UNIVERSDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA

CLINICA DE CIRUGÍA BUCOMAXILOFACIAL
Dr.Alex Pólit Luna

FECHA: FICHA DE ADMISION:

1. DATOS DEL PACIENTE
Nombre: Edad: Ocupación:
Dirección: Telef:
2. ANAMNESIS
Motivo de consulta:
Historia de la enfermedad actual:

3. ANTECEDENTES PERSONALES
SI NO Describir lo anormal
Habitos

Toma medicamentos
Enfermedades
sistemicas
Hemorragias previas
Alérgias
Enf. contagiosas
Padres viven
4. INTERROGATORIO POR SISTEMAS
N A Describir lo anormal
Respiratorio
Cardio Vascular
Digestivo

5. EXAMEN CLÍNICO POR APARATOS : Inspección, palpación, percusión y auscultación.

Respiratorio FR: ESTERTORES:
Cardio vascular PR: FC: T/A:
6 EXAMEN CLINICO REGIONAL: Cara.
6.1 Examen extraoral:
N A Decribir lo anormal
Simetría facial
Tercios faciales
ATM
Cuello
N: Normal A: Anormal

6.2 Examen Intraoral:

Tejidos Blandos
Tejidos duros

ODONTOGRAMA
7. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
8. CONDUCTA A SEGUIR:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
9. EXAMEN COMPLEMENTARIO:
9.1 BIOMETRIA HEMATICA

GR: GB: HB: HTCO: TC: TS: PLAQ: GLICEMIA: TP PT

Describir lo anormal…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
9.2INTERPRETACION RADIOGRAFICA…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
10. INDICACIONES PREOPERATORIAS:…………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
11. TECNICA QUIRURGICA PROGRAMADA…………………………………………………………………………………………………………………………………..
12. DESCRIBIR EL ACTO QUIRURGICO…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
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Fecha: Hora de inicio: Hora de terminación: Profesor responsable:

13. BIOPSIA O CULTIVO:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

14. DIAGNOSTICO DEFINITIVO:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
15. PRONOSTICO:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
16. INDICACIONES Y TRATAMIENTO POST QUIRURGICO:……………………………………………………………………………………………………………..
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17. CONTROL POST QUIRURGICO:
Fecha Procedimiento

18. CONSENTIMIENTO PARA LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

El paciente/padres del paciente (si es menor de edad): …………………………………………………………………………………………………………………
Autorizan, que el Profesor, Dr.……………………………………….. realice la intervención quirúrgica al paciente,
tras haber sido informado de las molestias transitorias inmediatas y mediatas que aparacen después del trauma quirúrgico.

Firma de consentimiento:………………………………………………………………

20. FIRMA DEL PROFESOR: