LAMPIRAN

Lampiran 1
Kuesioner Komponen Rumah
No Komponen Rumah Kriteria Nilai
(Bobot 31)
1 Langit – langit a. Tidak ada 0
b. Ada, kotor, sulit dibersihkan dan 1
rawan kecelakaan
c. Ada, bersih dan tidak rawan 2
kecelakaan
2 Dinding a. Bukan tembok (terbuat dari 0
anyaman bambu/ilalang
b. Semi permanen/ setengah 1
tembok/ pasangan bata atau batu
yang tidak di plester/ papan
kedap air
c. Permanen (tembok/pasangan batu 2
bata yang diplester) papan kedap
air
3 Lantai a. Tanah 0
b. Papan/anyaman bambu dekat 1
dengan tanah/plesteran yang
retak dan berdebu
c. Diplester/ubin/keramik/papan 2
(rumah panggung)
4 Jendela kamar a. Tidak ada 0
b. Ada 1
5 Jendela ruang keluarga a. Tidak ada 0
b. Ada 1
6 Ventilasi a. Tidak ada 0
b. Ada, lubang ventilasi dapur < 1
10% dari luas lantai
c. Ada, lubang ventilasi > 10% dari 2

7 Lubang asap dapur
8 Pencahayaan
Sumber: Puskesmas Salaman I Magelang
luas lantai
a. Tidak ada 0
b. Ada, lubang ventilasi dapur < 1
10% dari luas lantai dapur
c. Ada, lubang ventilasi dapur > 2
10% dari luas lantai dapur (asap
keluar dengan sempurna) atau
ada exhaustfan atau ada peralatan
lain yang sejenis
a. Tidak terang, tidak dapat 0
dipergunakan untuk membaca
b. Kurang terang, sehingga kurang 1
jelas untuk membaca dengan
normal
c. Terang dan tidak silau sehingga 2
dapat digunakan untuk membaca
dengan normal

Kuesioner Sarana Sanitasi

No Sarana Sanitasi Kriteria Nilai
(Bobot 25)
1 Sarana air bersih a. Tidak ada 0
(SGL/SPT/PP/KU/PAH) b. Ada, bukan milik 1
sendiri dan tidak
memenuhi syarat
kesehatan
c. Ada, milik sendiri dan 2
tidak memenuhi syarat
kesehatan
d. Ada, bukan milik 3
sendiri dan memenuhi
syarat kesehatan
e. Ada, milik sendiri dan
 memenuhi syarat 4
kesehatan
2 Jamban (sarana a. Tidak ada 0
pembuangan kotoran) b. Ada, bukan leher 1
angsa, tidak ada tutup,
disalurkan ke
sungai/kolam
c. Ada, bukan leher 2
angsa, ada tutup
disalurkan ke
sungai/kolam
d. Ada, bukan leher 3
angsa, ada tutup,
septictank
e. Ada, leher angsa, 4
septiktank
3 Sarana Pembuangan Air a. Tidak ada, sehingga 0
Limbah (SPAL) tergenang tidak teratur
di halaman
b. Ada, diresapkan tetapi 1
mencemari sumber air
(jarak dengan sumber
air < 10 m)
c. Ada dialirkan ke
selokan terbuka 2
d. Ada, diresapkan dan
tidak mencemari 3
sumber air (jarak
dengan sumber air >
10 m)
e. Ada, dialirkan ke
selokan tertutup 4
(saluran kota) untuk
diolah lebih lanjut
 4 Sarana Pembuangan a. Tidak ada 0
b. Ada, tetapi tidak 1
kedap air dan tidak
ada tutup
c. Ada, kedap air dan 2
tidak tertutup
d. Ada, kedap air dan 3
bertutup
Sumber: Puskesmas Salaman I Magelang

Kuesioner Perilaku Penghuni

NO Perilaku Penghuni Kriteria Nilai
(Bobot 44)
1 Membuka jendela a. Tidak pernah dibuka 0
kamar tidur b. Kadang – kadang 1
c. Setiap hari dibuka 2
2 Membuka jendela a. Tidak pernah dibuka 0
ruang keluarga b. Kadang – kadang 1
c. Setiap hari dibuka 2
3 Membersihkan rumah a. Tidak pernah 0
dan halaman b. Kadang – kadang 1
c. Setiap hari 2
4 Membuang tinja a. Dibuang ke 0
sungai/kebun/kolam
sembarangan
b. Kadang – kadang ke 1
jamban
c. Setiap hari dibuang ke 2
jamban
5 Membuang sampah a. Dibuang ke 0
pada temaptnya sungai/kebun/kolam
sembarangan
b. Kadang – kadang dibuang 1
ke tempat sampah
 c. Setiap hari dibuang ke
tempat sampah 2
Sumber: Puskesmas Salaman I Magelang

Cara menghitung: Hasil penilaian x Bobot Penilaian

: Rumah sehat: 1068 – 1200
Rumah tidak sehat: < 1068

Kuesioner Pengetahuan Tentang Rumah Sehat

1. Menurut Bapak/Ibu, langit-langit yang bagaimana yang terdapat pada

komponen rumah yang sehat ?
a. Langit-langit yang bersih (3)
b. Tidak mesti bersih (2)
c. Yang penting ada langit-langit (1)
2. Menurut Bapak/Ibu, dinding yang bagaimana yang terdapat pada
rumah sehat ?
a. Permanen (tembok, pasangan batubata, batu yang diplester),
papan yang
kedap air. (3)
b. Semi permanen/setengah tembok/pasangan batubata yang tidak
diplester/
papan yang tidak kedap air. (2)
c. Terbuat dari anyaman bambu atau ilalang (bukan tembok) (1)
3. Menurut Bapak/Ibu, lantai yang bagaimana yang terdapat pada rumah
sehat ?
a. Keramik/ubin/diplester/papan/rumah panggung (3)
b. Papan/anyaman bambu (2)
c. Tanah (1)
4. Menurut Bapak/Ibu, ventilasi yang bagaimana yang terdapat pada
rumah sehat ?
a. Ventilasi yang luasnya 10% dari luas lantai (3)
b. Ventilasi yang luasnya <10% dari luas lantai (2)
c. Yang penting ada ventilasi (1)
5. Menurut Bapak/Ibu, lubang asap dapur yang bagaimana yang terdapat
pada rumah sehat ?
a. Lubang/ventilasi asap dapur >10% dari luas lantai dapur yang
berfungsi untuk mengeluarkan asap dengan sempurna keluar
rumah (3)
b. Lubang/ventilasi asap dapur <10% dari luas lantai dapur (2)
c. Lubang asap dapur yang bisa keluar asap dari rumah (1)
6. Menurut Bapak/Ibu, pencahayaan yang bagaimana yang terdapat pada
rumah sehat?
a. Terang (3)
b. Kurang terang (2)
Tidak terang (1)

7. Menurut Bapak/Ibu, sarana air bersih yang bagaimana yang terdapat

pada rumah sehat ?
a. PDAM (3)
b. Sumur gali lubang (SGL) dan sumur pompa tangan (SPT) (2)
c. Sungai (1)
8. Menurut Bapak/Ibu, jamban yang bagaimana yang terdapat pada
rumah sehat ?
a. Jamban leher angsa dan mempunyai septic tank (3)
b. Jamban bukan leher angsa ada septic tank (2)
c. Jamban bukan leher angsa disalurkan ke sungai (1)
9. Menurut Bapak/Ibu, saluran air limbah yang bagaimana yang terdapat
pada rumah sehat ?
a. Diresap dan tidak mencemari sumber air (jarak dengan sumber air 10 meter (3)
b. Dialirkan ke selokan terbuka (2)
c. Dibuang ke halaman rumah (1)
10. Menurut Bapak/Ibu, tempat pembuangan sampah yang bagaimana
yang terdapat pada rumah sehat ?
a. Tempat sampah yang tertutup dan kedap air (3)
b. Tempat sampah yang kedap air tetapi tidak tertutup (2)
c. Tempat sampah yang tidak kedap air dan tidak tertutup (1)

Sumber: Puskesmas Salaman I Magelang

Kuesioner Sikap rumah sehat
No Pernyataan S KS TS
1 Rumah yang sehat harus mempunyai langit-langit yang bersih,
bagaimana menurut bapak/ibu?

2 Rumah yang sehat terdapat dinding yang permanen (tembok,

pasangan batubata yang diplester), papan kedap air, bagaimana
menurut bapak/ibu ?

3 Rumah yang sehat terdapat lantai diplester/ubin/keramik/papan/

rumah panggung, bagaimana menurut bapak/ibu ?

4 Rumah yang sehat harus ada ventilasi 10% dari luas lantai,
bagaimana menurut bapak/ibu ?
5 Rumah yang sehat harus ada sarana pembuangan asap dapur
(lubang asap dapur) >10% luas lantai dapur, bagaimana menurut
bapak/ibu ?

6 Rumah yang sehat harus mempunyai cahaya terang dan tidak silau
sehingga dapat dipergunakan untuk membaca dengan normal,
bagaimana menurut bapak/ibu ?

7 Rumah yang sehat harus mempunyai sarana air bersih (SGL/SPT)

sendiri dan memenuhi syarat kesehatan, bagaimana menurut
bapak/ibu ?

8 Rumah yang sehat harus ada jamban yang berbentuk leher angsa
dan ada septic tank, bagaimana menurut bapak/ibu ?

9 Rumah yang sehat harus ada sarana pembuangan air limbah (air
kotor) yang diresapkan tidak tergenang di halaman dan tidak
mencemari sumber air (jarak dengan sumber air 10 m),
bagaimana menurut bapak/ibu ?

10 Rumah yang sehat harus ada sarana pembuangan sampah (tempat

sampah), bagaimana menurut bapak/ibu ?

Sumber: Puskesmas Salaman I Magelang

Lampiran 2 Foto Kegiatan