ANEXO TÉCNICO No.

No. Solicitud 1905288295 Fecha 28/may/2019 Hora 01:26 p.m.

INFORMACION DEL PRESTADOR (solicitante):

Nombre: E.S.E. HOSPITAL MARIO GAITAN YANGUAS Nit: 800006850
Codigo: 257540038001 Direccion: CALLE 13 9 -85
Departamento CUNDINAMARCA Codigo 25
Municipio SOACHA Codigo 754

ENTIDAD A LA QUE SE LE SOLICITA (Pagador): SALUD VIDA EPSS Codigo EPSS33

DATOS DEL PACIENTE
RODRIGUEZ GARCIA
Primer Apellido Segundo Apellido
IRENE
Primer Nombre Segundo Nombre
Tipo de Documento: Cédula_Ciudadanía Numero de Documento de Identificacion 41579605
Fecha de Nacimiento: 02/02/1953 12:00:00 a.m. Telefono True
Dirección: CALLE 24 NO 1018
Departamento: CUNDINAMARCA Codigo 25
Municipio: SOACHA Codigo 754
Cobertura en Salud: Subsidiado
INFORMACIÓN DE LA ATENCIÓN Y SERVICIOS SOLICITADOS
Origen de la Atención: Enfermedad_General_Adulto Tipo de Servicio Solicitado: PosteriorInicialUrgencia
Prioridad de la Atención: Prioritaria
Ubicacion del Paciente al momento de la Solicitud de Autorización: Urgencias
Servicio: Cama:
Manejo Integral Segun Guia de:
Codigo Cups Cantidad Descripcion
S11204 2 INTERNACION EN SERVICIO COMPLEJIDAD MEDIANA, HABITACION DE CU
Justificación Clinica: SE SOLICITA ESTANCIA DEL DIA 26-27 Y EGRESO DEL 28 DE MAYO DEL 2019
Impresión Diagnostica:
Diagnostico Principal J449 ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA, NO ESPECIFICADA
Diagnostico relacionado1
Diagnostico Relacionado2
INFORMACION DE LA PERSONA QUE SOLICITA
Nombre de quien Solicita: DANIEL BARRAGAN
Telefono Fijo: (571)730-9230 Telefono Celular:
Indicativo-Numero-Ext
Cargo o Actividad: GENERAL

C.C. 80092649 - SANABRIA ARDILA MIGUEL ANGEL

Registro Medico: 5466605 - 387 - MEDICINA INTERNA
Nota: Esta documento no requiere sello ni firma original de acuerdo al Decreto 19 de 2012 Articulo 25 (Ley Antitramites)

LICENCIADO A: [HOSPITAL MARIO GAITAN YANGUAS] NIT [800006850-3]