P.P.F.

PAUNACOTA Y YAALIR – DIAGNOSTICO INTEGRAL

ENTREVISTA SEMIESTRUCTURADA PARA NIÑOS, NIÑAS Y ADOLESCENTES

I. DATOS GENERALES

Nombre:
Edad (años y meses): Sexo:
Fecha de nacimiento: Lugar:
Dirección: Teléfono:
Grado escolar: Escuela:
Motivo de consulta:

II. HISTORIA FAMILIAR.

2.1. PADRE.
Nombre: Edad:
Ocupación:
Adicciones:
Parentalidad: Estable __ Inestable __ Conflictiva __ Poca __ Ninguna __

2.2. MADRE.
Nombre: Edad:
Ocupación:
Adicciones:
Marentalidad: Estable __ Inestable __ Conflictiva __ Poca __ Ninguna __

2.3. RELACIONES DE PAREJA.

N° parejas:
Relación: Buena __ Regular __ Mala __ Separados __ Divorciados __ Abandono __
Razones:

2.4. HERAMANOS.
Cantidad: Sexo: Edad:
Relaciones: Estable __ Conflictiva __ Mucha __ Poca __ Ninguna __

2.5. ANTECEDENTES FAMILAIRES.

Médicos:
Psiquiátricos:
Tóxicos:

2.5. REACCION DE PADRES ANTE EL PROBLEMA DEL/LA MENOR.

III. HISTORIA PERSONAL.

3.1. ANTECEDENTES.
Embarazo: Hijo deseado:
(medicas) (abortos) (psicológicas)
Dificultades
Prenatales:

(normal) (anorexia) (co. umbilical) (placenta) (malformación) (ictericia) (preclamsia materna)

Periodo
perinatal:

Peso al nacer: Talla al nacer:

Lactancia con biberón
Lactancia materna hasta: Meses. Meses.
hasta:
Tipos de semisólidos introducidos:
Tipos de solidos introducidos:
Problemas alimenticios al nacer,
hasta el primer año:
Dificultades para dormir:
Reacciones del menor: (Tranquilo) (Inquieto)
Edad al
Edad de gateo: Edad ponerse de pie:
caminar:
Inicio del lenguaje:
Enfermedades medicas:
Hospitalizaciones/Cirugías:

Problemas visoperceptivomotores:

3.2. ANTECEDENTES ESCOLARES:

Nivel escolar: Índice académico:
Escuela:
Proceso de adaptación en escuela:
(Académicos) (Conductuales)
Problemas escolares:

¿Qué le gusta más de la escuela?

¿Qué NO le gusta de la escuela?
¿Cómo es con las tareas?
 Lectura __ Escritura __ Calculo __
Problemas con:

Relación con profesores:

Relación con compañeros:

3.3. ASPECTOS DE SOCIALIZACION Y AFECTIVOS:

Comunicativo __ Poco comunicativo __ Participativo __ Aislado __
¿Amigos con facilidad?
Pasivo __ Agresivo __ Dependiente __ Independiente __
Edades de sus amigos:

Tipos de juegos:

Relación con niños del mismo sexo:

Relación con niños de otro sexo:
¿Qué lo hace feliz?
¿Qué lo entristece?
¿Qué lo enoja?
¿Sobre qué aspectos de la vida pregunta con mayor frecuencia?

¿Qué tan bien se baña, se viste, come, duerme, en la actualidad?

3.4. INTERESES Y PASATIEMPOS:

Tiempo libre:
Tiempo a solas:
¿Qué NO le gusta hacer?
¿Qué deportes le gustan?
Juegos favoritos:
¿Qué programas de televisión le gusta ver?

3.5. DESARROLLO PSICOSEXUAL.

Destete:
¿Qué alimentos prefiere?
¿Alguna vez ha dejado de alimentarse?
Control anal: Vesical diurno: Vesical nocturno:
(asco) (vergüenza) (miedo) (agrado) (desagrado)
¿Qué reacción posee ante la defecación?
Succión de dedo: Masturbación:
¿Con quién duerme?
¿Ha observado actos sexuales?
¿Qué conocimientos tiene sobre la sexualidad?
Fuente de la información sexual adquirida:

3.5.1. PREADOLESCENCIA Y ADOLESCENCIA:

Menarquia: Experiencia:
Polución: Experiencia:
¿Fue informado?

Reacciones emocionales Extrovertido __ Timido __ Ansioso __

propias de la adolescencia: Voluntarioso __ Mal humorado __ Lábil __
Noviazgo: Experiencia:
Reacción familiar ante el noviazgo: Aceptación __ Restricción __

3.6. SINTOMAS NEUROTICOS:

Pesadillas: Terrores nocturnos:
Berrinches: Sonambulismo:
Enuresis: Regresiones:
Onicofagia: Encopresis:
Tics: Problemas lenguaje:
Robo: Tricotilomanía:
Mentira: Convulsiones:

3.7. CASTIGOS:
¿Quién es responsable
de la disciplina?
¿Qué comportamientos
le molestan del niño?
¿Qué tipo de castigos
utiliza frecuentemente?

3.8. OTRAS OBSERVACIONES: