No. Solicitud 1811100374 Fecha 10/nov/2018 Hora 12:15 p.m.
INFORMACION DEL PRESTADOR (solicitante):
Nombre: E.S.E. HOSPITAL MARIO GAITAN YANGUAS Nit: 800006850 Codigo: 257540038001 Direccion: CALLE 13 9 -85 Departamento CUNDINAMARCA Codigo 25 Municipio SOACHA Codigo 754
ENTIDAD A LA QUE SE LE SOLICITA (Pagador): CRUZ BLANCA E.P.S. Codigo EPS023
DATOS DEL PACIENTE BELLO LEAL Primer Apellido Segundo Apellido DIANA PILAR Primer Nombre Segundo Nombre Tipo de Documento: Cédula_Ciudadanía Numero de Documento de Identificacion 1073675691 Fecha de Nacimiento: 04/02/1988 12:00:00 a.m. Telefono True Dirección: CARRERA 5 N° 1-23 Departamento: CUNDINAMARCA Codigo 25 Municipio: SOACHA Codigo 754 Cobertura en Salud: Contributivo INFORMACIÓN DE LA ATENCIÓN Y SERVICIOS SOLICITADOS Origen de la Atención: Enfermedad_General_Adulto Tipo de Servicio Solicitado: PosteriorInicialUrgencia Prioridad de la Atención: Prioritaria Ubicacion del Paciente al momento de la Solicitud de Autorización: Urgencias Servicio: CONSULTA URGENCIAS - ASISTENCIALES HMGY Cama: Manejo Integral Segun Guia de: Codigo Cups Cantidad Descripcion S11204 1 INTERNACION EN SERVICIO COMPLEJIDAD MEDIANA, HABITACION DE CU Justificación Clinica: SE SOLICITA AUTORIZACION DE ESTANCIA DEL DIA 09 DE NOVIEMBRE DE 2018 Impresión Diagnostica: Diagnostico Principal I828 EMBOLIA Y TROMBOSIS DE OTRAS VENAS ESPECIFICADAS Diagnostico relacionado1 Diagnostico Relacionado2 INFORMACION DE LA PERSONA QUE SOLICITA Nombre de quien Solicita: FABIAN PABON CORTES Telefono Fijo: (571)730-9230 Telefono Celular: Indicativo-Numero-Ext Cargo o Actividad: GENERAL
C.C. 1107052449 - JARAMILLO TRUJILLO GILBERTO
Registro Medico: 765636 - 387 - MEDICINA INTERNA Nota: Esta documento no requiere sello ni firma original de acuerdo al Decreto 19 de 2012 Articulo 25 (Ley Antitramites)
LICENCIADO A: [HOSPITAL MARIO GAITAN YANGUAS] NIT [800006850-3]
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