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Arq Neuropsiquiatr 2002;60(2-A):319-323

SEQUELA COMPORTAMENTAL
PÓS-TRAUMATISMO CRANIANO

O homem que perdeu o charme


Paulo Mattos1, Eloisa Saboya2, Cátia Araújo3

RESUMO - É apresentado caso de traumatismo craniencefálico com sintomas de síndrome disexecutiva ou do


lobo frontal: apatia, apragmatismo e perda de habilidades prévias, mais evidentes na interação social – em
especial com o sexo oposto - que resultou em prejuízo do charme que lhe era característico. São comentados
os resultados do exame neuropsicológico, que evidenciou dismnésia de recuperação com reconhecimento
normal, diminuição da destreza motora e da flexibilidade cognitiva, na presença de inteligência normal. Os
sintomas cognitivo-comportamentais contrastavam com exame neurológico normal.
PALAVRAS-CHAVE: traumatismo craniencefálico, lobo frontal, síndrome do lobo frontal.

Post-traumatic brain injury behavioural sequelae: the man who lost his charm
ABSTRACT - We portray a case of traumatic brain injury followed by symptoms of disexecutive or frontal lobe
syndrome: apathy, lack of pragmatism and loss of previous abilities, specially those concerning social interaction
- in particular with opposite sex - resulting in impairment of his characteristic charm. The results of the
neuropsychological examination included retrieval mnemic deficits with normal recognition, impaired motor
dexterity and cognitive flexibility in the presence of normal intelligence. The cognitive-behavioural
symptomatology contrasted with a normal neurologic examination.
KEY WORDS: traumatic brain injury, frontal lobe, frontal lobe syndrome.

É comum que médicos façam inferências erradas sença de grave disfunção cognitiva pós-traumática.
quando há sintomas cognitivo-comportamentais em Cerca de 50 a 75% dos indivíduos que sofreram TCE
casos nos quais os traumatismos craniencefálicos apresentam sintomas cognitivos e comportamentais
(TCE) – em especial os fechados - não resultaram em que estão presentes em seguimentos de até 15 anos2;
déficits neurológicos motores ou sensoriais. Há exem- apesar disto, há grande desconhecimento das
plos marcantes de TCE com graves sequelas neuro- sequelas dos TCE - inclusive entre peritos, conforme
psiquiátricas, consideradas equivocadamente como a literatura3. Um exame pericial visando documen-
“psicológicas” no nosso meio1. Conclusões equivoca- tar a capacidade de indivíduo traumatizado de crâ-
das têm elevado preço para o paciente, pois os re- nio (em especial aquele com lesão frontal) pode exi-
sultados negativos são interpretados como evidên- gir a aplicação de testes neuropsicológicos4. Um es-
cia de simulação ou de “neurose”. Também freqüente quema simplificado de sintomas (cognitivos,
é o fato da equipe médica que cuidou do paciente comportamentais, somáticos, etc.) já foi proposto
por ocasião do acidente não programar visitas de por Crespo e Mattos com base naquele inicialmente
acompanhamento, não encaminhar para investiga- idealizado por Lishman em 19885.
ção especializada e sequer advertir familiares quan- O presente caso ilustra as principais característi-
to à possibilidade de sequelas cognitivo-comporta- cas da síndrome pré-frontal dorso-lateral, conside-
mentais. Muitos médicos emitem seu parecer res- rada uma síndrome disexecutiva (ou síndrome do
paldado por exames de imagem, em especial a to- lobo frontal) com o exame clínico e neuropsicológico
mografia computadorizada, ou então pelo exame de um paciente vítima de TCE. Lesões circunscritas
neurológico, que podem ser normais mesmo na pre- às áreas pré-frontais não produzem sequelas motoras

1
Professor Adjunto Doutor da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) e Diretor do Centro de Neuropsicologia Aplicada, Rio de
Janeiro RJ, Brasil; 2Psicóloga, Doutoranda do Instituto de Psiquiatria UFRJ; 3Psicóloga do Centro de Neuropsicologia Aplicada.
Recebido 18 Julho 2001, recebido na forma final 27 Setembro 2001. Aceito 19 Outubro 2001.
Dr. Paulo Mattos - Rua Paulo Barreto 91 - 22280-010 Rio de Janeiro RJ - Brasil. E-mail: centro@attglobal.net
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ou sensoriais, nem alterações evidentes da fala, acar- iniciar. Conforme descrito na literatura11, lesões ma-
retando entretanto comprometimento funcional ciças dessas áreas acarretam distúrbios importantes
sócio-ocupacional. As funções executivas consistem da organização de movimentos e ações, desintegra-
de processos responsáveis por direcionar e gerenciar ção de programas motores e falha no ato de com-
habilidades cognitivas, emocionais e comportamen- parar o comportamento motor com seu plano origi-
tais. Dentre elas, encontram-se a capacidade de to- nal. Ocorrem perseverações, inércia patológica de
mar iniciativa, selecionar alvos relevantes à tarefa e estereótipos motores pré-existentes, baixa flexibili-
inibir ações ou estímulos distratores competitivos, dade conceitual e excessiva rigidez comportamen-
planejar e prever meios de solucionar problemas tal12. Os aspectos cognitivos da síndrome dorso-la-
complexos ou fora da rotina, alterar de modo flexí- teral envolvem déficits de atenção, memória opera-
vel as estratégias de solução de problemas e, quan- cional, planejamento e linguagem (especialmente
do necessário, monitorar o comportamento passo a fluência verbal diminuída e déficits no âmbito das
passo e verificar continuamente o próprio desem- habilidades pragmáticas ou dialógicas8). Podem ocor-
penho6-8. Conexões do córtex pré-frontal com as áre- rer ainda disfasia e disprosódia12.
as motoras, o sistema límbico, o sistema reticular É comum que déficits atentivos se manifestem
ativador e o córtex de associação posterior explicam clinicamente como dismnésia13,14. Além do déficit
o aspecto regulador das funções motivacionais, emo- atentivo mencionado, pacientes com disfunção fron-
cionais, atentivas, perceptivas, cognitivas e compor- tal costumam apresentar dificuldade de recuperar
tamentais6. livremente material inicialmente apresentado, em-
Sob o aspecto clínico, a síndrome do lobo fron- bora tenham desempenho normal nos testes de re-
tal engloba dois grupos básicos de sintomas: 1) os conhecimento (múltiplas-escolhas, onde a resposta
que resultam de lesões dos giros orbitais mediais e tem uma característica passiva). O déficit, portanto,
dos tratos que atravessam a região, e 2) os resultan- não é de consolidação, mas sim de recuperação ati-
tes de lesões dorso-laterais, sendo bastante comum va do material. Cumpre observar, entretanto, que o
a sobreposição de sintomas órbito-frontais e dorso- desinteresse pela tarefa (especialmente se longa ou
laterais no mesmo indivíduo. O primeiro caracteri- monótona) e a incapacidade de lançar mão de es-
za-se por diminuição do senso ético e da autocrítica, tratégias mais eficazes frente a tarefas com estímu-
falta de preocupação com o futuro, indiferença afeti- los complexos pode comprometer a aquisição per
va, irritabilidade e euforia (outrora denominada se. As lesões unilaterais cursam com sintomas ca-
mória). Os pacientes deste grupo são geralmente racterísticos de comprometimento verbal ou não-
descritos como rudes, irritáveis, jocosos, hiperciné- verbal dependendo do hemisfério acometido8,15.
ticos, impulsivos e desprovidos de boa parte das res-
trições sociais do mundo adulto9,10. Revelam desinibi-
CASO
ção excessiva e, nos casos mais graves, julgamento
Paciente (MC), 39 anos, solteiro, médico, foi encami-
moral comprometido. A síndrome órbito-frontal po-
nhado para avaliação neuropsicológica por seu médico
de simular quadro maníaco ou mostra-se análoga
para investigação de seqüelas cognitivas de TCE sofrido
às sociopatias, o que levou muitos estudiosos a inves-
há nove anos em acidente automobilístico, quando diri-
tigar a função pré-frontal em indivíduos com carac- gia alcoolizado. Submeteu-se a neurocirurgia naquela oca-
terísticas anti-sociais8. O perfil cognitivo do pacien- sião, em estado comatoso, para correção de fratura de
te órbito-frontal caracteriza-se basicamente por com- crânio e retirada de tecido necrosado e hematoma, tendo
prometimento da supressão de interferências de permanecido no CTI por cerca de 20 dias. As únicas se-
estímulos externos irrelevantes ou tendências inter- qüelas referidas foram perda de olfato e pequena dimi-
nas distratoras. Os sintomas relacionados à falta de nuição do campo visual esquerdo. O paciente, com histó-
controle sobre a interferência incluem perseverações, rico de abuso de álcool, após o acidente não voltou a be-
impulsividade e comportamento de imitação e utili- ber, mas fazia uso eventual de cannabis e, muito espora-
zação8. dicamente, de cocaína (algo que já ocorria anteriormen-
te). Seus familiares relataram mudanças marcantes de
As lesões dorso-laterais caracterizam-se por ten-
comportamento no que se refere às relações interpessoais,
dência geral à indiferença e à apatia. Perda de inici- ao desempenho profissional e à auto-regulação do afeto,
ativa do ato motor, lentidão e automatismo nas res- das emoções e da motivação. Anteriormente tido como
postas figuram como características desta síndrome. extrovertido, inteligente e “interessado em leituras sobre
O paciente revela-se deficitário não apenas para ini- os assuntos mais diversos”, após o evento “sua conversa
ciar ações de modo espontâneo e deliberado, como perdeu a graça, ficou mais chata”, e demonstrava alguma
também para levar a cabo ações que fora capaz de dificuldade em “perceber que não estava agradando” ao
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interlocutor. MC tornou-se também menos fluente nas Exame Neuropsicológico: O paciente foi submetido a
conversações. Por vezes comportava-se de modo pueril, bateria de testes destinados a mensurar funções neuropsi-
implicando e brigando com os sobrinhos pequenos, por cológicas, dentre as quais: percepção viso-espacial, des-
motivos banais. Passou a causar pequenas batidas com o treza viso-motora, atenção, linguagem, memórias verbal
carro (dirigindo ou manobrando) por imperícia e descui- e visual (recente e remota), inteligência e funções executi-
do. Apresentava aumento da irritabilidade e temperamen- vas. Não havia exames anteriores. Foram administrados
to eventualmente explosivo, ambos inéditos. MC interrom- os seguintes testes: a) Grooved Pegboard (prancha de pi-
peu suas atividades profissionais aos poucos (ao longo nos) b) Trail Making (Trilhas) A e B c) Stroop d) Bateria
dos primeiros anos após o TCE) e perdeu a iniciativa para WAIS-R e) Bateria MAS (Memory Assessment Scale) f) Fi-
atividades sociais, tendo também se tornado menos par- gura Complexa Rey-Osterrieth g) Fluência Verbal (semân-
ticipativo nas ocasiões em que aceitava convites que lhe tica e fonética) h) Seleção de Cartões de Wisconsin (WCST),
eram feitos. Seu pai relatava que sua motivação para a forma computadorizada i) Labirintos. Os resultados apu-
atividade sexual havia diminuído de modo significativo rados revelaram preservação da capacidade cognitiva glo-
(era considerada intensa até o acidente), comentando que bal, com significativa superioridade do QI verbal sobre o
o paciente deixou de ser “charmoso” e “interessante para QI não-verbal. A avaliação da memória evidenciou déficit
as mulheres” (sic), uma de suas características mais quanto à aquisição de material novo (curva de aprendiza-
marcantes. Ainda segundo o relato do pai, a capacidade do achatada), com preservação relativa da retenção de
de tomar a iniciativa e abordar mulheres e de conduzir a longo-prazo. A recuperação livre do material revelou-se
conversa de modo hábil e sedutor no ambiente social pra- nitidamente inferior ao reconhecimento (por múltipla-es-
ticamente desapareceram. Segundo o relato de familia- colha), este por sua vez normal. Desempenho abaixo do
res, MC era considerado como um “Dom Juan”, face à esperado foi observado em relação à memória de reco-
sua enorme habilidade em seduzir o sexo oposto desde a nhecimento visual. Os índices fornecidos pela bateria de
adolescência, o que era descrito como um incrível “char- memória indicaram desempenho da memória global in-
me”. Também se tornou descuidado com a própria apa- compatível com o esperado frente ao QI. No que tange às
rência (antes impecável), ganhou peso, passando a andar funções executivas, o paciente revelou atenção compro-
mal vestido e de chinelas, embora com os hábitos de higi- metida em mais de uma ocasião, tanto na avaliação for-
ene preservados. Passou a masturbar-se com grande mal quanto na informal, sendo o déficit bastante acentua-
frequência (privadamente) e a colecionar revistas porno- do quando a tarefa exigia esforço ativo mantido por perío-
gráficas, que constituíam comportamentos inéditos na vida do de tempo mais prolongado (teste Stroop). Além disso,
do paciente. O próprio paciente referia não se importar o paciente apresentou dificuldade significativa em tare-
com a aparência (que julgava adequada quando questio- fas que envolviam destreza visomotora e velocidade (Gro-
nado) ou com a falta de atividade laborativa ou social. oved Pegboard e Trilhas). A capacidade de formular hipó-
Quando o pai referia, na sua presença, a perda de habili- teses e modificá-las de acordo com ensaio e erro revelou-
dades, limitava-se a sorrir e dizer que “estavam inventan- se levemente comprometida, indicando pouca flexibilida-
do coisas”. de conceitual, conforme demonstrado através dos esco-
Não havia relato espontâneo de sintomas cognitivos res obtidos no WCST, rebaixados para a idade e escolari-
importantes. Num questionário para queixas cognitivas e dade do paciente. A escolha pela versão computadorizada
comportamentais, o paciente referiu apenas dificuldades recaiu na preferência atual por testes que permitam apli-
para manter-se por muito tempo numa atividade sem per- cação e registro de respostas padronizadas sem vieses de
der a concentração, além de estar algo mais repetitivo administração16. A fluência verbal revelou-se normal. Os
que o habitual e apresentar dificuldades na tomada de resultados dos testes empregados na avaliação das de-
decisões. Este resultado contrastava de modo significati- mais funções não revelaram quaisquer outros déficits dig-
vo com o grau de comprometimento funcional apresen- nos de nota.
tado, indicando perda de insight. Referiu ter se submeti-
do a psicoterapia após o TCE, sem resultados.
DISCUSSÃO
Exames: a) Imagem de ressonância magnética (à época O perfil neuropsicológico do paciente e sua his-
da avaliação neuropsicológica): craniotomia: áreas conflu- tória clínica são compatíveis com comprometimen-
entes de encefalomalácia em lobos frontais; dilatação ex-
to de funções frontais, o que é corroborado pelos
vácuo dos cornos frontais de modo mais acentuado à es-
exames de neuroimagem. A presença de QI normal
querda; áreas de hipersinal em T2 difusas e área no lobo
parietal direito com isosinal em T1 na substância profunda
atesta a ausência de síndrome demencial e indica
adjacente aos vértices posteriores (gliose por isquemia) b) enorme discrepância entre o potencial intelectual do
SPECT (à época da avaliação neuropsicológica): normal. paciente e o funcionamento social e laborativo gra-
vemente comprometidos. Pacientes com lesões fron-
Exame Neurológico (à época da avaliação neuro- tais têm desempenho normal em tarefas cognitivas
psicológica): normal, exceto pela anosmia. mais globais (levando a um QI normal), apresentan-
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do apenas dificuldades em tarefas específicas17. A vidade sexual e perda de habilidades interpessoais,


presença de capacidade global preservada também em especial aquilo que os familiares descreviam
poderia levar à conclusão equivocada de “preserva- como “charme com as mulheres”, uma característi-
ção” das funções cognitivas num exame informal; ca de MC. Um aspecto que também merece atenção
um desdobramento deste erro seria a atribuição é a modificação das habilidades comunicacionais (“a
(aparentemente frequente em nosso meio) dos sin- conversa ficou mais chata”). Quando indagados
tomas a causas “psicológicas”. posteriormente a respeito deste aspecto, familiares
A discrepância entre o QI verbal e o não-verbal é referiam que não apenas a diversidade de temas,
encontrada com relativa freqüência nos casos de TCE; como também a habilidade em explorá-los e expan-
uma das explicações consiste no fato das tarefas di-los haviam diminuído. Considerando-se também
verbais (que compõem o QI verbal) utilizarem mate- o comprometimento da capacidade de percepção
rial superaprendido, menos vulnerável a lesões ce- (verbal e não-verbal) das emoções do interlocutor
rebrais de qualquer natureza, enquanto que as tare- (“não perceber que não estava agradando”), expli-
fas não-verbais (que compõem o QI não-verbal) uti- ca-se porque as relações dialógicas perderam a qua-
lizam material em geral inédito para o examinando, lidade anterior. A capacidade de um indivíduo infe-
o que exige a formulação de estratégias para a res- rir o que outra pessoa pensa ou prever como ela
posta adequada. A discrepância pode, ao menos em deverá agir frente à determinada situação é consi-
parte ser atribuída a alentecimento cognitivo pois derada uma função executiva18. Provavelmente, es-
apenas os testes não-verbais da Bateria WAIS-R são tes aspectos são cruciais para o contexto da inicia-
cronometrados, o que poderia penalizar estes esco- ção e manutenção bem-sucedidas de relações dia-
res. No caso de MC, a aquisição revelou-se compro- lógicas em geral e também aquelas sedutoras ou
metida apenas quando: a) os estímulos eram com- erotizadas com o sexo oposto (o que contribuiria
plexos (Figura Complexa de Rey-Osterrieth, Memó- para a perda do “charme”). As habilidades de infe-
ria Visual-MAS e Lista de Palavras-MAS) o que habi- rência de emoções e previsão de comportamentos
tualmente exige algum esforço e emprego de estra- compõem o que se denominou “Teoria da Mente”.
tégias mais eficazes ou b) a tarefa era mais longa Os lobos frontais são críticos para a organização
(Lista de Palavras-MAS, Memória Visual-MAS), o que coerente dos conteúdos mentais dos quais depen-
exigia manutenção do esforço inicial ao longo do dem o pensamento criativo e a linguagem19 e tam-
tempo. A discrepância observada entre o QI e o Quo- bém o são para a regulação e verificação da ativida-
ciente de Memória é indicativo da presença de qua- de em curso, por ações alvo-dirigidas e voltadas à
dro mórbido. A destreza motora encontra-se habi- realização de metas. O descuido pessoal (vestimen-
tualmente comprometida em casos de lesão cere- tas, ganho de peso) provavelmente acrescentou
bral de qualquer natureza e numa grande variedade maior comprometimento deste mesmo “charme”.
de localizações diferentes7. Este dado sugere que Em conclusão, o caso ilustra como as sequelas
ocorreu comprometimento em diferentes localiza- de traumatismo craniencefálico podem ser marcan-
ções, o que vai ao encontro de dados da literatura. tes em indivíduos sem sequelas motoras ou senso-
Num teste em que o paciente deveria associar letras perceptivas importantes e que também não apre-
e números de modo alternado sob pressão de tem- sentam diminuição da capacidade cognitiva global.
po (Trail Making) - o que envolve também flexibili- A presença de Síndrome Disexecutiva se associa a
dade cognitiva – e noutro em que deveria preencher comprometimento significativo do funcionamento
uma prancha com pinos apresentando entalhes num socio-laborativo do indivíduo e é mais adequada-
dos lados (Grooved Pegboard) obtiveram-se escores mente avaliado com uma investigação de sintomas
rebaixados. O desempenho no WCST, considerado específicos na anamnese e o emprego de exames de
como uma tarefa altamente dependente de funções imagem e neuropsicológico.
executivas, revelou-se apenas algo abaixo do espe-
rado. Efetivamente, este teste pode apresentar bai- REFERÊNCIAS
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