EVALUACIÓN MIOFUNCINAL OROFACIAL

HISTÓRIA CLÍNICA

Fecha: ________________
A – Datos Generales:
 Nombre:_____________________________________________________________
__
 Edad: ______años ______y _____meses Fecha de nacimiento:
___________________
 Dirección: ___________________________________________ N° ____________
Ciudad:_____________Teléfono:_______________e-mail: ______________________
 Nombre , especialidad y teléfono de profesional derivante:
_______________________
______________________________________________________________________
___
 Nombre, teléfono de Ortodoncista:
__________________________________________
______________________________________________________________________
___

B – Motivo de Consulta:
 Mal posicionamiento dos órganos fonoarticulatorios 
labios  lengua  otro  _________________
 respiración 
 succión 
 masticación 
 deglución 
 habla 
 otros 
 Cual:_____________________________________________________________

 Cual fue el motivo de interconsulta:_______________________________________

______________________________________________________________________
__

C - Dados Personales:
 Si estudia: nombre de escuela y año en que está:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
__
 Se trabaja: profesión, nombre,
teléfono_____________________________________
______________________________________________________________________
_
 Si paciente es menor de edad:
  Nombre de padre y profesión
________________________________________________________________
 Nombre de madre y profesión:
________________________________________________________________
 Nombre y edad de hermanos:
___________________________________________

______________________________________________________________________

D - Historia Previa:
 Datos relevantes de gestación:
_____________________________________________
______________________________________________________________________
_
 Datos relevantes del parto:
________________________________________________
______________________________________________________________________
_
 Datos de amamantamiento:
 no sabe: si  hasta cuando?: _______ no 
 Mamadera: no  si  hasta cuando?: _____________________
 Datos de desenvolvimiento motor : normal  alterado  (si alterado describir)
______________________________________________________________________
_
______________________________________________________________________
_

 Datos de desenvolvimiento intelectual: normal  alterado  (se alterado describir)

______________________________________________________________________
__
______________________________________________________________________
_
 Datos de alimentación antes de edad
actual:___________________________________
______________________________________________________________________
__
 Dolencias anteriores a esta
edad:____________________________________________
______________________________________________________________________
__
 Hábitos Orales:
 chupete: no  si  hasta cuándo?______ tipo de chupete utilizado:
_________
 dedo: no  si  hasta cuándo?_________ cuál dedo
_____________________
 rechinar dientes: si  no  onicofagia: si  no 
 otros, cuál, hasta
cuando?:__________________________________________
______________________________________________________________________
__
 Tratamientos realizados anteriormente:
 fonoaudiológico: cuando: __________________ Por que:
________________
 ortodóncico: cuando: __________________ Por que:
____________________
 otorrinolaringológico: cuando: __________________ Por que:
____________
 neurológico: cando: __________________ Por que: ____________________
 homeopático: cuando: __________________ Por que:
___________________
 fisioterápico: cuando: __________________ Por que:
___________________
 psicológico: cuando: __________________ Por que:
____________________
 otros: cuales, cuando y por que?
_____________________________________

E - Historia Actual:
Datos de alimentación:
 Aún toma mamadera, cuantas y que contienen?_____________________________
 Se alimenta mas de:
 líquidos,
cuáles:__________________________________________________
 Pastosos, cuáles:_________________________________________________
 Sólidos,
cuáles:___________________________________________________
 Come bien? , que come más
frecuentemente?:__________________________
______________________________________________________________________
__

 Masticación:
 rápida: si  no  a veces  no sabe 
 lenta: si  no  a veces  no sabe 
 poco: si  no  a veces  no sabe 
 mucho: si  no  a veces  no sabe 
 bilateral: si  no  a veces  no sabe 
 unilateral: si  no  a veces  no sabe 
 boca cerrada: si  no  a veces  no sabe 
 boca abierta: si  no  a veces  no sabe 
 boca entreabierta: si  no  a veces  no sabe 
 con ruido: si  no  a veces  no sabe 
 sobran residuos: si  no  a veces  no sabe 
Lugar de residuos: lateral  anterior  lengua 
 bebe líquido durante la masticación : si  no  a veces  no sabe 
 dolor ATM: si  no  a veces  no sabe 
 derecha 
 izquierda 
 desvío al abrir la boca: si  no  a veces  no sabe  D  I 
  ruido al abrir la boca: si  no  a veces  no sabe  D  I 

 Deglución :
 con ruido: si  no  a veces  no sabe 
 dificultosa: si  no  a veces  no sabe 
 dolor al deglutir: si  no  a veces  no sabe 
 presenta reflujo: si  no a  a veces  no sabe 
 tiene escape anterior / salivación: si  no  a veces  no sabe 
 tiene tos / desgarro: si  no  a veces  no sabe 

 Sueño:
 agitado: si  no  a veces  no sabe 
 ronca: si  no  a veces  no sabe 
 resona: si  no  a veces  no sabe 
 sialorrea: si  no  a veces  no sabe 
 apnea: si  no  a veces  no sabe 
 despierta con boca seca: si  no  a veces  no sabe 
 duerme : boca abajo  boca arriba  de lado  no sabe 
 apoya la mano sobre rostro para dormir: si  no  a veces  no sabe 

 Salud Respiratoria:
 resfriados frecuentes: si  no  a veces  no sabe 
 asma / bronquitis: si  no  a veces  no sabe 
 alergias: si  no  a veces  no sabe 
 de que tipo ____________________________________________
 rinitis: si  no  a veces  no sabe 
 sinusitis: si  no  a veces  no sabe 
 dolor de oídos / secreción: si  no  a veces  no sabe 
 neumonía: si  no  a veces  no sabe 
 cirugías realizadas: si  no  no sabe 
 cuáles?:
_________________________cuándo?:_______________________
 dolencias actuales________________________________________________
______________________________________________________________
_
 medicamentos en uso actual:______________________________________
 Habla:
 correcta: si  no  a veces  no sabe 
 es bien entendido: si  no  a veces  no sabe 
 con salivación excesiva: si  no  a veces  no sabe 
 problemas ATM: si  no  a veces  no sabe 
 ceceo anterior: si  no  a veces  no sabe 
 ceceo lateral: si  no  a veces  no sabe 
 describa problema de habla:________________________________________
______________________________________________________________________
__

 Escolaridad:
  problemas? de que orden? _________________________________________
______________________________________________________________________
_
______________________________________________________________________
_
 diestro  zurdo 
 Otras actividades que realiza y horario:
______________________________________
______________________________________________________________________
__

Otra información importante:_____________________________________________

______________________________________________________________________
__
______________________________________________________________________
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______________________________________________________________________
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Examen Clínico

Fecha de Examen: _____________________________

A – Datos Generales:
 Nombre:_____________________________________________________________
__
 Edad: ______años _____meses Fecha de nacimiento: _______________________
 Dirección: _______________________________________ N° _______________
Ciudad: _________________ Teléfono:_________ e-mail: ______________________
 Nombre , especialidad y teléfono de profesional derivante:
____________________________________________________________________
___
______________________________________________________________________
___
 Nombre, teléfono de Ortodoncista:
__________________________________________
______________________________________________________________________
__
A –Examen Corporal:

I - Observar de frente, de pie sin apoyo:

 Cabeza en relación al cuello :
recta  inclinada: D  E  frente  atrás  anteriorizada en relación al tórax 
 Hombro:
misma altura:  elevado: D  E
rotación anterior: D  E  rotación posterior: D  E 

II - Observar de espalda de pié sin apoyo:

 omoplato:
misma altura:  mas alto: D  E 
 escoliosis: si  no  _____________________________________________

III - Observar de perfil de pié sin apoyo:

 lordosis: si  no ______________________________________________
 sifosis: si  no ______________________________________________
 cabeza anteriorizada en relación al tórax: si  no  _____________________

IV - Observar la postura da cabeza con el individuo sentado:

 normal:  anteriorizada en relación al tórax: 
 inclinada: frente  atrás  lado D  lado E 

V - Paciente sentado observar por atrás y por arriba (craneocaudal) y verificar si

existen asimetrías faciales:
no  si  de que tipo: ______________________________________________

B –Examen Facial:
I –Ojos:
 simétricos: si  no 
 derecho: mayor que izquierdo  menor que izquierdo 
 derecho: mas alto que izquierdo  mas abajo que izquierdo 
 mirada: brillante  opaco
 medir con un paquímetro la distancia de canto externo do ojo a comisura del labio
del mismo lado: lado derecho ___________mm lado izquierdo
_____________mm

II - Nariz:
 pequeña en relación al rostro: si  no  muy grande: si  no 
 narinas simétricas:  asimétricas:  Derecha menor  Derecha mayor

 ángulo nasolabial:
90º  mayor que 90º  menor que 90º 
 filtro: normal  pequeño  grande  medir en mm ____________
 marcas de prurito constante en nariz: si  no 
 desvío de septo: derecha  izquierda 

III - Orejas:
 misma altura: si  no  Derecha mas alta  izquierda mas alta 

IV - Labios:
 ocluidos  entreabiertos  abiertos  ocluidos con tensión 
 labio superior: normal  fino  grueso  con eversión: si  no 
 labio superior cobre los incisivos superiores: nada  mitad  2/3  todo 
 labio inferior: normal  fino  grueso  con eversión si  no 
 labio superior comparar lado derecho e izquierdo: simétricos  no simétricos 
describir: _________________________________________________________
 labio inferior comparar lados derecho e izquierdo: simétricos  no simétricos 
describir: _________________________________________________________
 comparar labio superior e inferior con relación a espesura: proporcionales  no
proporcionales 
describir:______________________________________________
 comisuras: misma altura  D mas alta  I mas alta 
 color de labios: normal  mas rojos  mas blancos 
 labios resecos: si  no  con fisuras: si  no 
 ángulo mentolabial (verificar de perfil):
normal  muy acentuado  poco acentuado 
 frenillo de labio:
superior: normal  curto  espesado 
inferior: normal  alterado (mas de uno?) 
 tonus labio superior: normal  rígido  flácido 
 tonus labio inferior: normal  rígido  flácido 
 mobilidad:
boca cerrada: normal  alterado  con asimetría 
 sonrisa cerrada: normal  alterado  con asimetría 
si alterado describir:______________________________________________________
boca abierta: normal  alterado  con asimetría 
sonrisa abierta: normal  alterado  con asimetría 
si alterado describir: _____________________________________________________
 comisuras con sonrisa cerrada: misma altura  D mas alta  I mas alta 
 comisuras con sonrisa abierta: misma altura  D mas alta  I mas alta 

V - Mejillas:
 normales  asimétricas 
 marcas internas: D  I 
 derecha mas alta: si  no 
 derecha con mayor volumen: si  no 
 tonus derecha: normal  rígido  flácido 
 tonus izquierda: normal  rígido  flácido 
 capacidad de inflar derecha: normal  con dificultad  no consigue 
 capacidad de inflar Izquierda: normal  con dificultad  no consigue 
 capacidad de contraer derecha: normal  con dificultad  no consigue 
 capacidad de contraer izquierda normal  con dificultad  no consigue 

VI – Músculo Mentoniano:
 normal:  desviado: D  I 
 tonus: normal  rígido  flácido 
 Alteración de mentoniano por compensación:
de labio inferior abierto: si  no 
de posible discrepancia maxilo / mandibular horizontal: si  no 
de posible aumento vertical de tercio inferior de la cara: si  no 

VII - Mandíbula:
 postura de reposo mandibular: normal  abierta  desviada: D  I 
 solicitar movimiento sin contacto dentario para:
derecha: normal  no consigue  desvía  ruidos  dolor 
Izquierda: normal  no consigue  desvía  ruidos  dolor 
protruir: normal  no consigue desvía  ruidos  dolor 
 lateraliza mejor para la: D  I 
 lateraliza con mayor amplitud para: D  I 
 solicitar lateralización con contacto dentario:
derecha: no consigue  desoclusión en canino  en grupo  otra 
izquierda: no consigue  desoclusión: en canino  en grupo  otra 
protrusión: normal  no consigue  desvía: D  E 
lateraliza con contacto dentario mejor para a: D  E 
 abrir y cerrar:
normal  con dolor: D  E  con ruido: D  E  con desvío: D  E 
 medir la abertura máxima: __________ mm
 medir boca abierta con punta de lengua en papila: __________ mm
 masetero:
palpar: iguales  D mayor  I mayor 
solicitar apretar
 ambos lados contraen al mismo tiempo si  no 
D contrae primero:  I contrae primero: 
D mayor tamaño  E mayor tamaño:  tamaño igual 
 temporal: solicitar apretar dientes
misma fuerza  D mayor  I mayor 
ambos lados contraen al mismo tiempo: si  no 
D contrae primero:  I contrae primero: 

VIII - Lengua:
 normal  grande para la cavidad  geográfica  fisurada 
 con marcas laterales: derecha  Izquierda 
 con marcas en cuerpo de lengua: si  no 
 frenillo: normal  anterior  corto: 
 posición habitual da lengua: anterior  posterior 
 punta de lengua: alta  baja 
 dorso de lengua: alto  bajo 
 lengua: simétrica  asimétrica  describir ____________________________
 con tremor: parada  en movimiento: 
 con fibrilación (casos neurológicos): si  no 
 tensión: normal  aumentada  diminuida  simétrica  asimétrica 
 mobilidad:
protruir y verificar si frenillo forma un “corazón” en la punta: si  no 
4 puntos cardinales: normal  alterada 
describir las dificultades: ____________________________________________
observar debajo de lengua y verificar la musculatura supra-hioidea:
tonus: normal  flácido  rígido 

IX – Tonsilas palatinas (amígdalas):

 presencia  ausencia 
 hipertróficas: D  E  hiperémicas: D  E


X - Paladar:
 duro: normal  estrecho  bajo  ojival
 úvula: normal  corta  larga  desviada  D  I 
 paladar blando mobilidad (usar a x ã) : buena  mala 
 paladar blando funcionalidad: solicitar a repetición de /pa/ continuadamente y
ocluir las narinas con los dedos. O solo se mantiene oral  presenta escape de aire

 paladar blando: simétrico  asimétrico  describir
___________________________

XI - Dientes:
 dentición decídua  mixta  permanente 
 número de dientes:
hemiarcada superior D _____ hemiarcada superior I _______
hemiarcada inferior D ______ hemiarcada inferior I ________
 presencia de caries: si  no  donde ________________
  diastemas: si  no  donde__________________
 estado de conservación: bueno  medio  malo
 gingiva: normal  alterada 
 línea media dentaria:
normal  desviada D  I 
 línea media ósea:
normal  desviada D  I 
 alteración de oclusión según Angle:
Clase I 
Clase II  división 1ª  división 2ª 
Clase III 
 mordida abierta anterior: no  si medir en mm _______
 mordida abierta posterior: D  I  ambos 
 mordida cruzada: no  si  D  I  ambas 
 mordida bis-bis: si  no 
 sobremordida: si  no 
 Overjet medir en mm _________
 uso de prótesis: no  si  describir_______________________________
 uso de aparatología:
móvil: no  si  cuál _________________________________________
fija: no  si  cuál_________________________________________

XII - Tipo Facial (análisis clínico):

 altura facial: meso  braqui  dolico 
 medir los tercios faciales:
superior:________ mm medio: _________mm inferior: ________mm
 tendiendo a: Tipo I  Tipo II  Tipo III 
 si es Tipo II:
por deficiencia de mandíbula  por exceso de maxila  por ambos 
 si es Tipo III:
por exceso de mandíbula  por deficiencia de maxila  por ambos 

C - Funciones Orales:

I - Respiración:
Observar durante todo el examen si es predominantemente:
 nasal  oral  oro nasal 
Registrar con espejo de Glatzel:
 Espirar :
ambas narinas con una misma salida de aire  mas a D  mas a I 
 después de limpiar nariz:
ambas narinas con a misma salida de aire  mas a D  mas a I 

II - Masticación:
Utilizar pan francés: Solicitar al paciente que muerda el pan en cada una de las pruebas.

1ª Prueba
Solicitar que coma de modo habitual. El entrevistador debe observar si mastica:
 con la boca abierta: si  no 
 con amasamiento de lengua: si  no 
 con movimientos exagerados da musculatura peri oral: si  no 
 mas de un lado que de otro: no  si 
especificar el lado mas utilizado: D  I 
 con dificultad: si  no 
 muy rápido: si  no 
 muy lento: si  no 
 mastica muy poco: si  no 
 mastica demás antes de tragar: si  no 
 tiene dolor durante la masticación: si  no 
 solicita líquidos durante la masticación: si  no 
 utiliza los dedos para untar el alimento: si  no 
 Realiza ruido en masticación: si  no 

Preguntar al paciente si es fácil o difícil masticar, que lado es de su preferencia y si nota

alguna dificultad.
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
____

2ª Prueba
Solicitar que mastique solo a la derecha y observar si es :
 con la boca abierta: si  no 
 con amasamiento de lengua: si  no 
 con movimientos exagerados da musculatura peri oral: si  no 
 mas de un lado que de otro: no  si 
especificar el lado mas utilizado: D  I 
 con dificultad: si  no 
 muy rápido: si  no 
 muy lento: si  no 
 mastica muy poco: si  no 
 mastica demás antes de tragar: si  no 
 tiene dolor durante la masticación: si  no 
 solicita líquidos durante la masticación: si  no 
 utiliza los dedos para untar el alimento: si  no 
 Realiza ruido en masticación: si  no 

Preguntar si fue fácil o difícil, describir:

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
___

3ª Prueba
Solicitar que mastique por la izquierda y observar si lo hace :
 con la boca abierta: si  no 
 con amasamiento de lengua: si  no 
  con movimientos exagerados da musculatura peri oral: si  no 
 mas de un lado que de otro: no  si 
especificar el lado mas utilizado: D  I 
 con dificultad: si  no 
 muy rápido: si  no 
 muy lento: si  no 
 mastica muy poco: si  no 
 mastica demás antes de tragar: si  no 
 tiene dolor durante la masticación: si  no 
 solicita líquidos durante la masticación: si  no 
 utiliza los dedos para untar el alimento: si  no 
 Realiza ruido en masticación: si  no 


Preguntar si fue fácil o difícil, describir:

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
____

4ª Prueba
Solicitar que mastique de forma habitual nuevamente. Esta prueba será utilizada para
verificar la deglución.

III - Deglución:
1ª Prueba
A partir da segunda masticación habitual observar si la deglución fue:
 normal 
 con proyección de lengua anterior 
 con contracción de periorbicular 
 con contracción de mentoniano 
 con movimiento de cabeza 
 con ruido 
 con boca abierta 
 con dificultad 
 con interposición de labio inferior 
 con dolor 
 si sobran alimentos después de deglutir 
 si presenta tos después de deglutir 

2ª Prueba
Colocar água en un vaso transparente y solicitar que paciente beba el agua
normalmente como está acostumbrado. El entrevistador debe observar si la deglución se
realiza:
 normal 
 con proyección de lengua anterior 
 con contracción de periorbicular 
 con contracción de mentoniano 
 con movimiento de cabeza 
  con ruido 
 con dificultad 
 con interposición de labio inferior 
 con dolor 
 si presenta tos después de deglutir 
 si coloca mucha agua en la boca de una vez 
 si toma directo  o de a sorbos 

3ª Prueba
Solicitar que paciente coloque água en boca manteniendola hasta que terapeuta solicite
que trague. El entrevistador debe observar si la deglutición se realiza:
 normal 
 con proyección de lengua anterior 
 con contracción de periorbicular 
 con contracción de mentoniano 
 con movimiento de cabeza 
 con ruido 
 con boca abierta
 con dificultad 
 con interposición de labio inferior 
 con dolor 
 si presenta tos después de deglutir

Preguntar al paciente si normalmente tiene dificultad para deglutir: no  si 

Pedir describir la dificultad: ____________________________________________
____________________________________________________________________
_

Preguntar cuál es la posición normal de su lengua al deglutir:

 en piso de boca  tocando los dientes? 
 en arco superior  tocando los dientes? 
 con la lengua entre los dientes 
 no tiene idea 

IV - Habla:
Normal  Alterada 
Observar el habla espontanea y clasificar las alteraciones en:
 omisiones: ______________________________________________________
 sustituciones _____________________________________________________
 distorsiones: _____________________________________________________
 imprecisiones_____________________________________________________
Usando figuras temáticas, figuras simples, listas de palabras, repetición o lectura
observar:
 omisiones: _______________________________________________________
 sustituciones: _____________________________________________________
 distorsiones: ______________________________________________________
 imprecisiones: ____________________________________________________
Pedir repetir todos los fonemas, dando un modelo, y anotar los que no consigue o
distorciona:_____________________________________________________________
___
______________________________________________________________________
__

Durante el habla observar:

 presencia de baba: si  no 
 exceso de salivación: si  no  acúmulo en comisuras: si  no 
 si la articulación esta subluxada si  no 
 si existen movimientos exagerados de mandíbula: si  no 
 desvío de mandíbula: D  E  para frente 
 si existen movimientos exagerados de labios: si  no 
 si a lengua fija posicionada en piso de boca la mayor parte del tiempo: si  no 
 si habla muy fuerte: si  no  suave :si  no 
 si habla muy rápido: si  no  lento: si  no 
 si existen problemas de voz: si  no 
 si existen problemas de lenguaje: si  no 
 si hay distorsión sonidos sibilantes:
describir___________________________________________________________
__
____________________________________________________________
___

Otras
observaciones:________________________________________________________

____________________________________________________________
___
 Diagnóstico Fonoaudiológico y Conductas

Hipótesis Diagnóstica Fonoaudiológica:

_______________________________________
______________________________________________________________________
__
______________________________________________________________________
__

Pronóstico:
_______________________________________________________________
______________________________________________________________________
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Exámenes Solicitados:
_______________________________________________________
______________________________________________________________________
___

Interconsultas:
_____________________________________________________________
______________________________________________________________________
___

Datos reunidos de exámenes recibidos de otros profesionales:

______________________
______________________________________________________________________
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______________________________________________________________________
__

Mejores días y horarios para la terapia:

________________________________________

Se tomaron fotos? si  no 
Cuáles?
___________________________________________________________________

Se realizó una filmación? si  no 

Plan Terapéutico: ________________________________________________________

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
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______________________________________________________________________
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Orientaciones:
_____________________________________________________________
______________________________________________________________________
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______________________________________________________________________
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Fonoaudiólogo que realizó la evaluación:

_______________________________________