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AUTOREPORTE DE CONDICIONES DE SALUD PARA TAREAS DE ALT

INFORMACION GENERAL
NOMBRE: CEDULA N°:
CARGO: ACTIVIDAD A REALIZAR:
EPS: AFP: ARL:

TRABAJO A REALIZAR

IZAJE
TRABAJO ESPACIOS TRBAJO EN MANIPULACION DE
DE
ALTURAS CONFINADOS CALIENTE SUSTANCIAS QUIMICAS
CARGAS
ANTECEDENTES- ENFERMEDADES QUE PADECE
( Marque con una X según corresponda)
DIABETES COLESTEROL: CEFALEA ENF. VISUAL
TENSION ARTERIAS TRIGLICÉRIDOS: ANEMIA ENF. RESPIRATORIA
ENF. CARDIACA NEUROLÓGICAS OSTEOMUSCULARES ALERGIAS

CONDICION DE SALUD ACTUAL

FECHA:

ITEM SI NO SI NO SI NO SI

Trastorno del equilibrio (Mareo, Vértigo)


Trastorno de salud relacionado con calor o frio (golpe,
desmayo, calambres)
Trastorno de los órganos de los sentidos ( Auditivo,
Visual, Respiratorio, Piel)
Síntomas de gripa

Trastorno del sueño

Dolor de estomago

Vomito

Diarrea

Desgarros musculares
Consumo de medicamentos que afectan órganos de los
sentidos (sueño).
Dolor de cabeza.

FIRMA DEL TRABAJADOR


Certifico que la información consignada en esta ficha es veríficada y en cualquier momento podrá ser verificada a traveés de los m
correspondiente y si encuentra alguna anomalia podrá tomar las medidas disciplinarias aplicables.

NOTA: Cualquier casilla marcada en la columna SI, imposibilita al trabajador para realizar la area de alto riesgo, el cual reportaré in
al HSE y/o Jefe de área. si todas las casillas están marcadas en la columna NO, quiere decir que en este momento no padece ning
fisica conocida por el trabajador que pueda afectar su desempeño en la tarea de alto riesgo en la cual estará involucrado.

OBSERVACIONES:
AREAS DE ALTO RIESGO

EDAD:

RH:

TRABAJOS
ELECTRICOS

ASMA
CIRUGIAS
FOBIAS

NO SI NO
traveés de los mecanismos

el cual reportaré inmediatamente


to no padece ninguna condición
lucrado.