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ÍNDICE

Aula 1: Introdução.
............................................................................................................................Página 03
Aula 2: Principais Incidências.
............................................................................................................................Página 05
Aula 3: Qualidade do Exame Radiológico de Tórax.
............................................................................................................................Página 08
Aula 4: Como sistematizar a avaliação radiológica do tórax?.
............................................................................................................................Página 12
Aula 5: Semiologia Radiológica de Tórax.
............................................................................................................................Página 13

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 Radiologia Fisiológica de Tórax
(Por Marcelo Augusto Fonseca)

Ao iniciarmos a avaliação radiológica da cavidade torácica precisaremos ter noção básica de

anatomia e de estruturas pertencentes a ela. Podemos sistematizar nossa abordagem inicial
através dos seguintes elementos:

o Estruturas ósseas
o Partes Moles
o Mediastino
o Coração
o Vias aéreas e pulmões
o Principais vasos torácicos

 A estrutura óssea é composta basicamente por: coluna vertebral, clavículas, costelas,

esterno e escápulas.

 Nas partes moles temos destaque para as cúpulas diafragmáticas, campos

pulmonares, pleuras e músculos. Abaixo observamos as cúpulas diafragmáticas (setas
mais proximais em relação ao coração) e os seios costofrênicos (setas mais distais em
relação ao coração, como se demonstrassem dois espaços). O círculo mostra uma
estrutura NORMAL, denominada bolha gástrica, sendo visualizável como uma
estrutura radiotransparente de forma ovalada. A depender do indivíduo essa bolha
pode ser maior ou menor.

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 O mediastino é a região localizada entre os campos pleuropulmonares e que se
estende no sentido craniocaudal, da abertura superior do tórax ao diafragma. Será
descrito e melhor estudado mais adiante nesse mesmo capítulo.

 As vias aéreas correspondem à traqueia, árvore respiratória e pulmões. Os pulmões

possuem suas respectivas divisões. Pulmão direito possui três lobos (superior, médio e
inferior) e o pulmão esquerdo possui dois lobos (superior e inferior). Quanto às
fissuras, o pulmão direito possui 2 fissuras (oblíqua e horizontal) e o pulmão esquerdo
possui 1 fissura (oblíqua). As relações anatômicas (que serão abordadas mais a frente)
são fundamentais para entendermos a localização de determinadas lesões. Os
pulmões são recobertos pela pleura visceral e a parede costal da cavidade torácica é
recoberta internamente pela pleura parietal. Entre elas há um espaço virtual. O espaço
pleural.

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Ao avaliarmos uma radiografia de tórax, dados da literatura comprovam que cerca de 10% a
15% desses exames são laudados de maneira errônea por conta de falsos positivos e falsos
negativos ocasionados pela má qualidade do exame radiológico de tórax bem como pela falta
de pelo menos duas incidências radiológicas para avaliação torácica. Geralmente as incidências
preferidas e mais usualmente utilizadas são as de póstero-anterior (PA) e perfil. Se necessário
pode-se pedir outras incidências como a de lawrell principalmente para avaliar a presença de
derrames pleurais livres e para pacientes acamados ou que não possam se locomover
adequadamente solicita-se a incidência de ântero-posterior (AP). A incidência oblíqua
geralmente é utilizada para avaliar a área cardíaca por outros ângulos ou lesões parcialmente
cobertas e a ápico lordótica quando precisamos visualizar melhor os ápices pulmonares.

Principais Incidências

A incidência em PA é muito utilizada para a avaliação torácica, pois evita, na medida do

possível, magnificação do coração e alterações estruturais adjacentes. O porquê disso é
simples. Ao permanecerem mais perto do filme radiográfico, as estruturas que serão
estudadas sofrem menos alterações de tamanho, ficando mais próximas da proporção real. A
incidência em perfil também é muito pedida pelo fato de que ela auxilia as demais incidências,
por quê? Porque ela possibilita uma visão dimensional melhor das estruturas. Quando
observamos apenas um RX em PA, as estruturas estão sobrepostas, ou seja, a menos que
detenhamos certos macetes radiológicos, que serão vistos ainda nesse capítulo, não
saberemos dizer quem está na frente ou atrás de quem, pois todas as estruturas aparecem
sobrepostas. Em perfil possuímos uma visão melhor dos demais espaços e dimensões
torácicas, retirando essa limitação da sobreposição das estruturas que o RX possui. A
incidência em ápico lordótica serve para melhorarmos a visualização dos ápices pulmonares,
ou seja, o paciente assume uma posição que favorece a retirada das clavículas do campo de

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avaliação radiológica. Isso é útil caso o radiologista tenha dúvidas quanto a doenças e
patologias que acometam os ápices pulmonares. De maneira indireta, também avaliamos
melhor o lobo médio e a língula. A incidência em decúbito lateral ou de lawrell é utilizada
quando possuímos alguma lesão que muda sua posição ao alterarmos a posição do paciente.
(Exemplo: um derrame pleural livre que em pé mostra-se obliterando os seios costofrênicos,
mas que ao paciente deitar o líquido “escorre”). A incidência oblíqua é realizada quando
precisamos visualizar e caracterizar melhor as lesões parcialmente encobertas por demais
estruturas ou até mesmo para avaliação da área cardíaca em casos de imagens duvidosas, não
sendo tão comum quanto as demais. A incidência AP é resguardada para pacientes que não
conseguem se locomover adequadamente, estão acamados, ou possuam algum motivo ou
indicação maior para o exame. Essa incidência não é tão confiável, pois as estruturas estão
mais longe do filme radiográfico, de forma que os raios X, que são divergentes, ao entrarem
anteriormente ao invés de posteriormente favorecem um aumento da área cardíaca, não
sendo possível avaliar essa área de maneira totalmente fidedigna.

PA

Perfil

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Ápico Lordótica

Oblíquas

Lawrell

AP

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 A principal diferença ao solicitarmos a incidência em AP ou PA é
basicamente a distância que as estruturas torácicas ficam do filme radiográfico. Como assim?
Os feixes em PA entram posteriormente e a porção anterior do tórax encontra-se em contato
ou mais próxima do filme radiológico. Já em AP os raios entram anteriormente, porém, o
coração encontra-se longe do filme radiográfico. Mas, o que, no fim das contas, isso significa?
Significa que como o coração está longe do filme na incidência AP, ele é aumentado ou
magnificado naturalmente, dificultando sua análise de tamanho e dos campos pulmonares. Já
em PA, o coração não é magnificado e possibilita uma melhor avaliação da região torácica. E
qual o porquê disso? Os raios X são divergentes, de forma que para uma avaliação mais
fidedigna devemos colocar a estrutura a ser estudada o mais próximo do filme, desde que não
comprometa a técnica do exame. Se não posicionarmos a estrutura perto do filme ela sofrerá
uma provável magnificação. Por isso que não é indicada a incidência AP quando dispomos da
incidência PA. Além disso, em AP a distância do tubo do raio X até o paciente é diferente da
incidência PA. Em PA temos uma distância padrão de 1,80m ou 72 inches entre o tubo e o
paciente. Em AP essa distância é reduzida, o que contribui também para o aumento de
estruturas como o coração. Observe a figura abaixo:

Qualidade do Exame Radiológico de Tórax

Assim que o radiologista encontra-se diante de uma radiografia de tórax ele precisa se
perguntar: esse exame foi realizado com uma técnica adequada? Pois caso não tenha sido feita
com os devidos cuidados, na maior parte das vezes, o médico não poderá elucidar caso, muito
menos emitir um parecer. Para isso, precisamos listar pontos que são indispensáveis para uma
boa radiografia de tórax. Segue abaixo:

 Identificação, equidistância das clavículas e alinhamento das escápulas.

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 Devemos identificar o paciente do lado direito, com o nome do paciente e a data de
realização do exame, pelo menos. Em seguida temos que nos atentar para as avaliações
técnicas, de modos que a radiografia possa estar adequada para o radiologista.
Primeiramente a equidistância e alinhamento das clavículas. Secundariamente,
alinhamento e posicionamento das escápulas. As figuras abaixo mostram as três etapas
que foram descritas acima. No caso das escápulas, uma dica é observarmos o 4º ou 5º arco
costal anterior, devendo ele estar equidistante do esterno de ambos os lados para
sabermos se o paciente possui um bom posicionamento escapular.

 Penetração adequada dos raios X e corpos vertebrais

Devemos ter uma adequada penetração dos raios x, para que possamos observar as estruturas
torácicas de maneira adequada. Na primeira imagem abaixo vemos uma radiografia com
pouca penetração, a segunda imagem com muita penetração e a terceira um exame com
penetração adequada. Uma dica para saber se estamos diante de um exame com penetração
adequada é observarmos os processos espinhosos. Se não conseguirmos visualizar nenhum
corpo vertebral torácico é sinal de pouca penetração, já o contrário, quando visualizamos
inclusive os corpos vertebrais inferiores, estaremos com muita penetração. Um indicativo
referencial de penetração adequada seria a visualização de pelo menos três corpos vertebrais
acima do botão aórtico, porém, os processos vertebrais posteriormente localizados à sombra
cardíaca não devem ser visualizados de forma detalhada e/ou consecutiva. Claro que essa
referência nem sempre é via de regra. Na prática radiológica não é possível obter sempre
uma penetrância perfeita, mas sim um exame “aceitável ou muito bom”.

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  Cúpulas diafragmáticas e ápices pulmonares

O exame de tórax deve contemplar todas as estruturas torácicas possíveis, não sendo
permitidos cortes das cúpulas diafragmáticas ou dos ápices pulmonares.

 Inspiração adequada e estruturas extraordinárias

Deve-se tomar cuidado com estruturas extraordinárias (cabelo, colares, etc), pois podem
atrapalhar a visualização das estruturas torácicas bem como devemos ter uma respiração
adequada. Uma radiografia com pouca inspiração atrapalha a avaliação do parênquima
pulmonar e da área cardíaca. Uma dica para a inspiração adequada é a visualização correta dos
arcos intercostais que será descrita a seguir, porém, abaixo, vemos que dependendo da fase
respiratória (inspiração ou expiração), a área cardíaca, pulmões e demais partes moles
mostram-se com dimensões diferentes e podem se alterar falsamente ao exame de RX, de
forma que a inspiração adequada é sim, MUITO importante para a qualidade do exame
radiológico, porém, pode ser indicada em alguns casos específicos.

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 Uma indicação da realização dos raios-X em expiração é o pneumotórax. Na
expiração o pulmão irá ter sua quantia de ar extremamente reduzida, aumentando sua
densidade e deixando a quantia de ar do pneumotórax melhor visível, pois esta tem
pouquíssima densidade, realizando um contraste de densidades. Pulmão em expiração, com
muita densidade, e ar, com pouca densidade.

 Espaços intercostais e centralização adequada

Em uma radiografia necessitamos visualizar pelo menos o 9º ou 10º arco intercostal posterior
ou em média 7 espaços intercostais anteriores. A visualização de menos arcos costais que a
referência pode indicar pulmão hipoinsuflado. A centralização é altamente importante, do
contrário determinadas partes do parênquima pulmonar poderão ficar mais penetradas ou
menos penetradas que outras, bem como podemos alterar a posição de alguma outra
estrutura. Abaixo observamos como a centralização auxilia na homogeneidade da penetração
dos raios X e observamos o alinhamento adequado das clavículas bem como os arcos e
espaços costais.

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 Como sistematizar a avaliação radiológica do tórax?

Por onde começar a visualizar o exame? Por onde começar a avaliar? Devemos nos guiar por
uma fórmula apelidada de fórmula ABCDEF. Essa fórmula garante que não esqueceremos
nenhum item ou detalhe na avaliação torácica.

A (irways) --> Vias aéreas D (iafragma)

B (breathing) --> Pulmões e pleuras E (squeleto)
C (irculation) --> Coração e vasos F (at) --> Partes moles e gordura
G (adgets) --> Objetos e instrumentos

A B

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 C D

Observamos acima, na imagem A, um exame normal. Na B, se utilizarmos nossa

sistematização, veremos uma lesão radiopaca no pulmão direito e um aumento de área
cardíaca. Na imagem C vemos um paciente com uma granada (gadgets) no pulmão esquerdo e
na imagem D ao observarmos cuidadosamente a parte óssea deduzimos que houve uma
fratura nas costelas do paciente no lado esquerdo do tórax.

Semiologia Radiológica de Tórax

 Mediastino e contornos mediastinais

Quando olhamos para o mediastino conseguimos observar alguns contornos principais. São os
contornos cardíacos direitos e os contornos cardíacos esquerdos. Os contornos a direita são
formados principalmente pelo contorno do átrio direito e o contorno da veia cava superior. Já
os contornos do lado esquerdo são formados por 4 contornos, porém, melhor visualizáveis
somente 3: arco da aorta, tronco pulmonar e ventrículo esquerdo. Em alguns pacientes que
possuem o arco da aorta mais alongada e proeminente podemos observar uma proeminência
do primeiro contorno a esquerda, não sendo necessariamente algo patológico na maioria dos
casos e sim uma questão meramente anatômica. Nas 2 primeiras figuras abaixo observamos os
contornos cardíacos normais, na terceira, uma radiografia com os contornos cardíacos normais
e na quarta, uma ilustração anatômica fisiológica do mediastino.

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 Lembra-se que foi dito acima? Que dos 4 contornos mediastinais a
esquerda só conseguimos visualizar melhor 3 deles? Pois bem, quando o átrio esquerdo
aumenta ele favorece a proeminência desse contorno a esquerda que antes não podia ser
visualizado facilmente, que é a aurícula do átrio esquerdo. Porém, quando temos esse
aumento atrial esquerdo, em alguns casos visualizamos também o aparecimento de outro
contorno cardíaco à direita. Então se observarmos a formação de um terceiro contorno
cardíaco à direita + a proeminência da auriculeta do átrio esquerdo estaremos provavelmente
diante de um aumento de átrio esquerdo.

É importante estudarmos as relações que o esôfago mantém com o átrio

esquerdo. Em casos de um considerável aumento atrial esquerdo, esse aumento acabará
abaulando o esôfago do paciente, não sendo estranho que um paciente com grande aumento
de átrio esquerdo se queixe de disfagia no seu quadro clínico. Um exame utilizado via trato
gastrointestinal para avaliar indiretamente um aumento atrial esquerdo que é o esofagograma
com o uso de contraste a base de bário. O bário irá opacificar o esófago que em casos de
notável aumento do átrio esquerdo irá ficar abaulando como mostra a figura abaixo. Nesse
exame focamos a radiografia no coração e vasos da base para podermos, junto ao esófago
baritado, tirarmos nossa dúvida diagnóstica.

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  Índice Cardiotorácico (IC)

Ao avaliarmos as dimensões da área cardíaca a fim de determinarmos se estamos diante de

um coração de limites normais ou de uma cardiomegalia precisamos utilizar o índice
cardiotorácico. Devemos traçar uma linha tangenciando a borda do átrio direito e outra
tangenciando a borda do ventrículo esquerdo. Em seguida devemos passar uma linha
imaginária tentando ligar esses dois pontos. Em seguida, de posse dessa linha imaginária,
deve-se transcrevê-la para um dos hemitórax do paciente. Se a linha ultrapassar as dimensões
do hemitórax para o qual foi transcrita estamos diante de um aumento de área cardíaca. Nas
crianças podemos ter até cerca de 8 a 10% a mais do que o hemitórax e isso ser considerado
normal. Nas imagens abaixo observamos a delimitação do índice cardiotorácico. Na primeira
imagem a linha imaginária liga os pontos dos contornos do átrio direito e ventrículo esquerdo
e em seguida transcreve-a para o hemitórax mostrando um coração de dimensões
preservadas, sendo observado também na segunda imagem. A terceira imagem mostra um
coração com aumento de área cardíaca (cardiomegalia). Podemos afirmar isso, pois o tamanho
da linha transcrita para o hemitórax supera o tamanho do mesmo. Não devemos nos esquecer
de que essa medida deve ser feita na incidência PA.

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  Sistematização do mediastino

O mediastino pode ser sistematizado didaticamente em segmentos. Mediastino superior e

inferior. O mediastino inferior pode ser dividido em mediastino anterior, médio e posterior
como as imagens abaixo mostram. Mas qual a importância dessa divisão? Simples. Algumas
patologias tendem a acometer mais um sítio do mediastino que outro, bem como essa divisão
possibilita uma avaliação por completa do mediastino, principalmente em incidências de perfil.
A divisão em mediastino superior e inferior ocorre com base na localização da vértebra T5.
Acima do nível de T5, mediastino superior. Abaixo do nível de T5, mediastino inferior.

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  Pulmões e Vias aéreas

Na região torácica observamos a traqueia, que posteriormente se bifurcará (tendo essa

bifurcação o nome de Carina) e dará origem aos brônquios principais (direito e esquerdo).
Quando atingem os pulmões correspondentes, esses brônquios principais subdividem-se em
brônquios lobares, que posteriormente se dividirão em brônquios segmentares, cujos mesmos
irão se distribuir a um determinado segmento pulmonar. Entretanto sabemos que as vias
aéreas inferiores não são compostas apenas por brônquios, mas sim por bronquíolos (divisões
menores dos brônquios). Após uma série de ramificações bronquiolares, teremos minúsculas
estruturas chamadas de alvéolos, constituindo o final das vias respiratórias. Abaixo temos dois
desenhos anatômicos (pulmão direito e esquerdo), onde devemos ter atenção para o hilo
pulmonar e para a localização anatômica dos lobos de cada pulmão.

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Se prestarmos atenção nos hilos pulmonares vamos observar que a disposição dos seus
componentes sofre uma ligeira alteração se compararmos o hilo direito com o esquerdo.
Enquanto no direito temos, em ordem, veia pulmonar, artéria pulmonar e brônquio pulmonar,
e ao olharmos o hilo esquerdo, temos, em ordem, veia pulmonar, brônquio pulmonar e artéria
pulmonar. Ou seja, resumindo. No pulmão direito, no hilo, temos em sequência: Veia, artéria e
brônquio. No pulmão esquerdo, no hilo, temos em sequência: Veia, brônquio e artéria. Abaixo
temos duas tomografias (janela mediastinal e pulmonar) onde essa disposição hilar fica bem
demonstrada

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Precisamos ter em mente também os limites anatômicos dos lobos pulmonares direito e
esquerdo em PA e em perfil.

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 Um sinal muito utilizado pelos radiologistas a fim de identificar, na ausência
de um raio X de perfil, a localização de uma lesão, é o sinal da silhueta. Ele nos diz basicamente
que componentes com densidades iguais em um mesmo plano tendem a ficar com seus
contornos borrados, do contrário, ficarão com contornos melhor definidos. Olhe o exemplo
abaixo:

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Como poderemos saber, somente com esse exame em PA, qual a localização da lesão? Pois
bem. Vamos nos lembrar da anatomia. Se a lesão encontra-se na porção inferior do pulmão
direito, quais os possíveis lobos que ele poderia estar? Apenas dois. Médio ou inferior.

Porém, lembremo-nos das relações anatômicas e do que a lei da silhueta nos fala. Caso a lesão
esteja localizada no mesmo local da região estudada, o contorno ficará borrado. Não é o caso.
Podemos ver claramente os contornos cardíacos à direita (veia cava superior e átrio direito)
preservados. O coração mantém relações anatômicas diretas com o lobo médio, de forma que,
se os contornos não estão borrados a lesão não está no mesmo plano que o coração, ou seja,
está no lobo inferior direito e não lobo médio direito. Para estar no lobo médio direito
precisaríamos que a lesão borrasse os contornos cardíacos à direita. Posteriormente foi feito
um exame em perfil que confirmou a localização da lesão.

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Observe agora o exemplo abaixo:

A lesão borra o contorno cardíaco à direita, de modos que de acordo com a técnica (lei) da
silhueta, temos que a lesão está localizada no lobo médio direito. Caso ela borrasse os
contornos à esquerda, estaria na região lingular (língula), afinal, didaticamente falando, a

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língula seria o “correspondente” do lobo médio do pulmão direito, porém, no pulmão
esquerdo. Observe abaixo:

Os hilos pulmonares são estruturas que devem ser visualizadas e que não devem ser
confundidas com lesões pelos estudantes mais iniciantes. Quanto mais próximo ao hilo, mais
calibrosos serão seus componentes, bem como devemos nos lembrar da classificação dos
campos pulmonares. Hilar, Medular, Cortical. Vejamos a seguir

As fissuras ou cissuras, a fim de delimitar as regiões pulmonares, também devem ser

obedecidas. Observe:

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  Principais Vasos Torácicos

Os principais vasos torácicos merecem sua atenção devida, conforme mostrado abaixo.

Abaixo vamos ver alguns dos principais cortes tomográficos e junto a eles, cortes em atlas
anatômico a fim de nos dar melhor dimensão anatômica do local que estamos estudando.

Corte nível 1

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Corte nível 2

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Corte nível 3

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Corte Nível 4

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Corte nível 5

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