los derechos a la intimidad, la justicia, la verdad, el secreto profesional y la reparación por eventos

adversos para así contribuir a mejorar la calidad de vida y el desarrollo social de un país.

La Historia Clínica es un conjunto de documentos que han evolucionado y se han perfeccionado

en la medida que ha avanzado la medicina, se ha adoptado a cada momento histórico de la ciencia,

como todo saber científico ha sobrellevado su propia historia, el cual surge a partir de la

observación del médico y la necesidad de que esta observación quede como registro para el

aprendizaje de las enfermedades que padecen los pacientes; correspondiendo su origen en el

antiguo Egipto y Mesopotamia, el pensamiento de la mitología griega, el lujo del imperio romano,

la edad media, renacimiento, la revolución industrial, entre otras tantas épocas, hasta alcanzar los

cambios informáticos y avances tecnológicos del siglo XXI.

PALABRAS CLAVE:

Derechos humanos, documento legal, historia clínica, medicina, normas legales, sociedad. Commented [WU1]: Replantear palabras clave.
EL AVANCE DE LA MEDICINA:

La medicina como ciencia social y humanitaria es tan antigua como el mismo hombre, su evolución

ha estado conforme al desarrollo científico de cada época, el progreso de las civilizaciones y el

entorno que las rodea, se ha armonizado a otras ciencias tales como: La antropología, sociología,

arqueología, paleontología, paleografía, entre otras; las cuales han abordado desde sus objetos de

estudio al hombre dentro de un contexto social, histórico y cultural, ocupándose del asentamiento

de los rasgos físicos en las diferentes étnicas, la determinación del tipo sanguíneo, la identidad y

educación sexual, las condiciones de vida a las que han estado sometidos nuestros antepasados en

los diferentes periodos de la humanidad, los diferentes sistemas económicos, los pensamientos,

emociones, sensaciones y sentimientos que lo hacen único de un ser racional dotado de una

capacidad intelectual, los movimientos sociales que buscan la igualdad de género en cada época de

la historia, la marginación y violencia como consecuencias de la enfermedad y las creencias

religiosas dentro de las etapas terminales de la vida.

En el cual el profesional médico, debe identificarse y comprender a cada paciente de modo que no

altere su dignidad humana, es donde la medicina clínica se manifiesta como un elemento clave

dentro de la forma como los seres humanos entienden lo que son. (Foucault). Entendiendo a la luz

de la existencia, que se debe dar un enfoque integral para comprender al hombre en todas sus

dimensiones, así la medicina de hoy debe brindar una variable de especialidades y servicios clínicos

para mantener la supervivencia del ser humano.

El surgimiento de la medicina como ciencia estuvo relacionado con la filosofía, gracias a los

aportes de Rene Descartes en el campo científico dentro de un movimiento ideológico y filosófico

denominado ilustración, se rompe algunos mitos y creencias heredados desde la antigüedad para

así dar paso a la investigación y al discurso científico que hoy conocemos.

Para los griegos, la medicina tuvo sus inicios de una forma mitológica y religiosa, se ejercía en los

templos llamados “Asclepiom” siendo estos los primeros hospitales, donde los dioses inspiran a

los sacerdotes médicos, “asclepiadeas”, mediante el sueño terapéutico o la incubación del paciente,

la consulta se transmitía en forma de oráculo y recibían a cambio donativos. Hipócrates nace en el

siglo V A.C., fundo una escuela que revoluciono la medicina de la Antigua Grecia Commented [WU2]: LÍneas copia de:

http://repositorio.uigv.edu.pe/bitstream/handle/20.500.11
La medicina egipcia, es tan antigua como la medicina tradicional China, data alrededor del año 818/2846/TESIS_%20LUIS%20ALBERTO%2C%20TREJO%20M
ENA.pdf?sequence=2&isAllowed=y

2.900 A.C., el “papiro de Ebers” es un documento de 110 páginas que incluye 877 recetas e incluye

unas 700 drogas; otro papiro que es importante mencionar es el de “Edwin Smith” que comienza

con el diagnóstico y tratamiento de las lesiones de la cabeza hasta las lesiones del hombro, este

documento sorprende por la precisión de sus descripciones y su contenido es básicamente

quirúrgico, lamentablemente se encuentra mutilado, consta la recopilación de 48 pacientes heridos

de guerra y el tratamiento recibido; se resalta que los dos papiros fueron encontrados al mismo

tiempo y en el mismo lugar, al parecer entre las piernas de una momia. El papiro hace referencia a

prácticas médicas anteriores a las de su escritura, los egipcios recolectaban materias primas para

preparar medicamentos que debían ser ingeridos mientras se recitaba algún conjuro, recomendaban

un estilo de vida saludable, practicaron cirugías, tenían conocimiento de anatomía porque es sus

prácticas de embalsamiento debían extraer todas las vísceras pero dejando el corazón en su sitio.

En el borde del documento se encontraban testimonios tales como: Este es bueno, o a mí me dado

buenos resultados, conllevando a las manifestaciones testimoniales que brindan hoy los galenos.
La medicina romana surge con los estudios de Herofilo de Calcedonia y Erasistrato de Chios,

quienes realizaban disecciones públicas, se escribieron libros sobre anatomía y partos; Herofilo

sostuvo que el cerebro era el sitio de la inteligencia y no el corazón como lo afirmaba el mismo

Aristóteles, mientras que Erasistrato era un médico más joven, de los dos se encuentran testimonios

que eran carniceros pero no se hallan escritos de sus investigaciones. Para los romanos, la medicina

también tuvo sus orígenes de una forma religiosa, se tenía un templo a cada deidad relacionada con

cada enfermedad, sus teorías médicas poco a poco fueron surgiendo del imperio bizantino. Hacia

el año 293 a.c una plaga azotó los romanos, donde los ancianos consultaron los libros sibilinos y la

respuesta fue buscar ayuda en el dios griego “Asclepios”, el cual viajo a Roma en forma de

serpiente y los curo, entonces los romanos en señal de agradecimiento le construyeron un templo

y lo conocieron con el nombre de “Esculapio”. La medicina romana era griega pero se les debe a

los romanos la creación de hospitales, la legislación y la enseñanza médica.

Después de Platón y Aristóteles, los tratados de medicina aspiraban en clasificar las enfermedades

como especies bien caracterizadas, pero es en Galeno donde la clasificación de las enfermedades

en géneros y especies alcanza su verdadera plenitud; Galeno de Pergamo - actual Bergama (129 –

200 d.c) se destacó como médico estando en pleno furor el imperio romano, el cual viajo para

realizar sus estudios en la Biblioteca de Alejandría, ubicada en el antiguo Egipto, fundada por la

dinastía de los Tolomeos, considerada el centro intelectual más importante del Mediterráneo y de

mundo antiguo. Sus conocimientos se han atesorado por más de mil años, médico del cual aún se

conservan sus escritos, sus experimentos se basaron en el conocimiento de la anatomía humana y

la experiencia de observar para formular así los remedios, describió las enfermedades infecciosas,

sentó las bases de las farmacia y la neurocirugía, trato al sueño como síntoma de la enfermedad, e

identifico el alma, cuerpo y espíritu, su estudio se basó en el método clínico, los signos vitales
como el pulso han servido desde entonces como un elemento de apoyo diagnostico en la medicina

moderna.

Sus grandes aportes a la medicina perduraron hasta entrar el siglo XVI, donde los médicos

renacentistas hacen nuevos descubrimientos para las ciencias médicas con la ayuda de equipos más

sofisticados a los de la época de Galeno; durante le revolución francesa, surgió la medicina al pie

de la cama del enfermo y aparece la atención medica como enseñanza y se realizan publicaciones

científicas.

Las Historias Clínicas a través del Tiempo

“Prehistorias Clínicas”

Las primeras historias clínicas o prehistorias clínicas, están contenidas en los libros Las Epidemias
I y II del Corpus Hipocraticum. En la edad media son llamadas Los Consilea, luego en el
renacimiento serán llamadas Observatio”. Fombella y Quinteiro (2012). Esculapio nos cuenta que
en el templo de Epidauro existieron las primeras lapidas votivas donde consta por escrito el nombre
del enfermo que hace la ofrenda y el mal que padece; documentos que se considerarían como las
primeras Historias Clínicas de la humanidad. Glacia (2012. P. 21). Commented [WU3]: Citar según normas.

“Historia Clínica Hipocrática”

En la Antigua Grecia, se contaron 72 textos y 42 Historias Clínicas completas y bien caracterizadas

de las que se tienen noticia están recogidas en “las epidemias I y III”, con ellas nace el documento

elemental de la experiencia medica que representa el saber médico, para entender estas historias se

debe tener conocimiento del pensamiento hipocrático, que a grandes rasgos consistía en las

semejanzas y desemejanzas del estado de salud de los pacientes, su descripción ordenada forma la

Historia Clínica, que nació como la necesidad intelectual de consignar por escrito, precisión y orden

de su experiencia de médico ante la enfermedad de sus pacientes. Commented [WU4]: Copia de :

https://es.scribd.com/document/337437276/Historia-de-la-
Historia-Clinica
La Historia Clínica hipocrática cuenta con una estructura ordenada y repetida en todas, que consta

de: Numeración ordinal del enfermo dentro del grupo, localización social, breve referencia, datos

anamnesis, suele comenzar con la llegada a casa del paciente, son muy raras las actuaciones

terapéuticas, acaba con la purificación o una breve reflexión acerca del caso. Commented [WU5]: Copia de:

https://slidex.tips/download/prototipo-para-accesar-a-una-
Hipócrates redacto sus Historias Clínicas como textos didácticos, con la intención de enseñar al historia-clinica-electronica-desde-un-dispositivo-m

lector como conducirse a un paciente y para el adiestramiento en el arte del saber; al ordenar y

catalogar las Historias se comienza a describir el arte que se convierte en ciencia. A raíz de esto,

los médicos salen de los templos, sus conocimientos provenían del estudio y entrenamiento de

maestros, cobraban por su trabajo y seguían un código ético que también fue redactado por

Hipócrates. El juramento hipocrático contiene las enseñanzas éticas que tienen vigencia aun hoy

en día en la conducta y el quehacer del médico (Córdoba Palacio, 2003).

Los puntos establecidos por Hipócrates para establecer semejanzas patológicas “tropos” son

concienzudamente desarrollados por Galeno, pero como hombre de ciencia, con mentalidad

fisiopatológica y localizatoria, pretende conocer las enfermedades como saber en sí mismas y no

como aparecen. Así se entiende que en toda su obra no haya una casuística propiamente dicha y

por lo tanto no sepamos como hubiera podido redactar una Historia Clínica individual completa. Commented [WU6]: Copia de:

https://docplayer.es/31438553-Historia-de-la-historia-
Edad Media: “Consilea” clinica.html

A mediados del siglo XIII ya existían las universidades y de se decretaba el estudio de la medicina,

este hecho condiciona la reaparición de la Historia Clínica en forma de “Consilium” los cuales eran

manuscritos que comenzaban a circular por Europa y a partir del año 1450 eran impresos. Cada

consilium estaba formado por cuatro apartados: Titulo o “epígrafe” donde nombra la persona y los

síntomas enumerados ordinalmente, “sumae”, “capitula” y “sermones” que recoge la discusión de

cuestiones etiológicas, fisiológicas, patogénicas y terapéuticas sin dejar de incluir opiniones

religiosas y una formula final de tipo “haec and lauden amen” en la que se ofrece a la divinidad su

acción terapéutica y busca su colaboración. A diferencia de la Historia Clínica Hipocrática, en el

consilium se enumeran los síntomas sin tener en cuenta el momento en que aparecen, comienza a

aparecer el diagnóstico diferencial, se amplía la discusión terapéutica y se destaca la ausencia de

la salida. Commented [WU7]: Copia de:

https://es.scribd.com/document/214033732/Historia-Clinic-
Renacimiento: “Observatio” A

Durante el siglo XV, las universidades de medicina exigen para la obtención de la licenciatura, que

el candidato hubiese tenido formación práctica mediante visitas a enfermos bajo dirección técnica;

por lo cual las universidades coordinaban con los hospitales las lecciones clínicas para estudiantes,

surgiendo así en el siglo XVI las “observatio” que se mantuvieron durante el renacimiento y

principios del siglo XVII.

El cambio de mentalidad del hombre del renacimiento hace que la Historia Clínica se convierta en

un relato preciso, objetivo y exento de interpretación doctrinal, acaba con reflexión diagnostica y

las indicaciones terapéuticas, se hace sentido de salida hacia la curación o hacia la mención de la

muerte; siguiendo la tendencia de la época, se añade una clara visión estética, mejorando el estilo

literario y se añade coherencia narrativa en la descripción clínica, dando origen al expediente

clínico. Commented [WU8]: Copia de:

http://beta.barcelo.edu.ar/greenstone/collect/tesis/index/a
“Historia Clínica de Sydenham” ssoc/HASHed77.dir/TFI%20Giusio%20Carlos%20Fernando.p
df

Sydenham (1624 – 1689), llamado el Hipócrates inglés. Redacto minuciosamente las Historias

Clínicas individuales de sus pacientes y reunió su amplia experiencia clínica en el “observationes

medicae” en cuyo prologo expuso un programa para construir una nueva patología basado en la

descripción de todas las enfermedades, ordenando los casos de la experiencia clínica en especies

tal como lo hacían los botánicos de la época.

Se caracterizó por el estrecho contacto con el paciente, dedicándose más al estudio de los síntomas,

describiendo con más precisión sus signos, proscribe los casos raros y aspira a tratamientos

específicos.

“Método Anatomoclinico”

La exploración anatómica de cadáveres comienza en Alejandría en el siglo III A.C., pero en Europa

inicia a mediados del siglo XIII con la descripción anatómica del cuerpo humano, en los siglos

XIV y XV comenzaron a aparecer Historias Clínicas con apéndice patológico donde se practicaba

la autopsia y se realizaba el informe anatomopatologico que era el fin de la Historia.

Con la aparición del microscopio, se describe la célula, comenzando así la histología, de igual

manera el inicio de la anestesia se describen técnicas de obtención de tejidos para diagnosticar la

existencia y lugar de las enfermedades. Durante la revolución francesa se obtuvieron historias

clínicas más completas y más orientadas en el examen físico de los pacientes y de los exámenes de

apoyo diagnóstico de la época,

“Mentalidad Fisiopatológica”

A lo largo del siglo XIX, se empezaron a medir síntomas y signos gracias a las técnicas de nuevos

inventos como el termómetro, estetoscopio, oftalmoscopio, otoscopio, entre otros, los cuales dan

inicio a la inspección de órganos internos; con esta mentalidad fisiopatológica la Historia Clínica

ha generado riqueza descriptiva, precisión y coherencia interna.

“Documento Multidisciplinar y Perspectiva Legal”

A comienzos del siglo XX nace la psiquiatría, también surge la segunda guerra mundial, donde

adquiere gran importancia la enfermera como profesional dedicada al cuidado del paciente; con el

que la anamnesis adquiere extraordinaria importancia para la interpretación entre el médico y el

paciente, la inclusión dentro de la Historia Clínica de los informes de pruebas especializadas,

diagnósticos por imágenes de rayos X, se recogen los registros de enfermería, hacia el año 1990 se

consolidan los servicios de farmacia y se generan los documentos de prescripción y dispensiòn de

medicamentos.

Todo lo anterior, convierte la Historia Clínica en un documento multidisciplinar que no es

elaborado por un solo médico sino por múltiples profesionales que asisten al paciente; a mediados

del siglo XX comienzan la creación de servicios de salud los cuales brindan cobertura pública a los

trabajadores, dejando de ser un documento propiedad del médico y por ello se crean los servicios

de documentación, archivo y custodia que aumentan la importancia su información proporciona

en la última década del siglo XX, surge la perspectiva jurídica de la Historia Clínica convirtiéndose

en un documento legal de obligatorio cumplimiento, se empiezan a elaborar leyes que aumentan el

protagonismo del paciente en la toma de decisiones, surgiendo el documento de consentimiento

informado y el registro de testamento vital.

Dado el sustento legal que contienen las historias clínicas, estas se encuentran sujetas a la

protección de datos y al secreto profesional por el equipo interdisciplinario que interviene en la

atención del paciente, por lo cual se han infundido principios y códigos universales inspirados en

rigurosos principios éticos y profesionales a lo largo de la historia de la humanidad; uno de los más

conocidos fue el de las prescripciones de oro de Sun Szu – Miao escrito en China más o menos en

siglo VI d.c; el primer código moderno fue promulgado por la Asociación Medica de Boston en el

año de 1808, más tarde la Asociación Médica Americana en año de 1847 elaboro un código muy

famoso y la declaración de Lisboa en el año de 1981 se elaboró la carta de los derechos del paciente.
En Colombia, se crea la ley 23 de 1981, contempla en su título II, capitulo III, artículo 34, mediante

la cual se establece que:

La historia clínica es el registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente. Es un

documento privado, sometido a reserva, que únicamente puede ser conocido por terceros

previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley. (Congreso de la

Republica de Colombia, 1981, p 10).

Resolución 1995 de 1999, en el capítulo I, articulo 1:

“…La Historia Clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva,

en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los

actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que

interviene en su atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por

terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley…”

Función de la historia clínica

La Historia Clínica Electrónica

Veinticinco siglos después hemos pasado del papiro al formato electrónico, los cambios

tecnológicos que se han presentado en los últimos años ofrecen innovaciones informáticas que se

han dedicado a la transcripción del formato de la Historia Clínica. Desde la perspectiva archivística,

la historia clínica es una unidad documental compleja en su mismo medio electrónico, que necesita

estar sujeta a protocolos de integración con otras fuentes de información, apropiados y aplicación

de procedimientos obligatorios de confidencialidad autenticidad, integridad y procesos de

documento electrónico reglamentados en la normatividad archivística colombiana.

Ahora bien, la Historia Clínica Electrónica (HCE) o también llamada Historia Clínica

informatizada es el registro mecanizado de todos los datos clínicos de paciente y su médico tratante,

los cuales se obtienen una vez se haya atendido el paciente por primera vez en la institución, en

Colombia con la Resolución 1995 de 1999 se autorizó el uso de medios digitales para almacenar

información.

Seguridad de la historia

Las Historias Clìnicas en Colombia

Las instituciones prestadoras del servicio de salud en Colombia han sido invitadas a participar en

el proceso de paz, porque durante el conflicto armado estas prestaron asistencia humanitaria a las

personas que perecieron y sus familiares, cuyo registro clínico se encuentra en los diferentes

archivos de historias clínicas del país.

BIBLIOGRAFIA

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