Makassar, 06 Mei 2017

Nomor : 008/ACC-TWR/V/2017
Lampiran : Dokumen Penawaran

Kepada Yth:
Pokja ULP Pekerjaan Jasa Konstruksi Grup II
Kabupaten Wajo
Di
Sengkang

Perihal : Penawaran Pekerjaan Rehabilitasi sedang/berat gedung kantor

Sehubungan dengan pengumuman pendaftaran dan pengambilan Dokumen

Pengadaan (Kode Lelang LPSE) nomor : 465335 tanggal 28 April 2017 dan setelah kami
pelajari dengan saksama Dokumen Pengadaan Nomor: : 01/POKJA-
PKG.II/ULP/P.34/IV/2017 tanggal 28 April 2017, dan Hasil Aanwijzing tanggal 02 Mei
2017, dengan ini kami mengajukan penawaran untuk Pekerjaan Rehabilitasi Halaman
Kantor Pelayanan Dan Perbendaharaan Negara Kendari sebesar Rp.294.813.000 (Dua
ratus sembilan puluh empat juta delapan ratus tiga belas ribu rupiah,-) termasuk PPN.

Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum

dalam Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.

Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan

pekerjaan selama 120 (seratus dua puluh) hari kalender.

Penawaran ini berlaku selama 30 (Tiga puluh) hari kalender sejak batas akhir
pemasukan penawaran, dari tanggal 06 Mei 2017 sampai dengan 04 Juni 2017.

Sesuai dengan persyaratan, bersama Surat Penawaran ini kami lampirkan:

1. Rencana Anggaran Dan Biaya;
2. Dokumen penawaran teknis, terdiri dari :
A. Metode Pelaksanaan;
B. Jadwal Waktu Pelaksanaan ;
C. Daftar Personil Inti;
D. Jenis, Kapasitas, Komposisi dan jumlah peralatan utama minimal yang dibutuhkan;
E. Spesifikasi teknis;
3. Data Kualifikasi yang dikirim melalui Aplikasi SPSE;
4. Formulir Rekapitulasi Perhitungan Komponen Dalam Negeri (TKDN)
5. [Dokumen lain yang dipersyaratkan].
 Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan
akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.
 PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ERFIN, ST
No KTP : 737112 090682 0005
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan` : CV. NU ACCES
Atas Nama

Dalam rangka Paket Pekerjaan “Pekerjaan Rehabilitasi sedang/berat gedung kantor” dengan ini
menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN) ;

2. Akan melaporkan kepada KPK, dan/atau Inspektorat yang berwenang pada Dinas perikanan dan
kelautan Kabupaten Wajo apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pelelangan ini;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan dan professional untuk memberikan
hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam Pakta Integritas ini, bersedia menerima sanksi
administratif, menerima sanksi pencantuman dalam daftar hitam, digugat secara perdata dan / atau
dilaporkan secara pidana.

Makassar,06 Mei 2017

 SURAT PERNYATAAN MINAT
UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN CALON PENYEDIA BARANG/JASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ERFIN, ST
Bertindak untuk & atas nama : CV. NU ACCES
Jabatan : Direktur
Alamat Perusahaan : Jl. Lasuloro 1 No. 49 Perumnas Antang –
Makassar
Telepon / Fax : 082292228749
E-mail : nu_acces82@yahoo.com
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan
dilaksanakan oleh Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (KPPN) Kendari Tahun Anggaran
2017, maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses Pengadaan dengan
Pascakualifikasi untuk:
 Paket Pekerjaan : Rehabilitasi sedang /berat gedung kantor
Dinas perikanan dan kelautan
 Lokasi Pekerjaan : Kabupaten Wajo

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Makassar,06 Mei 2017

 SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ERFIN, ST
Bertindak untuk & atas nama : CV. NU ACCES
Jabatan : Direktur
Alamat Perusahaan : Jl. Lasuloro 1 No. 49 Perumnas Antang –
Makassar
Telepon / Fax : 082292228749
E-mail : nu_acces82@yahoo.com
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Segala Dokumen yang kami berikan adalah benar.
2. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa Dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak
benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi dan dimasukkan pada Daftar Sanksi
Perusahaan dan atau dikeluarkan dari Daftar Registrasi Perusahaan serta dinyatakan
gugur dalam Proses Pengadaan Calon Penyedia Barang/Jasa untuk :
 Paket Pekerjaan : Rehabilitasi sedang /berat gedung kantor

 Lokasi Pekerjaan : Kabupaten Wajo

Pada Kantor Dinas Perikanan dan Kelautan Kabupaten Wajo Tahun Anggaran 2017, apabila
Perusahaan kami dipercayakan untuk melaksanakan kegiatan tersebut.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Makassar,06 Mei 2017

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ERFIN, ST
Bertindak untuk & atas nama : CV. NU ACCES
Jabatan : Direktur
Alamat Perusahaan : Jl. Lasuloro 1 No. 49 Perumnas Antang –
Makassar
Telepon / Fax : (0411) 496032 / (0411) 496032
E-mail : nu_acces82@yahoo.com
Dengan ini menyatakan :
Kami selaku Direktur dan bertindak untuk dan atas nama CV. NU ACCES, menyatakan bahwa
Perusahaan kami pada saat ini :
a) Perusahaan tidak dalam berada pada pengawasan Pengadilan.
b) Manajemen tidak dalam status pengawasan Pengadilan.
Apabila pernyataan ini tidak benar maka Perusahaan kami bersedia dinyatakan gugur dalam
Proses Pengadaan Calon Penyedia Barang/Jasa untuk :
 Paket Pekerjaan : Rehabilitasi sedang /berat gedung kantor
 Lokasi Pekerjaan : Kabupaten Wajo
Pada Kantor Dinas Perikanan dan Kelautan Kabupaten Wajo Tahun Anggaran 2017,
apabila Perusahaan kami dipercayakan untuk melaksanakan kegiatan tersebut.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Makassar,06 Mei 2017

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PAILIT DAN TIDAK MASUK DAFTAR HITAM PERUSAHAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ERFIN, ST
Bertindak untuk & atas nama : CV. NU ACCES
Jabatan : Direktur
Alamat Perusahaan : Jl. Lasuloro 1 No. 49 Perumnas Antang –
Makassar
Telepon / Fax : 082292228749
E-mail : nu_acces82@yahoo.com
Dengan ini menyatakan :
Kami selaku Direktur dan bertindak untuk dan atas nama CV. NU ACCES, menyatakan bahwa
Perusahaan kami pada saat ini :
a) Tidak dalam keadaan Pailit.
b) Tidak termasuk dalam Daftar Hitam Perusahaan pada LPJK / Instansi manapun.
Apabila pernyataan ini tidak benar maka Perusahaan kami bersedia dinyatakan gugur dalam
Proses Pengadaan Calon Penyedia Barang/Jasa untuk :
 Paket Pekerjaan : Rehabilitasi sedang /berat gedung kantor
 Lokasi Pekerjaan : Kabupaten Wajo
Pada Kantor Dinas Perikanan dan Kelautan Kabupaten Wajo Tahun Anggaran 2017, apabila
Perusahaan kami dipercayakan untuk melaksanakan kegiatan tersebut.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Makassar,06 Mei 2017

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG DALAM MENJALANI SANKSI PIDANA
DAN TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ERFIN, ST
Bertindak untuk & atas nama : CV. NU ACCES
Jabatan : Direktur
Alamat Perusahaan : Jl. Lasuloro 1 No. 49 Perumnas Antang –
Makassar
Telepon / Fax : 082292228749
E-mail : nu_acces82@yahoo.com
Dengan ini menyatakan :
Kami selaku Direktur dan bertindak untuk dan atas nama CV. NU ACCES, menyatakan bahwa
Perusahaan kami pada saat ini :
a) Direksi (Direktur dan Wakil Direktur ) tidak dalam sedang menjalani sanksi pidana dan
masuk dalam daftar hitam;
b) Semua Pengurus dalam Badan Usaha tidak dalam masuk daftar hitam dan tidak
sedang menjalani sanksi pidana.
Apabila pernyataan ini tidak benar maka Perusahaan kami bersedia dinyatakan gugur dalam
Proses Pengadaan Calon Penyedia Barang/Jasa untuk :
 Paket Pekerjaan : Rehabilitasi sedang /berat gedung kantor
 Lokasi Pekerjaan : Kabupaten Wajo
Pada Dinas Perikanan dan Kelautan Kabupaten Wajo Tahun Anggaran 2017, apabila
Perusahaan kami dipercayakan untuk melaksanakan kegiatan tersebut.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Makassar,06 Mei 2017

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENUNTUT GANTI RUGI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ERFIN, ST
Bertindak untuk & atas nama : CV. NU ACCES
Jabatan : Direktur
Alamat Perusahaan : Jl. Lasuloro 1 No. 49 Perumnas Antang –
Makassar
Telepon / Fax : 082292228749
E-mail : nu_acces82@yahoo.com
Dengan ini menyatakan :
Kami selaku Direktur dan bertindak untuk dan atas nama CV. NU ACCES, menyatakan
bahwa:
 Tidak akan menuntut ganti rugi jika dikemudian hari pelelangan ini dinyatakan gagal
atau direvisi;
 Tidak akan menuntut ganti rugi segala biaya yang dikeluarkan akibat proses tender
tersebut, jika dinyatakan gugur/batal pada pelelangan tersebut;
Apabila pernyataan ini tidak benar maka Perusahaan kami bersedia diberikan sanksi baik
pidana maupun perdata dan bersedia diberikan sanksi daftar hitam (Black List)pada proses
Pengadaan Calon Penyedia Barang/Jasa untuk :
 Paket Pekerjaan : Rehabilitasi sedang /berat gedung kantor
 Lokasi Pekerjaan : Kabupaten Wajo
Pada Kantor Dinas Perikanan dan Kelautan Kabupaten Wajo Tahun Anggaran 2017.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Makassar,06 Mei 2017

 SURAT PERNYATAAN
PEKERJAAN TIDAK AKAN MENSUBKONTRAKTORKAN DAN
MELAKUKAN JAMINAN ASURANSI PEKERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ERFIN, ST
Bertindak untuk & atas nama : CV. NU ACCES
Jabatan : Direktur
Alamat Perusahaan : Jl. Lasuloro 1 No. 49 Perumnas Antang –
Makassar
Telepon / Fax : 082292228749
E-mail : nu_acces82@yahoo.com
Dengan ini menyatakan :
Kami selaku Direktur dan bertindak untuk dan atas nama CV. NU ACCES, menyatakan
bahwa:
 Pekerjaan tidak akan disubkontraktorkan kecuali diberikan arahan dan instruksi
tersendiri oleh pemilik proyek (owner) atau sesuai petunjuk dari dokumen lelang;
 Tenaga kerja kami akan diberikan Jaminan Asuransi Tenaga Kerja (Jamsostek) sesuai
undang-undang tenaga kerja RI.
Apabila pernyataan ini tidak benar maka Perusahaan kami bersedia diberikan sanksi baik
pidana maupun perdata dan bersedia diberikan sanksi daftar hitam (Black List)pada proses
Pengadaan Calon Penyedia Barang/Jasa untuk :
 Paket Pekerjaan : Rehabilitasi sedang /berat gedung kantor
 Lokasi Pekerjaan : Kabupaten Wajo
Pada Kantor Dinas Perikanan dan Kelautan Kabupaten Wajo Tahun Anggaran 2017.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Makassar,06 Mei 2017

 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
BADAN USAHA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ERFIN, ST
Jabatan : Direktur
Bertindak Untuk : CV. NU ACCES
dan atas nama
Alamat : Jl. Lasuloro 1 No. 49 Perumnas Antang-Makassar
Telepon / Fax : 082292228749
Email : nu_acces82@yahoo.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kotrak berdasarkan Akte Notaris No. 34
Tanggal 28 Januari 2011;
2. Saya bukan sebagai pegawai Negeri Sipil, BUMN dan TNI/POLRI;
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait,
langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan,
dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam;
7. Data-data usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
A. Data Administrasi Perusahaan
1. Nama
2. Status
Alamat Kantor Pusat
3. No Telepon
No. Fax
E-mail
Alamat Kantor Cabang
4. No Telepon
No. Fax
E-mail
B. Izin Usaha
No. Izin Gangguan (SITU)
Masa berlaku Izin Usaha
Instansi Pemberi Izin
No. Ijin Usaha Perdagangan (SIUP)
Masa berlaku Izin Usaha
Instansi Pemberi Izin
No. Ijin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK)
Masa berlaku Izin Usaha
Instansi Pemberi Izin
C. Izin Lainnya
1. No. Sertifikat Badan Usaha (SBU)
Masa berlaku Izin Usaha
Instansi Pemberi Izin
Bidang
Sub Bidang
: CV. NU ACCES
: Pusat
: Jl. Lasuloro 1 No. 49 Perumnas Antang –
Makassar
: 082292228749
: 0411-496032
: nu_acces82@yahoo.com
: -
: -
: -
: -
: 503/24437/IG-B/12/DPM-PTSP
Nomor 001301 Tanggal 13 Maret 2017
: 17 Maret 2022
: Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu
: 503/17931/SIUPM-B/12/DPM-PTSP
Tanggal 17 Maret 2017
: 17 Maret 2022
: Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu
: 503/1310/IUJK/DPM-PTSP/04/2017
Tanggal 21 April 2017
: 21 April 2020
: Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu
: 0454955
Tanggal 01 Maret 2012
: 14 Maret 2020
: Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi
(LPJK)
: Arsitektural
- Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi
Bangunan Hunian tunggal dan Kopel
(BG001) / K2
- Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi
Bangunan Komersial (BG004) / K1
- Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi
Bangunan Pendidikan (BG007) / K1
- Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi
Bangunan Gedung Lainnya (BG009) / K2
 No. Tanda Daftar Rekanan (TDP)
Masa berlaku Izin Usaha
Instansi Pemberi Izin
: 503/18248/TDPCV-B/12/DPM-PTSP
Tanggal 17 Maret 2017
: 17 Maret 2022
: Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu

No. Pengusaha Kena Pajak (PKP) : PEMP-254/WPJ.15/KP.0203/2011

Tanggal 23 Mei 2011
Masa berlaku : -
Instansi Pemberi : Kantor Pelayanan Pajak Pratama Makassar
Selatan
D. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha
1. Akta Pendirian CV
a. Nomor Akta : 34
b. Tanggal : 28 Januari 2011
c. Nama Notaris : TATI SELASTIWATI, SH
E. Pengurus
Direksi / Pengurus Badan Usaha
No. Nama No. KTP Jabatan dalam Badan Usaha
1. Erfin, ST 737112 090682 0005 Direktur
2. Sudiono Ibrahim 737112 011253 0002 Wakil Direktur
F. Data Keuangan
1. Susunan Pesero
No. Nama No. KTP Persentase
1. Erfin, ST 737112 090682 0005 60 %
2. Sudiono Ibrahim 737112 011253 0002 40 %
2. Pajak

a. Nomor Poko Wajib Pajak (NPWP) : 03.135.106.7-805.000

b. Bukti Laporan Pajak Tahun terakhir : Tanda Terima : No.S-05007805/PPWBIDR/WPJ.15/KP.0203/2017
Tanggal 27 April 2017
c. Bukti laporan bulanan (tiga bulan
terakhir) :
1. PPh Pasal 21 : -
2. PPh Pasal 23 : -
3. PPh Pasal 25 : -
4. PPN (Spp masa 1 bln) : Terlampir (Jan 2017,Februari 2017,Maret 2017)
d. Surat keterangan Fiskal (sebagai -
pengganti huruf b dan c
 3. Neraca Perusahaan Terakhir, Per 31 Desember 2016
(dalam ribuan rupiah)

HUTANG JANGKA
I. AKTIVA LANCAR IV. PENDEK

Kas dan Bank Rp 370.200,00 Hutang Dagang Rp -

Piutang Usaha Rp - Hutang Pajak Rp -
Persediaan Barang Rp - Hutang Lainnya Rp -
Piutang Pajak Rp - Rp -
Piutang Pajak Rp -
Pekerjaan Dalam Proses Rp -
(Dana retensi di Owner PT.Astra)
Rp 370.200,00
HUTANG JANGKA
II. AKTIVA TETAP V. PANJANG Rp -

Peralatan dan
Mesin Rp 354.780,00
Inventaris Rp -
Gedung-gedung Rp -
Rp 154.780,00

KEKAYAAN
III. AKTIVA LAIN-LAIN Rp - VI. BERSIH Rp 524.980,00

Rp 724.980,00 Rp 724.980,00

Makassar,06 Mei 2017

G. Daftar Personalia (Tenaga Ahli / Teknis Badan Usaha)

Tahun
Tingkat Jabatan dalam Pengalaman
No Nama Tgl/Bln/Thn Lahir Profesi / Keahlian Sertifikat /
Pendidikan Pekerjaan Kerja (Tahun)
Ijasah
1 2 3 4 5 6 7 8

A. DIREKSI

1 ERFIN, ST 09 Juni 1982 S1 (Teknik Elektro) Direktur 5 Tahun Elektrikal 2007

2 SUDIONO IBRAHIM 01 Desember 1953 SMEA Wakil Direktur 25 Tahun Administrasi / Logistik 1972

B. TENAGA AHLI / TENAGA TEKNIS

Bangunan Gedung &
1 ANDI YUSRI, ST 27 Januari 1975 S1 (Arsitek) Tenaga Ahli 9 Tahun K3 2002

2 IRWAN FAISAL,ST 01 Februari 1977 S1 (Tek. Sipil) Tenaga Ahli 9 Tahun Bangunan Gedung 2003

3 LUKMAN LATIF 18 Sept 1988 SMK Bangunan Mandor / Inspektor 5 Tahun Bangunan Gedung 2007

4 SUKARDI 16 Juni 1977 SMA Surveyor & Drafter 9 Tahun Surveyor / Drafter 1996

C. TENAGA ADMINISTRASI / TENAGA LAINNYA

Administrasi
1 SURAH NENGSIH, SE 16 Oktober 1983 S1 (Ekonomi) Keuangan & SDM 5 Tahun Keuangan 2007

2 WAHAB 19 Juli 1992 SMA Logistik 4 Tahun Logistik 2010

H. Data Fasilitas / Peralatan / Perlengkapan

Status
Kapasitas Atau
Jenis Fasilitas/ Peralatan/ Tahun Kondisi Lokasi Kepemilikan /
No Jmlh Output pada saat Merk dan Type
Perlengkapan Pembuatan (%) Sekarang Dukungan
ini
Sewa
1 2 3 4 5 6 7 8 9
I. PERALATAN KERJA
1 Genset 1 Unit 3000 Watt Yanma 2011 90% Makassar Milik
2 Genset 1 Unit 7000 Watt Honda SKVA-7.000 2011 95% Makassar Milik
3 Skap Listrik 2 Unit 450 Watt Modern M-2900 2011 90% Makassar Milik
4 Bor Listrik Srew & Beton 3 Unit 240 Watt Bosh & Modern 2011 95% Makassar Milik
5 Mesin Gurinda Tangan 3 Unit 2,6 A Maktec, Wipro 2011 95% Makassar Milik
6 Miter Saw (Mesin Potong) 2 Unit KW07-444 Krisbow 2011 98% Makassar Milik
7 Molen Beton 3 Buah 0,5 M3 Stanlaisen 2011 95% Makassar Milik
8 Grobak Dorong 5 Unit 0,25 M3 3 Unit Artco, 2 Unit Mas 2011, 2012 85% Makassar Milik
9 Pompa Tekanan Tinggi 1 Buah 300 Rpm Ekstramax 2010 90% Makassar Milik
10 Pompa Air Shimitzu 1 buah 100 Wath Shimizu 2011 95% Makassar Milik
11 Pemotong Besi (Cutting) 1 buah 6 mm s/d 16 mm Krisbow 2011 95% Makassar Milik
12 Compresor ¾ HP 1 Unit ¾ HP Multipro 2011 95% Makassar Milik
13 Profil Tank 2 Buah 1 M3 Tedmon Grand & Excel 2011 95% Makassar Milik
14 Stamper 2 unit 4HP Honda & Thunder 2011 95% Makassar Milik
15 Concrete Vibrator 1 Unit 4 Ft Makita 2011 95% Makassar Milik
16 Scafolding 278 Set 1700 cm Standar 2011 95% Makassar Milik
17 Jig Saw (Gergaji Mesin) 2 Unit 4 Ft Bosh, GAT 2012 95% Makassar Milik
18 Compresor 1,5 HP 1 Bh 900 Wath Lakoni 2012 95% Makassar Milik
19 Las Listrik 1 Unit 900 Watt Lakoni 2012 95% Makassar Milik
20 Ramset 1 Bh 450 Watt Ramset 2011 95% Makassar Milik
21 Vakum Cleaner 2 Unit 20 Ltr Nilfisk (Aero 20) 2011 95% Makassar Milik
Tali, Dody Harnes
22 Peralatan Safety 1 set dll Eager, 2011 95% Makassar Milik
 Status
Jenis Fasilitas/ Kapasitas Atau
Tahun Kondisi Lokasi Kepemilikan /
No Peralatan/ Jumlah Output pada saat Merk dan Type
Pembuatan (%) Sekarang Dukungan
Perlengkapan ini
Sewa
1 2 3 4 5 6 7 8 9

PERLENGKAPAN
II. KANTOR
1 Kursi Sofa / Kursi Tamu 1 Set 8 Org Sice Oskar 2008 80% Makassar Milik
2 Lemari Arsip 2 Buah 2 pintu lokal 2007 80% Makassar Milik
3 Komputer PC. FLAT 1 Unit P.IV / Dual Core Gateway 2011 100% Makassar Milik
4 Laptop 2 Unit P.IV / Core II Duo Accer 2010 80% Makassar Milik
5 Printer A4 2 Unit A4 Hp 2410 2010 90% Makassar Milik
6 Printer A3 1 Unit A3 Canon IX 4000 2010 90% Makassar Milik
7 Printer Dot Matrik 1 Unit A4 Epson LX.300 2009 90% Makassar Milik
8 Meja Kerja 2 Unit ½ Biro Super Furniture 2008 90% Makassar Milik
9 Mesin ketik 1 Unit A4 Brother 2004 75% Makassar Milik
10 TV 1 Unit 29" Samsung 2008 85% Makassar Milik
11 Kamera Digital 2 Unit 15 MP Canon & Ben-Q 2011 95% Makassar Milik

III. FASILITAS KERJA

1 Kantor 1 8 x 30 Meter type 80 1984 80% Makassar Milik
2 Rumah 1 6 x 15 Mtr type 54 1980 70% Antang Milik
3 Dump Truck 1 Unit 8 M3 Dina / Light Truck 2009 90% Makassar Milik
3 Mobil Pick Up 1 Unit L. 300 Mitsubshi 2002 80% Makassar Milik
3 Theodolite 1 Unit 100 mtr TOP CON 2011 95% Makassar Milik
3 GPS 1 Unit 12 Band Garmin 2011 95% Makassar Milik
4 Mobil Oprasional 1 Unit 1,3 G Avansa 2010 97% Makassar Milik
5 Motor Oprasional 2 Unit 110CC &125CC Suzuki 2011 / 2012 80 & 90% Makassar Milik
6 Meteran 100 m 1 Bh 100 mtr Jason 2011 95% Makassar Milik
 I. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN

Sub Pemberi Tugas Kontrak Nomor / Tanggal Serah Terima

Nama Paket Bidang
No Lokasi
Pekerjaan Pekerjaa Alamat/
n Nama No/Tanggal Nilai (Rp) Tanggal No. BAST
Telp
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Pengadaan
RAMP/Jembatan 021- No. LMC.ADM/GA- 23
SMH WH Unit KIMA – PT. Astra 653102 062/VII/11 Agustus
1. Kima Sipil Makassar International 50 Tgl. 22 Juli 2011 35.091.000 2011 -
Rehabilitasi SPK-
Gedung Kantor Jl. Urip 34/WKN.15/KNL.02/PBJ/2
KPKNL Arsitektur sumiharjo 0411- 011 06 Sept BA-49/WKN. 15/KNL.02 /
2. Makassar / Interior Km.4, KPKNL-Makassar 456115 Tgl. 29 Juli 2011 95.837.000 2011 2011
Pembuatan
Interior Ruang
Lelang pada SPK-
Kantor KPKNL Jl. Urip 39/WKN.15/KNL.02/PBJ/2
Makassar Arsitektur sumiharjo 0411- 011 03 Okt BA-57/WKN.15/ KNL.02 /
3. TA.2011 / Interior Km.4, KPKNL-Makassar 456115 Tgl. 23 Agustus 2011 37.950.000 2011 2011
Rehabilitasi
Gedung
Keuangan
Negara III ( Balai Jl. Urip
Diklat Keuangan sumiharjo Rumah Tangga 0411- SPK-14/GK.20/Kont/ 9 Nov No. 77/GK.20/ BAST/XI/
4. Makassar) Arsitektur Km.4, GKN Makassar 456959 IX/2011 839.018.000 2011 2011
Pengadaan dan
Pemasangan Akademi No.073/PL.104/X/ Akpar-
Arsitektur Akpar Makassar 0411- 418.263.000, 14 Des No.114.C/KU.
5 Akustik (Kedap Pariwisata 2011
/ Interior 838456 - 2011 704/XII/Akpar – 2011
Suara) Akpar Makassar Tgl. 31 Okt 2011
Makassar
Renovasi Astra PT. Astra
Arsitektur 0411- LMC.ADM/GA-099/X/11 25 Hr
6 Gedung Astra Wonomulyo- International 51.949.774,- -
/ Interior 881500 Tgl. 19 Okt 2011 kalender
Motor Polmas Polmas
Renovasi PT. Astra
Arsitektur/ 0411- LMC.ADM/GA-0100/X/11 25 Hr
7 Gedung Astra Astra Sinjai International 68.553.758,- -
Interior 881500 Tgl. 19 Okt 2011 kalender
Motor Sinjai
 Pemberi Tugas Kontrak Nomor / Tanggal Serah Terima
Sub
Nama Paket
No Bidang Lokasi
Pekerjaan Alamat/
Pekerjaan Nama No/Tanggal Nilai (Rp) Tanggal No. BAST
Telepon

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Rehabilitasi
Perpustakaan Balai Jl. Urip SPK-31/GK.20/Kont/
Diklat Keuangan Arsitektur sumiharjo Rumah Tangga 0411- XII/2011 27 No. 102/GK.20/ BAST/
8 Makassar / Interior Km.4, GKN Makassar 456959 Tgl. 16 Des2011 93.500.000,- Des2011 XII/2011
9 Rehabilitasi Rumah No. SPK-
Dinas KPPN Jl. Anoa No.1 0402- 011/WPB.27/PPK/2012 25 Juli BAST-
Baubau 11 Unit Arsitektur Baubau KPPN Baubau 2821120 Tgl. 28 Mar 2012 711.417.000 2012 036/WPB.27/PPK/2012
Lanjutan
Pembangunan No. SPK-
Gedung KPPN Jl. Anoa No.1 0402- 010/WPB.27/PPK/2012 25 Juli BAST-
10 Baubau Arsitektur Baubau KPPN Baubau 2821120 Tgl. 28 Mar 2012 506.822.000 2012 037/WPB.27/PPK/2012
Kanwil Ditjen
Perbendaharaan
Jl. Mayjen. Provinsi KONTRAK- 11
Rehabilitasi Rumah Sutoyo No. 34 Sulawesi 0401- 04/WPB.27/PPK/ 2012 AGUSTUS BA-
11 Dinas Arsitektur Kendari Tenggara 3127191 Tgl. 10 Apr 2012 565.286.000 2012 06/WPB.27/PPK/VIII/2012
Pembuatan Partisi
dan Sarana Kantor BPKP
BPKP Perwakilan Jl. Tamalanrea Perwakilan
Provinsi Sulawesi Raya No. 3 Provinsi 0411- 11 Sept 08/PPK/PBJ-
12 Selatan Arsitektur BTP Sulawesi Selatan 590591 03/PPK/PW21/1/2012 495.292.000 2012 BPKP/PW21.1/2012
Pengadaan Mesin Mekanikal Waropen Dinas Pekerjaan Botawa - 025/Kontrak- 22 Aug 068/135/DPU-
13 Diesel 150 KVA Elektrikal Papua Umum 98261 DPU/VIII/2012 780.560.000 2012 BAST/XI/2012
Penataan layout SPK- BAST-
dalam rangka kantor KPKNL 0435- 018/WKN.16/KNL.02/2012 05 Okt 011/WKN.16/KNL.02/
14 teladan Arsitektur Gorontalo Gorontalo 823842 Tgl. 07 Agustus 2012 251.295.000 2012 2012
J. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN

Sub Pemberi Tugas Kontrak Progres Pekerjaan

Nama Paket
No Bidang Lokasi
Pekerjaan Presentasi
Pekerjaan Nama Alamat/Telp No/Tanggal Nilai (Rp) Tanggal
Kerja (%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
- - - - - - - - -
1
- - - - - - - - -
2
K. Modal Kerja
Surat Dukungan Keuangan dari Bank :

Nomor :
Tanggal :
Nama Bank : Bank Mandiri Cab. Toddopuli- Makassar
Nilai : Rp. 29.900.000,- ( Dua puluh sembilan juta sembilan ratus ribu rupiah)

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab, jika
dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan,
,maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administrative,
sanksi pencantuman dalam daftar hitam, gugatan secara perdata dan/atau pelaporan secara pidana
kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Makassar,06 Mei 2017