MODELO

AUDITORÍA INTEGRAL

VICEPRESIDENCIA DE SALUD
GERENCIA DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS
SEPTIEMBRE 2017
 MISIÓN Y VISIÓN NUEVA EPS
VISIÓN
Ser reconocidos como la EPS líder en la protección integral de la salud de
nuestros afiliados y en la implementación de modelos exitosos e
innovadores de gestión; construyendo sinergias con clientes y proveedores,
asegurando la excelencia operacional, con colaboradores comprometidos y
generando valor a los accionistas y la sociedad.

MISIÓN
Trabajamos constantemente por asegurar y gestionar la protección integral
de la salud de nuestros afiliados.
 Agenda

CRONOGRAMA SOCIALIZACION NACIONAL MODELO AUDITORIA 2017

HORA TEMA RESPONSABLE
8:00 - 10:00 Generalidades Modelo Auditoria Dr Alberto Guerrero - Dra Edna Carolina Rodriguez
10:00 - 10:15 Break
10:15 - 11: 00 Indicadores Generales de proceso AM y GH Dr Alberto Guerrero - Dra Edna Carolina Rodriguez
11:00 - 12: 30 Modelo de Auditoria UCI Dr Cesar Enciso - Intensivista asesor
13:30 - 14: 30 Modelo de Auditoria PAD Dr Alberto Guerrero - Dra Edna Carolina Rodriguez
14:30 - 15: 00 Lineamientos operativos del Modelo Dr Alberto Guerrero - Dra Edna Carolina Rodriguez
15:00 - 16: 00 Ranking Hospitalario Dr Alberto Guerrero - Dra Edna Carolina Rodriguez
 MODELO DE AUDITORIA
MODELO ANTERIOR MODELO NUEVO
TIPO DE AUDITORIA RESPONSABLE TIPO DE AUDITORIA RESPONSABLE

AUDITORIA  AUDITORIA
 Equipos  Equipos propios
FRACCIONADA MÉDICA
propios  Outsourcing (ACIEL,
(Médica +  AUDITORIA
 Outsourcing UT AUDITORIAS
Administrativa ADMIN.
(ACIEL, E&M) NEPS 2017)
Pilotos/ Oficinas  RECOBROS
Centralizadas)

 Las IPS que no tienen Auditoria Medica Presencial las

 SW Independientes – Sistema Integral de cuentas se remiten a Gerencia Cuentas Médicas (Bogotá)
Salud Nueva EPS  SW integrados con Sistema Integral de Salud Nueva EPS

SISTEMA INTEGRAL NUEVA EPS

 Historia modelo Auditoria Nueva EPS
• Auditoria externa (Outsourcing) 100%
• 2,2%
• 65 IPS
2008 - 2012

• Mixta: Auditoria externa + Auditoria propia Regionales Norte – Noroccidente.

• 1,8%
• 74 IPS
2013 – 2015

• Mixta: Auditoria externa (R. Bogotá, Centro oriente, Nororiente) + Auditoria propia. (Regionales
Norte – Noroccidente- Suroccidente- Eje cafetero ) .
• 1,2%
2016 • 103 IPS

• Mixta: Auditoria externa (R. Bogotá, Centro oriente, Nororiente) + Auditoria propia. (Regionales
Norte – Noroccidente- Suroccidente- Eje cafetero- San Andrés)
• Auditoria Integral (Auditoría médica, radicación y pago cuentas médicas, Recobros)
2017 • 114 IPS

0,3% por Auditoría Administrativa y Financiera y cargue de información al

Sistema Integral
 OBJETIVO GENERAL

Identificar y Gestionar las necesidades de los pacientes

durante su atención hospitalaria y realizar la auditoría Integral,
logrando una atención eficiente que permita mejorar la calidad
de la atención y racionalidad en el costo.

RADIACIÓN
URGENCIAS UCI HOSPITALIZACIÓN EGRESO CUENTAS RECOBROS
MEDICAS
 ROLES
Táctico y EVALUACIÓN CLÍNICA RESULTADOS
EVALUACIÓN PERTINENCIA
Operativo MÉDICO
EN SALUD

Táctico y OPTIMIZACIÓN DE RECURSOS COSTO

Operativo REVISIÓN CUENTAS

Táctico y RECONOCIMIENTO DE RECURSOS COSTO

Operativo RECOBROS POR SERVICOS NPBS

GESTIÓN SERVICIOS
SERVICIO
Operativo CONTROL Y MONITOREO PERMANENTE
GESTOR

SISTEMA DE INFORMACIÓN
 Modelo de Gestión Integral
MODELO DE GESTIÓN INTEGRAL
Sistema Integral de Auditoría
Modelo Presencial en IPS
Radicación Auditoria Conciliación
Administración Alistamiento
Auditoria Electrónica de Retrospectiva anticipada de
de Censo de Recobros
Concurrente Cuentas Administrativa y Glosas y
Pacientes NPBS
Medicas Pertinencia Devoluciones
Ajustes

Transformación Tecnológica

 Acceso y operación con herramientas WEB/Internet - Portabilidad de la información

 Herramientas móviles (Tablets / Dispositivos Móviles )
 Operación en IPS y procesos Nueva EPS 100% sobre imágenes (Reducción en papel)
 Confirmación electrónicas por email – Radicación, Devoluciones y Glosas
 EVALUACION CLINICA – DIAGNOSTICOS

INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS

CARDIOPATÍAS

NEUMONÍA

ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR

EPOC

SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA AGUDA

6 Patologías trazadoras y programas especiales los cuales asocian mas de 650

Codigos CIE 10.
 A.N.S PARA SEGUIMIENTO REGIONAL Y ZONAL
TABLERO DE CONTROL -ACTIVIDADES DE SEGUIMIENTO MODELO DE AUDITORIA
NACIONAL - GERENCIA PRESTACION
SERVICIOS
Planear y Diseñar el Modelo de auditoria y Gestión
hospitalaria de acuerdo con las políticas de la
compañía
Impartir lineamientos Nacionales para ejecución contratados en los tiempos definidos por el nivel nacional (Direccion diligenciamiento de las herramientas de auditoría
del Modelo
Desplegar el modelo operativo a niveles
Regionales y zonales
Realizar seguimiento al cumplimento de las
responsabilidades Regionales y zonales para la
correcta ejecución del Modelo de Gestión
Hospitalaria y Auditoria
REGIONAL (Gerencias Regionales, Supervisor Y/O
ZONAL (Director Medico Zonal)
Coordinador de Auditoria, Coordinador Hospitalario)
Monitorear y certificar la implementacion del modelo
Monitorear y certificar la implementacion del modelo de auditoría
de auditoría Integral establecido por la compañía a
Integral establecido por la compañía a nivel Regional
nivel Zonal
Garantizar las negociaciones Oportunas y cargue de servicios Monitorear la calidad y oportunidad en el
Nacional de Red de Servicios- Jefatura de parametrizacion) (Censo-Egreso-Concurrencia)
Asegurar la socializacion y ejecucion por parte de las IPS de acuerdo a
Realizar seguimiento al cumplimiento de las visitas
las Politicas de Nueva EPS, de los procesos relacionados con la
programadas del equipo auditor propio o contratado
gestion hospitalaria (Autorizaciones, Contratacion y cuentas Medicas)
Verificar que las IPS cumplan con los compromisos adquiridos como Realizar seguimiento al cumplimiento de los
desarrollo del proceso de auditoría. compromisos adquiridos de la IPS
Apoyar al equipo de auditoría en conceptos tanto
Verificar la respuesta oportuna a los requerimientos de NEPS y/o los
tecnicos como apoyo en los procesos administrativos
diferentes actores del sistema frente a casos especiales o informes
que conduzcan a la gestion oportuna de los egresos
particulares.
Hospitalarios
Implementar y dar seguimiento a las estrategias definidas de manera
Realizar retroalimentación a las IPS sobre los
conjunta con NEPS para el óptimo desarrollo del proceso de auditoría
hallazgos de auditoría
contratado
Apoyar al equipo de auditoría en los procesos de
Coordinar el trabajo de campo de todos los equipos técnicos de
conciliación de glosas Cumpliendo con las instancias
trabajo.
definidas por el nivel nacional
Monitorear el desempeño del modelo de auditoría de cuentas médicas
establecido
Mantener fluidez del proceso de auditoría de cuentas medicas
Informar a la Gerencia sobre el comportamiento de la auditoría de
cuentas médicas.
Informar hallazgos de la auditoría
Realizar retroalimentación a los equipos técnicos sobre los hallazgos y
lineamientos emitidos a Nivel Nacional
Asistir a las reuniones que convoque Nueva EPS para la ejecución y
seguimiento del contrato.
Generar informes sobre la gestión realizada.
 PROCESO AUDITORIA CONCURRENTE
AUX IPS - GESTOR ENF AUDITOR MD AUDITOR MD INTERNISTA
VISITAR PACIENTES SEGÚN CALIFICAR LA
SOLICITAR CENSO DIARIAMENTE VISITAR PACIENTES EN
ASIGNACIÓN GENERADA POR EL PERTINENCIA DEL
Y CARGARLO EN EL SW UCI
SW MANEJO MÉDICO
(Criterios de Auditoría) (Casos requeridos)
GESTIONAR NECESIDADES VALIDAR LA CAUSAL DE CALIFICAR PERTINENCIA
ADMIN. DEL 100% DE LOS HOSPITALIZACIÓN DE LA ESTANCIA EVALUAR CASOS DE
PACIENTES CENSADOS (Casos de acuerdo al perfil EVENTOS ADVERSOS
(traslados, tramite documental NOTIFICAR Y GESTIONAR EVENTOS o apoyo al equipo) GRAVES
medicamentos, extensión, fallas de ADVERSOS
calidad) (Priorizados de inmediato)
EVALUAR PACIENTES
VALIDAR PROTOCOLOS Y DESDE EL DIA 15 DE
AUTORIZAR SERVICIOS VALIDAR PROTOCOLOS Y DILIGENCIAR EN ESTANCIA
CONDICIONANTES DE EGRESO DILIGENCIAR EN HERRAMIENTA HERRAMIENTA
(Extensión Hosp., O2, PAD, APOYO AL EQUIPO DE
verificacion MIPRES en SIS AUDITORIA EN CASOS
(existencia y entrega) para egreso). VALIDAR MANEJO DE PACIENTE EN
IPS AMBULATORIA (Sw A&A) ESPECIALES

CALIFICAR PERTINENCIA DE LA
CARGAR PLAN DE EGRESO
ESTANCIA
(Casos de acuerdo al perfil)

INGRESA INFORMACIÓN DE CENSO - CONCURRENCIA Y EGRESO AL

SOFTWARE
 MODELO ANTERIOR CUENTAS
TECNICO ENFERMERA MD AUDITOR
RADICACIÓN REVISIÓN-AUDITORÍA REVISIÓN-AUDITORÍA
AUDITORIA SERVICIOS Y
RECIBIR CUENTAS DIARIAMENTE AUDITORIA SERVICIOS Y
PERTINENCIA
PERTINENCIA SEGÚN MONTOS SEGÚN MONTOS
SELLAR RECIBIDO CON FECHA Y
FIRMA

ASIGNAR A ENFERMERA Y MÉDICO

POR MONTOS

VALIDAR SOPORTES

NO SI NO NO
GENERA GENERA
GENERA GLOSA
GLOSA GLOSA
SI SI SI
DEVOLVER A LA IPS FACTURAS
GLOSADAS CONCILIACIÓN CONCILIACIÓN

CONCILIACIÓN

SELLADO FACTURAS SELLADO FACTURAS SELLADO FACTURAS

DEVOLVER A LA IPS FACTURAS

IPS RADICA FACTURAS

(Piloto / Oficina Rad Ctas)
 MODELO INTEGRAL DE AUDITORIA DE CUENTAS
TECNICO ENFERMERA MD AUDITOR
RADICACIÓN REVISIÓN-AUDITORÍA REVISIÓN-AUDITORÍA
VALIDAR SOPORTES
AUDITORIA SERVICIOS Y
AUDITORIA SERVICIOS Y PERTINENCIA
PERTINENCIA SEGÚN
VERIFICAR GLOSA TARIFARIA SEGÚN MONTOS
MONTOS
(parametrización sistema integral)

VERIFICAR AUTORIZACIONES
(facturado vs solicitado)

NO NO NO
GENERA GENERA GENERA
1 1
GLOSA GLOSA
1 GLOSA

SI Reporte automático de Glosas a la IPS SI

CONCILIACIÓN CONCILIACIÓN CONCILIACIÓN

RADICACIÓN AUTOMATICO AL SISTEMA INTEGRAL

1
NUEVA EPS

Reporte automático de radicación a la IPS

LIQUIDACIÓN DE CUENTAS PARA PAGO SISTEMA

INTEGRAL NUEVA EPS
 ESTÁNDARES DE LA OPERACION
DIAS DE ESTANCIA
1 2 3 4 5 6 7 >8

10 48 pacientes día
GESTOR m m m m m m m m minutos (Incluye servicio de Urgencias)

10 48 Pacientes día
ENFERMERA m m m m m m m m
minutos (apoyo)

32 Pacientes día
15
MÉDICO m m m m m m m m (UCI diario – Básico una
minutos
visita por semana)

MÉDICO m Estancia > 15 días m Una visita cada 15 días

INTERNISTA
 PROMEDIO VISITAS DE AUDITORIA
SERVICIO
BASICO
URGENCIAS UCI PSIQUIATRIA
< 7 días 8 – 15 días > 15 días

GESTOR DIARIO

2
ENFERMERA > 24 horas 2 2 Cada 3 día
SEMANA

1
MÉDICO diario 1 1
SEMANA

MÉDICO Cada 15
INTERNISTA días
 ESTÁNDARES DE LA OPERACION

AUDITORIA CONCURRENTE AUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICAS

Cantidad
Estándar Estándar Monto a revisar Tipo de revisión
. Pacientes
1 por cada 48
AUXILIAR (Gestor) 100%
pacientes
1 por cada 48 Cuentas 2 a 5 Soportes y
ENFERMERA 70%
pacientes millones pertinencia
MÉDICO 1 por cada 32 70%
CONCURRENCIA pacientes
Hospitalario > 5
MÉDICO CUENTAS 2.640 millones
millones
Soportes, tarifas y
TÉCNICO CUENTAS 2.640 millones 100% cuentas
autorizaciones