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RUT : ------------------------------------------------------------------
N ° PATENTE : ------------------------------------------------------------------
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2.- Cuenta con algún otro seguro para su vehículo, favor indicar compañía?
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8.- ¿En alguna ocasión anterior lo había dejado estacionado en ese mismo lugar (motivo)?
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9.- ¿Su vehículo poseía alarma, rastreo por GPS u otro medio de seguridad? (Vidrios
grabados, trabado de volante u otro, especificar):
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11.- Fecha y hora en la cual regresó a buscar el vehículo (si tiene testigos, detalle):
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12.- ¿A que distancia del lugar donde estacionó su automóvil se encontraba usted?
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15.- Realizo llamado telefónico a carabineros , en el caso de ser afirmativo en que horario?
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21.- ¿Posee algún antecedente sobre quién pudo sustraer su vehículo? (Registre datos,
nombres, dirección, teléfono, etc.):
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Declaro que la presente declaracion realizada consigna antecedentes reales y fidedignos ocurrido
a raiz del siniestro denunciado a la cia. Aseguradora.