Acta de verificación de seguridad e higiene

Domicilio
Calle y No.
Número consecutivo de acta:
Colonia
Ciudad
Número de trabajadores:
C.P.

Recorrido
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Fecha:
para escribir una fecha. ☐ Ordinario
Tipo de recorrido:
Hora de inicio: ☐ Extraordinario
Hora de término:

Áreas de inspección
No. Área en la que se realizó el recorrido
1
2

Agentes, condiciones y actos peligrosos o inseguros detectados durante el recorrido

No. Agente, condición o actos peligrosos detectado
1
2

Medidas para prevenir riesgos de trabajo detectados, basadas en el reglamento y normas

aplicables
No. Medida de prevención
1
2

Recomendación de soluciones para prevenir, eliminar o reducir condiciones o actos

inseguros detectados
No. Solución recomendada Prioridad de atención (Días)
☐Inmediata ☐Alta ☐Media ☐Baja
1
El mismo día 1 a 3 días 3 a 6 días 6 a 10 días
☐Inmediata ☐Alta ☐Media ☐Baja
2
El mismo día 1 a 3 días 3 a 6 días 6 a 10 días

Seguimiento de recomendaciones
No. Avance Causa de recomendaciones pendientes
1
2

Nombre y firma del comité

Coordinador Secretario

Vocal Vocal
Resultado del análisis de los incidentes, accidentes y enfermedades de trabajo ocurridos en el periodo que se reporta así como medidas
que se recomiendan para evitar su recurrencia
Análisis de Accidentes o Incidentes
2018 2019 T
CAUSAS
JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC ENE FEB MAR ABR MAY
Falta de
0
capacitación

No usar EPP 0

Negligencia 0

Herramienta o
0
Equipo dañado

Trabajo bajo presión 0

Instructivos
0
Inadecuado

Falta de instructivos 0

Falta de orden y
0
limpieza ( 5's )
Supervisión
0
Inadecuada
Condiciones del
0
área

Picadura de animal 0

Otros: 0