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Antecedentes personales: Dudosa reacción a ibuprofeno (edema de glotis),
toma otros grupos de AINES. Niega hábitos tóxicos. Depresión endógena
desde hace un año en seguimiento por Psiquiatría, en tratamiento médico.
Discopatía L1-L2 diagnosticada por RMN. Talalgia. Apendicectomizada en la
juventud. Antecedentes ginecológicos: perimenopausia. Última revisión
ginecológica: hace un año. G4 P3 C0 A1 E0.
Diagnóstico diferencial:
1- Tricomoniasis.
2- Vaginitis atrófica.
3- Vaginosis bacteriana (VB).
4- Vaginitis inflamatoria descamativa.
5- Candidiasis.
6- Infección del tracto urinario inferior no complicada.
7- Infección del tracto urinario inferior complicada.
8- Cólico renoureteral.
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La tinción de Gram es el Gold estándar para diagnóstico de VB (sólo en
investigación). El cultivo no es útil. En ausencia de la microscopía, la falta de
olor a pescado (prueba de olor negativo) hace que el diagnóstico de vaginosis
bacteriana sea poco probable. Generalmente, se sospecha cuando hay un pH
vaginal elevado (>4,5). Otras causas del aumento de pH incluyen tricomoniasis,
vaginitis atrófica, y vaginitis inflamatoria descamativa. Estas cuatro entidades
son fácilmente distinguibles por sus características clínicas y microscópicas. Un
pH normal (<4,5) prácticamente descarta una VB y tricomoniasis, orientando a
infección fúngica o ausencia de patología2. Las mujeres con VB no tienen
dispareunia o signos de inflamación vaginal; por el contrario, las mujeres con
vaginitis atrófica, descamativa inflamatoria y la tricomoniasis, suelen tener
estos signos y síntomas. La vaginitis atrófica y la vaginitis inflamatoria
descamativa se asocian con un aumento del número de células parabasales en
la microscopía, que no se observa en las mujeres con VB. Un gran número de
leucocitos polimorfonucleares en la microscopía son característicos de la
vaginitis inflamatoria descamativa, tricomoniasis, y vaginitis atrófica con la
infección, pero no en la VB. La visualización de tricomonas hace fácil el
diagnóstico de la tricomoniasis en caso de un pH elevado; sin embargo, en
otros casos, se sugiere el uso de pruebas diagnósticas específicas para
diagnosticar o descartar la tricomoniasis1. La visualización de “células clue o
células clave” es el predictor más fiable para el diagnóstico de VB 3. La
microscopía con KOH o NaOH evidencia la presencia de pseudohifas o de la
fase micelial, para el diagnóstico de candidiasis. Los síntomas de la candidiasis
vaginal incluyen prurito, dolor vaginal, dispareunia y disuria externa. El
diagnóstico de candidiasis se puede hacer mediante inspección visual,
determinación del pH vaginal, microscopía, Papanicolaou, prueba de látex y
cultivo de secreción cérvico-vaginal. En estos casos, el flujo vaginal puede
tener diferentes apariencias: puede estar ausente, o muy discreto, o muy fluido,
blanco, con presencia de placas en la pared vaginal, típicamente como
‘requesón’. Se debe sospechar infección por cándida si la paciente tiene un
rash geográfico simétrico en la vulva o en el área perineal. Una forma algo
atípica de presentación es aquella en la que aparece una irritación inexplicable
y disconfort, o aquella sin historia de dispareunia que inicia molestias de
quemazón intra o poscoital, irritación, disconfort; este problema suele
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presentarse en mujeres peri y posmenopáusicas2. El síndrome miccional
(disuria, polaquiuria y tenesmo vesical), incluyendo en ocasiones la hematuria,
es característico de las infecciones de orina, pudiendo aparecer también en los
casos de cólico renoureteral, en el que, además, la “prueba de puño-percusión
renal” puede ser positiva, al igual que en algunas infecciones urinarias
complicadas (Figura 1).
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enfermedades de transmisión sexual, incluyendo el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH); aún así, no está indicado tratar a las mujeres
asintomáticas. El metronidazol y la clindamicina, administrados, ya sea por vía
oral o por vía intravaginal, presentan una alta tasa de curación clínica (70-80%
a las cuatro semanas de seguimiento). La medicación oral es más conveniente,
pero asociado a una mayor tasa de efectos secundarios sistémicos que la
administración vaginal. El tinidazol es una alternativa razonable para la vía
oral1.
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para seguimiento del proceso. No se le puso ningún tratamiento a pesar del
diagnóstico de “vaginosis”, de modo que desde la consulta de Atención
Primaria, dada la persistencia de clínica vaginal/urinaria, a pesar de
tratamiento con fosfomicina, su Médico de Familia solicitó urocultivo a los 7
días de haber concluido el tratamiento antibiótico, para filiar el diagnóstico
antes de iniciar un nuevo tratamiento, el cual fue negativo. Por tanto, ante la
clínica y las características del flujo vaginal, se le puso tratamiento de forma
empírica por sospecha de candidiasis vaginal, quedando pendiente del
resultado de la biopsia, con mejoría de los síntomas.
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Bibliografía:
1.- Sobel JD. Bacterial vaginosis. http://www.uptodate.com/contents/bacterial-
vaginosis. Última actualización: 09/06/2015.
2.- Ciudad-Reynaud A. Infecciones vaginales por Candida: Diagnóstico y
tratamiento. Rev Per Ginecol Obstet. 2007; 53(3):159-166.
http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/ginecologia/vol53_n3/pdf/a04v53n3.pdf
López-Álvarez Muiño XL, García Seijo P, Romero Pita JM, Conde Guede L.
3.- Vaginosis bacteriana. Guía clínica de vaginosis bacteriana.
http://www.fisterra.com/guias-clinicas/vaginosis-bacteriana/Fisterra. Fecha de
última revisión: 30/07/2014.
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Vulvovaginitis candidiásica
Ana Zaragoza Ripoll
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Exploración física: TA 95/55mmHg. T 36.2C. Buen estado general.
Auscultación cardiaca y pulmonar sin hallazgos. Abdomen blando y
depresible, no se palpan masas ni megalias, no doloroso a la palpación. A la
exploración ginecológica se aprecia vagina amplia y elástica, útero
normoposicionado con abundante secreción blanquecina y de aspecto
grumoso, no maloliente.
Frotis en fresco
Con suero fisiológico 0,9% Se visualizan esporas o hifas
(sensibilidad 50%)
Tinción de Gram Se visualizan esporas o hifas
(sensibilidad 65%)
Con unas gotas de KOH Se ven levaduras en fase de esporas
e hifas (sensibilidad 70%)
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para realizar un correcto diagnóstico será diferenciar entre leucorrea
fisiológica y aquella que es patológica. La leucorrea fisiológica es aquella en
la que existe un equilibrio entre Lactobacillus y flora endógena, el pH es
ácido (entre 3.8 y 4.2), es de color blanco o transparente y sin olor. La
cantidad puede variar según el periodo del ciclo menstrual en el que se
encuentre la paciente, la edad, el embarazo o toma de anticonceptivos
orales.
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Tratamiento: El tratamiento de primera elección son los azoles tópicos,
aunque también se pueden administrar vía oral (Tabla 3).
Antimicóticos tópicos:
Imidazólicos
Clotrimazol 2% crema vaginal 5g/ 24 horas, 7 días
Clotrimazol comprimido vaginal 100 mg/12-24 horas, 3-7 días
Clotrimazol comprimido vaginal 500 mg/24 horas, 1 día
Miconazol 2% crema vaginal 5g/ 24 horas, 14 días
Ketoconazol 400mg óvulo vaginal/ 24 horas, 3-5 días
Econazol 150mg óvulo vaginal/ 24 horas, 3 días
Fenticonazol 200mg óvulo vaginal/ 24 horas, 3 días
Fenticonazol 600mg óvulo vaginal/ 24 horas, 1 día
Sertaconazol 2% crema vaginal 5g/ 24 horas, 7 días
Poliénicos
Nistatina 100.000 U comprimido vaginal/ 24 horas, 14 días
Piridona
Ciclopirox 1% 5g/ 24 horas, 7-14 días
Antimicóticos sistémicos:
Triazólicos
Fluconazol 150mg/ 24 horas, 1 día vía oral
Itraconazol 200mg/ 12horas 1 día ó 200mg/ 24 horas, 3 días vía oral
Imidazólicos
Ketoconazol 200mg 2 comprimidos/ 24 horas, 5 días vía oral
Embarazo
Clotrimazol 100mg óvulo vaginal/24 horas, durante 7 días o Miconazol
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Evolución: En una candidiasis no complicada generalmente es suficiente
con el tratamiento tópico para eliminar los síntomas de la paciente.
Bibliografía:
1.- Ortega del Moral, A. Patología ginecológica en Atención Primaria. FMC. Ed.
Doyma. Protocolo 3/2007. p.7-12.
2.- Cancelo MJ, Beltrán D, Calaf J, Campillo F, Cano A, Huerra JA, Neyo JL.
Protocolo Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia de diagnóstico y
tratamiento de las infecciones vulvovaginales. Protocolo actualizado en 2012.
3.- López-Álvarez XL, García Seijo P, Romero Pita JM, Conde Guede L. Guías
clínicas de Fisterra: vulvovaginitis. Actualizada 31/07/2014.
http://www.fisterra.com/guias-clinicas/vulvovaginitis/
4.- López-Álvarez XL, García Seijo P, Romero Pita JM, Conde Guede L. Guías
clínicas de Fisterra: Candidiasis vaginal. Actualizada 31/07/2014.
http://www.fisterra.com/guias-clinicas/vaginitis-por-candidas/
5.- Candida vulvovaginitis. Jack D Sobel, MD. UptoDate. Última actualización
junio de 2015, último acceso en septiembre 2015
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2.- Patología inflamatoria- infecciosa
13 Condilomas acuminados
Andrés Gonzálvez Albert
La etiología de esta lesión es el virus del papiloma humano (VPH), del cual
se conoce la existencia de más de 100 genotipos, algunos con potencial
oncogénico. De éstos, los que suelen producir los condilomas son el VPH-6 y
el 11, considerados de bajo riesgo para el desarrollo de displasias epiteliales
o neoplasias. En ocasiones, y sobre todo en pacientes inmunodeprimidos, se
puede producir coinfección con VPH-16, 18, 31, 33 y 35, los cuales son
considerados genotipos de alto riesgo, asociados con el riesgo de desarrollar
cáncer de cérvix, así como otras neoplasias anogenitales y lesiones
precancerosas intraepiteliales2.
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Pruebas complementarias: En nuestro caso no fueron necesarias. El
diagnóstico es clínico.
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La cirugía de las verrugas ofrece como ventaja la eliminación de las lesiones en
un primer tiempo, con porcentajes de hasta un 90 % de curación de los casos
tratados. Después de aplicar anestesia local, las verrugas genitales visibles
pueden ser destruidas por electrocauterización, escisión con tijeras finas o un
bisturí, o por método de curetaje (raspado). Este método está recomendado en
casos de verrugas múltiples o casos que no responden al tratamiento con otros
métodos. Por último, la cirugía con láser puede ser recomendada para el
tratamiento de grandes verrugas genitales que no pueden ser tratadas
utilizando otros métodos de cirugía, por tratarse de lesiones de difícil acceso,
como en el interior del ano o la uretra6.
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Bibliografía:
1. - Sterling JC. Virus infections. En: Rook's Textbook of Dermatology. 8ª ed.
Oxford: Wiley-Blackwell; 2010. p. 3337-60.
2. - Clinical Effectiveness Group, British Association for Sexual Health and
HIV (BASHH). United Kingdom national guideline on the management of
anogenital warts. London (UK): British Association for Sexual Health and HIV
(BASHH); 2007.
3.- Garland, SM; Steben, M; Sings, HL; James, M; Lu, S; Railkar, R; et al.
Natural history of genital warts: analysis of the placebo arm of 2 randomized
phase III trials of a quadrivalent human papillomavirus (types 6, 11, 16, and
18) vaccine. J Infect Dis. 2009; 199(6):805-14. doi: 10.1086/597071.
Disponible en: http://jid.oxfordjournals.org/content/199/6/805.long
4.- Sánchez Díaz-Aldagalán Y, De la Paz Figuereo L, Fernández Suárez F.
Condilomas acuminados. FMC. 2013: 20(08): 488-9.
5.- Alfonso-Trujillo, I; Rosa Gutiérrez, A; Rodríguez, MA; Collazos, S; Toledo,
MC; Pernas, A. Criocirugía en el tratamiento del condiloma acuminado.
Dermatol Perú 2009; 19(2): 122-128. Disponible en:
http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/dermatologia/v19_n2/pdf/a06v19n2.pdf
6.- Workowski, KA; Berman, S. Sexually Transmitted Diseases Treatment
Guidelines, 2010. Morbidity and Mortality Weekly Report (MMRW).Department
of Health and human services centers for disease control and prevention.
December 17, 2010. Vol. 59. No. RR-12. Disponible en:
http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5912a1.htm
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Herpes genital
Carolina Marín Murcia
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Pruebas complementarias: No son necesarias en este caso. El diagnóstico
es clínico3. Se debe realizar una historia clínica detallada y una buena
exploración física (examen genitales externos e internos, búsqueda de
adenopatías ipsilaterales)4.
Debe tratarse siempre con fármacos antivirales (Tabla 2). No tiene ningún
beneficio adicional utilizar tratamiento antiviral tópico. Puede requerir
hospitalización en casos graves (meningitis, inmunodeprimidos, etc.).
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HERPES SÍFILIS CHANCROIDE
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farmacológico debe decidirse de manera personalizada según la gravedad de
los síntomas, la frecuencia de los episodios y las preferencias del paciente 1.
Recomiendan 7-10 días (o incluso más días si persisten síntomas) con la misma
dosis.
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Bibliografía:
2.- Infecciones de transmisión sexual. FMC. Form Med Contin Aten Prim.
2010 (17):7-40. http://www.elsevierinstituciones.com/ei/1134-2072/17/7
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Úlcera genital en adolescente (Úlcera de Lipschütz)
Mª Patricia Suarez Becke
El curso clínico típico empieza con un síndrome febril que se suele acompañar
de odinofagia, astenia, mialgias, linfadenopatías o cefalea 2,3. Después
aparecen las lesiones vulvares, que pueden ser múltiples, profundas y
dolorosas con distribución en espejo, localizadas en labios menores y, a
veces, en labios mayores, acompañándose o no de linfadenopatía inguinal 2.
El cuadro febril desaparece a los pocos días y las úlceras suelen curar de
manera espontánea sin secuelas ni recidivas en las primeras 2 semanas,
aunque pueden persistir hasta un mes2.
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Exploración física: TA 110/76. Afebril. Buen aspecto general. Boca y faringe:
aftas dolorosas en lengua y mucosas. No se palpan adenopatías en cuello,
región paravertebral, supraclavicular, axilar ni en región inguinal. Auscultación
cardiopulmonar: Rítmica sin soplos, murmullo vesicular conservado.
Exploración ginecológica: lesión ulcerada en diana de un centímetro de
diámetro muy dolorosa y con borde eritematoso localizada en el labio mayor
izquierdo, acompañada de otras dos pequeñas úlceras de pocos milímetros de
diámetro, también muy dolorosas y lesiones de rascado. No exudados
purulentos.
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Aftosis Úlceras de Sdme. De Behçet E. Crohn
orogenital Lipschütz
recidivante
Dolor Si Si Si Si
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HERPES SÍFILIS CHANCROIDE
Induración No Sí Raro
Dolor Sí No Sí
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Tratamiento: En consulta se trató a la paciente con Amoxicilina 500mg 1
comprimido cada 8 horas 7 días. Mupirocina pomada local 1 aplicación cada 8
horas. La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda un enfoque
“empírico o sindrómico” dado que los resultados de las pruebas diagnósticas,
a menudo, no están disponibles en el momento de la primera visita 4. La
desventaja de este tipo de enfoque de tratamiento es la administración de una
terapia inadecuada, por eso es fundamental el seguimiento de los pacientes
normalmente a los 7 días para evaluar la respuesta al tratamiento y los
resultados de las pruebas diagnósticas. En una segunda visita, las decisiones
terapéuticas pueden ser reevaluadas. Aproximadamente el 25% de los casos
no se llega a identificar el agente etiológico4. Se puede administrar
antiinflamatorios y/o antipiréticos y anestésicos locales tópicos. También
antibióticos si precisa. La mayoría de las pacientes pueden tratarse de forma
ambulatoria. En casos excepcionales, requieren ingreso para sondaje vesical,
debido a la imposibilidad para la micción derivada del dolor que esto ocasiona.
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Bibliografía:
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Enfermedad inflamatoria pélvica por Ureaplasma Urealyticum.
Ana I. Casas Torres
Otros:
Mycoplasma hominis
Ureaplasma urealyticum
Actinomyces israelii
Mycobacterium tuberculosis
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Anamnesis: Mujer de 23 años que consulta por dolor abdominal
hipogástrico, punzante, de 3 días de evolución acompañado de nauseas, 1-2
vómitos diarios y sensación distérmica sin fiebre termometrada coincidiendo
con menstruación. Se acompaña de aumento de secreción vaginal.
ACP: Normal.
MMII: normales.
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Horas más tarde acude ginecólogo de guardia que realiza eco endovaginal
que concluye: Imagen tubárica de 50x90 mm compatible con salpingitis-
absceso tubárico y mínima cantidad de líquido libre.
Primera elección:
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Evolución: La paciente vuelve a nuestra consulta de Atención Primaria a los
12 días de iniciar el tratamiento antibiótico. El dolor abdominal ha aumentado
en su intensidad y duración y se constatan picos febriles de hasta 38.5 ºC en
el domicilio, por lo que derivamos de forma urgente a ginecología que indica
nuevo ciclo de antibioterapia con Amoxicilina/Ác. Clavulánico y Clindamicina
sin mejoría. En esta situación deciden laparoscopia exploradora
observándose una tumoración fibrinoide en Douglas (de la que se recogen
muestras) con útero y ovarios normales. Realizan lavado de cavidad y dan
alta a domicilio. En los días siguientes consultamos al servicio de Anatomía
Patológica del hospital, donde nos indican que el tumor fibrinoide era en
realidad un hematoma.
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Mujer de 26 años con verrugas genitales (Virus del papiloma
humano)
David Isaac Levy Espinosa
Esther García Alfocea
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Motivo de consulta: Lesiones verrugosas a nivel genital de varias semanas
de evolución.
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lesión que podemos encontrar tras el análisis citológico y su
denominación.
Detección directa del material genético del virus por técnicas de biología
molecular, que amplifican el ADN del virus y permiten la identificación de
los distintos serotipos.
CÉLULAS ESCAMOSAS
ASCUS Atipia de células escamosas de significado
ASC-H Atipia de células escamosas, no se descara
lesión de alto grado
LSIL Lesión intraepitelial de bajo grado
HSIL Lesión intraepitelial de alto grado
Carcinoma escamoso
CÉLULAS GLANDULARES
AGC Atipia de células glandulares
AGC-N Atipia de células glandulares, no se descarta
AIS Adenocarcinoma in situ
Adenocarcinoma
Tratamiento:
- Tratamiento de las verrugas: El tratamiento de la infección por
VPH puede variar dependiendo de varios factores, entre los que se
encuentra el tipo de lesión (verrugas, lesiones precancerosas o
cancerosas), la localización anatómica de las lesiones, así como el
numero de lesiones. El tratamiento de las verrugas originadas por VPH
incluye:
o Aplicación tópica de podofilina al 0,5% directamente sobre la
verruga, que puede ser aplicada por el mismo paciente dos veces
al día durante tres días consecutivos, seguido de cuatro días de
reposo, pudiendo repetir el ciclo hasta en cuatro ocasiones.
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o Aplicación tópica de Imiquimod al 5% (Aldara® en crema sobre
mono-dosis). Este fármaco inmunomodulador actúa activando las
células del sistema inmunológico que atacan y destruyen al virus.
Previo lavado con agua y jabón de la zona, el Imiquimod puede
ser aplicado por el mismo paciente, una vez al día antes de
dormir, tres veces por semana, por un período máximo de 16
semanas. Transcurridas entre seis y diez horas de acción, el
medicamento debe ser retirado de la zona con abundante agua y
jabón. Este tratamiento está contraindicado en el embarazo.
Puede presentar ligero enrojecimiento de la zona y prurito, posible
indicación de la actividad del sistema inmune.
o Aplicación de ácido tricloroacético al 80-90%: esta sustancia es
un ácido muy fuerte que solo debe ser aplicado de forma tópica
con un aplicador en la zona de la lesión por un médico
especialista, repitiendo el tratamiento una vez a la semana hasta
eliminar la lesión.
- Tratamiento de lesiones precancerosas de cuello uterino: Si una mujer
con una lesión precancerosa por papilomavirus recibe el tratamiento
adecuado a tiempo tiene una alta tasa de curación y supervivencia. El
abordaje terapéutico de estas lesiones consiste en:
o Crioterapia: se congela el tejido usando una sonda metálica que
ha sido enfriada con óxido nitroso o dióxido de carbono que
circula dentro de la sonda. Tiene una efectividad que va del 85 al
95%, y solo se emplea en el caso de lesiones pequeñas de
aproximadamente 20 milímetros o menos y que no se extienden
dentro del canal del cuello uterino.
o Escisión electro-quirúrgica por asa: consiste en la eliminación del
área afectada con un asa caliente como el bisturí, y requiere el
uso de anestesia local. Tiene una efectividad del 95% para la
eliminación de la lesión.
o Conización en frío con bisturí: consiste en eliminar el tejido
afectado con forma de cono del cuello uterino, utilizando para ello
el bisturí. Aunque ya no es el tratamiento de elección para
lesiones pre-cancerosas, todavía puede utilizarse en casos de
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lesiones que no pueden tratarse de otra forma, o cuando se
sospecha de cáncer. Tiene una efectividad del 94%, requiere el
uso de anestesia, y tiene como principal complicación el sangrado
de la zona, así como el riesgo de estenosis (estrechez) del canal
del cuello uterino.
- Tratamiento de lesiones cancerosas por papilomavirus: En el caso de
que a una persona se le haya diagnosticado algún tipo de cáncer
asociado a la infección por papilomavirus, la conducta de los médicos
especialistas dependerá de la localización de la lesión y del grado de
extensión de la neoplasia. El tratamiento puede incluir procedimientos
quirúrgicos, quimioterapia y radioterapia, entre otros.
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Bartholinitis
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Antecedentes personales: No alergias medicamentosas. Intolerancia a
amoxicilina - clavulánico. No antecedentes médico quirúrgicos de interés
Exploración física: TA: 130/75 mmHg. FC: 96 lpm. Tª: 38ºC. Auscultación
cardiopulmonar: rítmica sin soplos. Murmullo vesicular conservado.
Abdomen: blando y depresible, no dolor a la palpación, no signos de irritación
peritoneal. Genital: bultoma a nivel del vestíbulo vaginal en labio menor
izquierdo, eritematoso, doloroso con signos de flogosis. No leucorrea ni otras
lesiones visibles.
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- Historia previa de malignidad a nivel vulvar.
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Lesión Localización Características
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- Doxiciclina 100 mg cada 12 horas 7 días y
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7. Aspiración con aguja. Se llega a la curación en una semana. Recurrencias
entre un 0-38%.
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3.- Patología benigna
Cuerpo lúteo hemorrágico
Rafael Electo Martínez Belló
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Pruebas complementarias: La batería básica de pruebas complementarias
incluye una analítica de sangre, con hemograma y bioquímica, sistemático de
orina con Beta hCG (hCG) y ecografía transvaginal (TV). En nuestro caso la
hCG en orina fue negativa. La ecografía TV mostraba un útero en
anteroversoflexión, en ovario derecho un cuerpo lúteo hemorrágico de 30,4
mm de diámetro mayor y líquido libre. Ovario izquierdo normal. En el análisis
de sangre destaca hemoglobina de 12,7 y hematocrito de 37 como únicos
hallazgos relevantes.
NO GINECOLÓGICAS GINECOLÓGICAS
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Tratamiento: Si la paciente se encuentra estable, la conducta es expectante.
El tratamiento del mismo incluye, en la mayoría de casos, analgésicos,
controles evolutivos y, excepcionalmente, quirúrgico por el riesgo de rotura
del mismo (dolor intenso y descenso del hematocrito con hipotensión y
taquicardia)4.
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Reacciones acneiformes y dispositivo intrauterino
José Antonio Sánchez Nicolás
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Anamnesis: Mujer de 47 años que acude a Ginecología del Hospital GURS
para revisión del DIU. La paciente no refiere dolor abdominal. No presenta
síndrome miccional, tampoco fiebre ni otra clínica.
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Diagnostico diferencial: Entre las diferentes reacciones adversas
encontramos
Foliculitis
Dermatitis atópica.
Dermatitis seborreica.
Acné
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Sistema orgánico Muy frecuentes Frecuentes Poco frecuentes Raras
≥ 1/10 ≥ 1/100 a < 1/10 ≥ 1/1.000 a ≥ 1/10.000 a
< 1/100 < 1/1.000
Trastornos Edema
generales y
alteraciones en el
lugar de
administración
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Informe clínico Dermatología:
Tratamiento a seguir:
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Evolución: Se decide retirar DIU Mirena® y nueva valoración tras petición de
cita de la paciente. Tras valorar a la paciente en el mes siguiente, han
desaparecido totalmente las pápulas quedando asintomática.
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Endometriosis
Antharí Rivas Viloria
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homogéneo, ovario izquierdo normal. Ovario derecho masa de aspecto
heterogéneo que parece englobar la trompa, con porciones sólidas y otras
licuadas, que mide en total 90x64 mm, altamente vascularizado y con escasa
cantidad de líquido libre periovárico.
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Figura 1.- Algoritmo de manejo de la endometriosis1
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4.- Alteraciones del ciclo menstrual
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una radiografía de tórax en la que se visualizaba una obliteración del seno
costofrénico derecho, motivo por el que se deriva a consultas externas de
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Disfunción
ovárica Hiperandrogenismo
Ovarios
poliquísticos
Figura 1.- Criterios de Rotterdam
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En el caso de nuestra paciente, en el que no hay signos de
hiperandrogenismo, ni presencia de producción excesiva pelo, podemos
descartar el hirsutismo. Por otro lado, tanto la analítica como la ecografía
transvaginal fueron normales (ausencia de quistes en ambos ovarios). En
cuanto a la disfunción ovárica, también la podemos descartar (FM previa a
ACO 4/30 y analítica hormonal sin alteraciones).
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mero trámite para conseguir llegar al ginecólogo) , nula relación entre Atención
Primaria y Especializada, y el gasto y la demanda que ello conlleva.
Probablemente, lo que se podría haber hecho en primer lugar, cuando la
paciente consultó por primera vez a su MAP, habría sido fomentar la relación
médico-paciente, realizar el diagnóstico de dismenorrea, informar a la paciente
de los diferentes problemas planteados y de las indicaciones y no indicaciones
de derivación a otro especialista, tranquilizarla y relativizar su sensación de
aumento de vello facial, pautar un AINE y realizar consejo anticonceptivo.
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Síndrome premenstrual
Aarón Hernández Cervantes
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La causa e historia natural a largo plazo del síndrome premenstrual no está
clara, pero los síntomas están claramente relacionados con la ovulación. Se
ha sugerido que los síntomas psicológicos de la enfermedad pueden ser
debido a alteraciones en la respuesta neuroendocrina y a la función normal
del ovario en mujeres susceptibles a esta patología².
Exploración física: TAS: 120 mmHg TAD: 80 mmHg, Tª: 37ºC, FC: 90 lpm,
SatO2 96%. Buen aspecto general. Auscultación cardiopulmonar: Rítmica sin
soplos. Murmullo vesicular normal. Abdomen blando depresible, doloroso
difuso, de predominio pélvico, sin signos de irritación peritoneal.
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Diagnóstico diferencial: El SPM se diagnostica basándose en los síntomas
físicos (por ejemplo, hinchazón, aumento de peso, sensibilidad en los senos,
hinchazón de manos y pies, etc.), para el diagnóstico de SPM, el ICD-10
requiere sólo la historia de síntomas físicos o psíquicos que ocurren de
manera cíclica, por lo que no se requiere para establecer el diagnóstico la
documentación prospectiva de los síntomas4. Sin embargo según la
recomendación del panel de expertos, aunque puede realizarse un
diagnóstico provisional basándose en la descripción sintomática, el
diagnóstico debe ser confirmado con un diario prospectivo durante al menos
dos ciclos consecutivos4 y de esta manera poder investigar los criterios
diagnósticos del SPM, establecidos por DSM-IV4 (Tabla 1).
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El diagnóstico diferencial se debe de realizar con aquellas patologías que
puedan acompañar al SPM, y que en principio no aumente su intensidad en
la fase lútea, exacerbación cíclica de otro trastorno, o trastornos que puedan
compartir sintomatología con el SPM. Ejemplo de estas patologías son:
lupus eritematoso, trastornos tiroideos, colon irritable, migraña, asma,
síndrome de fatiga crónica, alergias, algunos cuadros psiquiátricos que no
deben ser etiquetados como SPM.
- 79 -
Tratamiento: El tratamiento de elección va determinado por la gravedad de
los síntomas que experimenta la paciente y su respuesta a las modalidades
particulares. Los casos leves pueden ser tratados con cambios en el estilo de
vida y las opciones no farmacológicas tales como ejercicios aeróbicos,
terapias de relajación, ejercicios de respiración, meditación, yoga, masajes
terapéuticos, acupuntura, hierbas y cambios en la dieta, incorporando
minerales, vitaminas y triptófano. Se debe disminuir la ingesta de grasas, sal
y azúcar, cafeína y el alcohol. Los casos más graves merecen una
intervención inmediata y agresiva4 (Figura 4).
- 80 -
Según diferentes estudios, el orden de eficacia de la medicación en el caso
de SPM es el siguiente:
- Terapias que han demostrado eficacia; inhibidores de la recaptación de
la serotonina, alprazolam, agentes inhibidores de la ovulación, agonistas
de la GnRH.
- Con eficacia relativa; anticonceptivos orales, diuréticos, ejercicio.
Medicamentos que no han demostrado eficacia: progesterona,
suplementos vitamínicos y restricciones dietéticas6.
- 82 -
Hemorragia uterina
Estefanía Molina García
Polimenorrea Polihipomenorreas
Hipermenorrea Polihipermenorreas
Duración y Menorragia
cantidad
Metrorragia: pérdida de sangre por los genitales sin relación con el ciclo menstrual
habitual.
- 83 -
Anamnesis: Mujer de 40 años que acude a consulta de Ginecología,
derivada por su Médico de Atención Primaria, por presentar sangrado
menstrual de un mes de evolución.
- 84 -
- Hemorragia uterina disfuncional: ovulatoria (cíclicas), anovulatorias (no
cíclicas).
- 85 -
- Adolescente con hipermenorrea tras períodos de amenorrea u oligomenorrea:
anticonceptivos orales con 30 o 35 microgramos de estrógenos. Si la paciente
no quiere métodos anticonceptivos podemos pautar 10 miligramos de
dihidroprogesterona al día los días 15 al 25 del ciclo durante al menos tres
ciclos.
- Mujer en tratamiento con anticonceptivos que presenta sangrado
intermenstrual: subir la dosis del estrógeno del anticonceptivo.
- Mujer portadora de dispositivo intrauterino (DIU) de cobre con hipermenorrea:
antifibrinolíticos. Si no cede, valorar retirada de DIU y cambiar a otro tipo de
anticonceptivo. Una opción sería implantar un DIU liberador de levonorgestrel.
- 86 -
5.- Menopausia
Sangrado postmenopáusico
Renata Dus
Edad
Nuliparidad/historia de infertilidad
- 87 -
moderado diario de color marronáceo. No refiere dolor abdominal ni
sintomatología de genitales externos. No presenta fiebre ni otros síntomas.
Exploración física: Constantes vitales: Tª: 36,6ºC, TAS: 188 mmHg, TAD: 87
mmHg, Frecuencia Cardíaca: 111 lpm. Auscultación cardiopulmonar normal,
abdomen no doloroso. Especuloscopia: vagina amplia y elástica, cérvix
normocoloreado de pequeño tamaño.
- 88 -
Al alta se cita a la paciente en consulta de Ginecología en 20 días para
recoger resultado de biopsia endometrial. Tras recibir informe
anatomopatologico se concluye el diagnostico e inicia estudio de extensión de
la enfermedad.
- 89 -
Estadio
Afectación Tratamiento
(figo)
- 90 -
- 91 -
Menopausia
Elisa Mendaza Gómez
Los síntomas1 varían de una mujer a otra y pueden durar 5 años o más. Los
más comunes son períodos menstruales más frecuentes, luego menos
frecuentes y al final cesan, palpitaciones, sofocos (peores durante el 1º y
2º año), sudores fríos, enrojecimiento de la piel, insomnio, alteraciones
cutáneas y genitales. Otros síntomas menos frecuentes son disminución de
la líbido2, sequedad vaginal y relaciones sexuales dolorosas, olvidos,
cefaleas, cambios de ánimo como irritabilidad, depresión y ansiedad,
dolores articulares, escapes de orina e infecciones vaginales2.
- 92 -
Antecedentes personales: No AMC. No enfermedades ni intervenciones
quirúrgicas previas. No toma tratamiento. G2 P2 C0 A0 E0. No sigue
revisiones periódicas.
- 93 -
años después del último período por lo que hay que realizar una
densitometría ósea.
- 94 -
ejercicio5 y técnicas de relajación incluyendo ejercicios de Kegel diariamente
lo cual fortalece los músculos de la vagina y la pelvis, practicar respiraciones
lentas y profundas cada vez que comience un sofoco, tratar de tomar 6
respiraciones por minuto, ensayar con yoga, tai chi o meditación, vestir con
ropa ligera y en capas, permanecer sexualmente activa, usando lubricantes
con base acuosa y , por último como otra opción, la acupuntura 6.
Evolución: Los síntomas varían de una mujer a otra y pueden durar 5 años
o más.
Bibliografía:
3.- Carr BR, Bradshaw KD. Enfermedades del ovario y del aparato
reproductor femenino. En: Harrison´s Principles of Internal medicine, 15th
edition. McGraw-Hill. 2002. Vol 2. Pp: 2519-2535.
- 95 -
5. - Fontaine KR, Redden DT, Wang C, Westfall AO, Allison DB. Years of life
lost due to obesity. JAMA. 2003; 289(2):187-93. Disponible en:
http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=195748
- 96 -
Diagnóstico diferencial del síndrome del ovario poliquístico
(SOP) y menopausia desde Atención Primaria (A.P)
Carmen Escarbajal Frutos
Desde nuestra consulta de A.P debemos hacer una buena historia clínica
averiguando sus antecedentes personales, obstétricos, y enfermedad actual
(signos, síntomas, clínica sugerente de endocrinopatías). Hay que descartar
todas las causas de amenorrea secundaria 2-5.
Exploración física: TA: 120/80, ACP: Rítmica, sin soplos. MVC. Abdomen
blando y depresible, no doloroso a la palpación, sin signos de irritación
peritoneal. Altura: 1,65 m, peso 64 kg. IMC: 23,51.
- 97 -
Entre las pruebas que debemos solicitar a nuestra paciente para establecer
el diagnóstico se encuentran: Test de embarazo, FSH, LH, E2, PRL, TSH y
test de gestágenos (Figura 1).
- 98 -
Causas Causa disfuncional: ejercicio, estrés, nutricional,
pseudociesis
hipotalámicas
Déficit aislado gonadotrofinas: Sd.Kallmann
Infecciones: TBC, Lues, meningitis, encefalitis,
sarcoidosis
Enfermedades crónicas debilitantes
Tumores: craneofarngioma, germinoma,
hamartoma, tumor de Langerhans, teratoma
Causas SOP
multifactoriales
- 99 -
actualizado en el diagnóstico diferencial para descartar patología grave, y a
la vez para evitar pruebas y derivaciones innecesarias.
Bibliografía:
- 100 -
6.- Patología de la mama
- 101 -
Mastitis de la lactancia
Jesús Abenza Campuzano
- 102 -
Los factores probablemente relacionados con un incremento del riesgo para
desarrollar mastitis son los mismos que para el desarrollo de la ectasia
láctea, esto es: un vaciado infrecuente, incompleto o irregular, una mala
técnica de lactancia; la existencia de heridas en el complejo areola-pezón; el
uso de cremas en los pezones y la obstrucción de los conductos. Haber
presentado una mastitis previa también se asocia a un mayor riesgo. La
compresión de las mamas (ropa o sujetador ajustado, dormir en posición de
decúbito prono) posiblemente se asocia a un incremento de riesgo. En
cambio, la relación entre el riesgo y la edad de la mujer es controvertida3.
- 103 -
el diagnóstico es clínico y se establece habitualmente con los datos de la
anamnesis y de la exploración física, sin que sea necesario solicitar ninguna
prueba complementaria. El diagnóstico se confirma cuando el recuento de
bacterias en el cultivo de la leche es > 103/mL, aunque el valor predictivo de
este dato aislado es bajo y la presencia de microorganismos no indica
necesariamente infección 4. Las situaciones clínicas en las que estaría
indicada la solicitud de cultivo y tinción Gram son: 1) Infección grave,
recurrente, crónica o adquirida en el hospital; 2) alergia a antibióticos
habitualmente recomendados empíricamente; y 3) ausencia de respuesta
tras 48 horas de tratamiento antibiótico.
- 110 -
antibioterapia podría ser cuestionable y se recomienda individualizar el
tratamiento. En este sentido, la prescripción diferida podría ser alternativa
prudente, iniciando la antibioterapia cuando no hay mejoría clínica tras 12-24
horas con tratamiento analgésico-antitérmico y vaciado frecuente de las
mamas 1,9. En nuestro medio se considera de elección10 la cloxacilina (500
mg/6 horas/10 días) y en alérgicos a penicilinas o infecciones por SARM, la
clindamicina (150-450 mg/ 6 horas/ 10 días), aunque es también frecuente el
uso de amoxicilina-clavulánico y ciprofloxacino11.
- 111 -
Bibliografía:
8.- Banco de preguntas Preevid. ¿Qué evidencias existen del tratamiento con
probióticos (lactobacilus) en pacientes diagnosticadas de mastitis puerperal?
2012. Disponible en:
https://www.murciasalud.es/preevid.php?op=mostrar_pregunta&id=19227&id
sec=453 [Acceso el 26/08/2015]
- 112 -
9.- Dixon, JM. Lactational mastitis. Actualizado el 01/04/2015. En UpToDate,
Basow, DS (Ed). UpToDate, Waltham, MA. 2015.
- 113 -
Enfermedad de Mondor
Inés García Rosa
El primer caso fue descrito por Fagge en 1869, quien lo consideró como una
forma de esclerodermia. Posteriormente se describieron casos esporádicos
hasta que en 1939 un cirujano francés llamado Henry Mondor caracterizó la
enfermedad1.
- 114 -
Exploración física: Constantes estables. Afebril. Auscultación
cardiopulmonar normal. Exploración mamaria: cordón palpable, superficial y
engrosado de 0,5 cm de diámetro situado en la unión de los cuadrantes
superiores de la mama izquierda de unos 6 cm de longitud. Doloroso a la
palpación. No se detectaron nódulos ni adenopatías en el resto de la
exploración. Mama contralateral normal.
- 115 -
Tratamiento: Tras la valoración de la exploración clínica y radiológica, así
como de los datos de la analítica, y al no ser la tumoración sospechosa de
malignidad, se planteó adoptar una conducta expectante, instaurando
tratamiento con antiinflamatorios locales.
- 116 -
Bibliografía:
3.- Laroche, JP; Galanaud, J; Labau, D; Khau Van Kien, A; Brisot, D; Boge, G
et al. Mondor’s disease: What’s new since 1939? Thrombosis research.
Octubre 2012 (130). Supplement 1: S56-S58.
- 117 -
Telorrea como signo de debut de un cáncer de mama
Javier Ballesta Lozano
Una historia clínica detallada y un examen físico deben realizarse en todas las
mujeres con secreción del pezón no relacionada con la lactancia. La historia
clínica debe hacer énfasis en el uso de medicamentos, si la descarga es
espontánea o provocada por la manipulación de la mama y si es unilateral o
bilateral (curso de actualización). Es importante determinar si el derame es
uniorificial o pluriorificial, ya que con frecuencia los derrames funcionales
suelen ser bilaterales pluriorificiales, mientras que los de origen tumoral suelen
ser uniorificiales1.
- 118 -
Antecedentes personales: Alérgica a penicilina. No HTA. No DM. No DLP. No
otras enfermedades médico-quirúrgicas de interés. No toma tratamiento
crónico.
- 119 -
Figura 1.- Algoritmo diagnóstico de telorreas1.
- 120 -
Lechosa (galactorrea) Purulenta
Idiopática Infecciones bacterianas (estafilococo)
Fármacos
Neurolépticos Serosa no sanguinolenta
Antidepresivos tricíclicos y Asociada a menstruación
tetracíclicos (benigna)
Antihipertensivos Ectasia ductal
Antieméticos Carcinoma
Opiáceos
Cimetidina, famotidina Sanguinolenta
Verapamilo Carcinoma
Antiandrógenos Papiloma intraductal
Ácido valpróico Ectasia ductal
Veraliprida
Flunarizina
Causas endocrinas
Prolactinomas
Hipotiroidismo o hipertiroidismo
Enfermedad de Addison
Enfermedad de Cushing
Causas locales
Manipulación mamaria
excesiva
Traumatismos
Acupuntura, piercing
Infecciones locales
Otras
Síndrome ovario poliquístico
Cirrosis hepática
Insuficiencia renal crónica
- 121 -
Conclusiones y aplicabilidad del caso para la Medicina de Familia: A pesar
de la baja sensibilidad, por presentarse en pocas ocasiones de carcinoma y por
mostrar la citología malignidad en pocos casos, el estudio citológico de la
telorrea es un método simple y no invasivo que ha demostrado ser útil en
algunos casos, para indicar la realización de otras exploraciones, siendo una
oportunidad de diagnostico precoz incluso en carcinoma intraductal cuando se
da atipia citológica, circunstancia que hay que tener en cuenta para evitar
confusión con el más frecuentemente asociado a telorrea, papiloma
intraductal2.
Bibliografía:
1.- Rull, M; Julián, JF; Guerrero, Y. Patología benigna de la mama.
Actualizaciones. FMC. Volumen 7, Número 8, Octubre 2000: 502-511.
2.-Cerdán García C, Fernández de Retana, JO. La telorrea como manifestación
del carcinoma intraductal de mama. Progresos de Obstetricia y Ginecología
2010; 53(11):476-479.
3.-Pérez, MC; Cortés, CA; Cipagauta, MP; Villalba, SL. Galactografía:
procedimiento diagnóstico para el radiólogo de hoy. Rev Colomb Radiol
2007;18(3):2209-2214.
4.- Gómez Cordoba, MC. Enfoque de la paciente con telorrea. Memorias XIX
Curso de Actualización en Ginecología y Obstetricia 2013: 153-161.
5.- Galactorrea. Guías clínicas. Fisterra. Fecha última revisión 31/03/2015.
Consultada el 15/02/2016.
http://www.fisterra.com/guias-clinicas/galactorrea/
6.-Tijeras Úbeda, MJ; Muñoz García, MC. 8.19 Secreciones por el pezón.Guía
de Actualización en Atención Primaria. 3ª Edición. Ediciones semFYC 2006.
- 122 -
7.- Gestación y puerperio
- 123 -
Diabetes gestacional
Ángela Robles Reyes
Jesús Abenza Campuzano
- 124 -
una mujer joven (<25-30 años), caucásica, sin obesidad ni antecedentes de
intolerancia a los hidratos de carbono o embarazos previos complicados4.
- 125 -
Exploración física: TA 15/73 mmHg. IMC 25,2 Kg/m2. ACP: Normal. MMII:
No signos de insuficiencia venosa, no edemas.
- 126 -
En nuestro medio se realiza el cribado de DG con el test de O´Sullivan a
todas las embarazadas entre las semanas 24-28. Consiste en la
administración de 50 gr de glucosa vía oral y la medición de la glucemia
plasmática una hora después. El test de O´Sullivan4 guarda una buena
relación con el diagnóstico final de DG en base a distintos tests y criterios
diagnósticos internacionales. Si el cribado es positivo (≥ 140 mg/dl), se
realizará un test diagnóstico confirmatorio, normalmente con sobrecarga oral
con 100 gramos de glucosa (TSOG 100 gr 3 horas) y determinación seriada
de glucemia plasmática a los 0, 60, 120 y 180 minutos. Este test suele ser
peor tolerado.
- 127 -
morbimortalidad materno-fetal; por otro lado, la DG se relaciona con el
posterior desarrollo de diabetes tipo 2 (factores de riesgo compartidos entre
DG y DM2).
Bibliografía:
2.- Jimenez Moleón, JJ; Bueno-Cabanillas, A; Luna del Castillo, JD; García
Martín, M; Lardelli Claret, P; Galvez Vargas, R. Prevalence of gestational
diabetes mellitus: variations related to screening strategy used. Eur J
Endocrinol. 2002; 146:813-7.
- 128 -
3.- Ministerio de Sanidad, Servicio Sociales e Igualdad. Estrategia en
diabetes del Sistema Nacional de Salud. Actualización. Madrid: Ministerio de
Sanidad Servicios Sociales e Igualdad; 2012.
http://www.um.es/estructura/unidades/u-igualdad/recursos/piam-rm-2013.pdf
- 129 -
Anticoncepción hormonal oral en el puerperio
Encarnación Martínez Mondéjar
Exploración física: Tensión arterial: 110/60 mmHg. FC: 60 lpm. Talla: 1,62cm
Peso: 67kg. IMC: 25,53, sobrepeso. Buen estado general. Normocoloreada y
- 130 -
normohidratada. Eupnéica en reposo. Afebril. Auscultación cardiaca: Rítmica,
sin soplos. Auscultación pulmonar: Murmullo vesicular normal. Abdomen:
Blando y depresible, sin masas ni visceromegalias. No signos de irritación
peritoneal. No doloroso a la palpación superficial y profunda. Signo de Murphy
negativo. Signo de Blumberg negativo. Miembros inferiores: Pulsos pedios
presentes y simétricos. No edemas. No signos de trombosis venosa profunda.
Exploración ginecológica: Inspección de genitales externos normales. Paredes
vaginales, fondo de saco y cuello uterino normales. Flujo vaginal normal.
Pruebas complementarias: No son necesarias en este caso.
- 131 -
utilizará protección adicional durante dos días, tiempo necesario para que el
anticonceptivo actúe sobre el moco cervical.
2. Posparto sin lactancia materna: Puede iniciarse en cualquier momento; es
muy poco probable que la mujer ovule antes de los 21 días tras el parto, por lo
que si se inicia antes de esta fecha no será necesaria una protección adicional;
en caso contrario deberá utilizar protección anticonceptiva adicional durante los
dos días siguientes al inicio.
3. Posparto con lactancia materna: A partir de las 6 semanas del parto según la
OMS. Otros autores no encuentran contraindicación en hacerlo más
precozmente, aunque no sería necesario hacerlo antes de los 21 días tras el
parto, ya que en las primeras 3 semanas es muy improbable la ovulación,
especialmente si la mujer está lactando. Si por cualquier motivo se decide
iniciar la toma antes de las 3 semanas en la mujer lactante, nunca lo haremos
antes del 3º día posparto, para no interferir en la lactogénesis que se produce
tras la caída de los estrógenos y los gestágenos naturales del embarazo.
4. Tras un aborto se puede iniciar su uso inmediatamente después.
- 132 -
hasta que cese el proceso. Utilizar preservativo hasta reiniciar la toma de la
píldora.
Bibliografía:
1.- Grupo de trabajo de la Guía de práctica clínica de atención en el embarazo
y puerperio. Guía de práctica clínica de atención en el embarazo y puerperio.
Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Agencia de Evaluación de
Tecnologías Sanitarias de Andalucía; 2014. Guías de Práctica Clínica en el
SNS: AETSA 2011/10
www. guiasalud.es/GPC/GPC_533_Embarazo_AETSA_compl.pdf
- 133 -
2.- Trillo Fernández, C; Navarro Martín, JA; Luque Barea, MA; Seoane García,
J. Guía práctica de planificación familiar en Atención Primaria. 2ª edición.
SAMFyC http://www.samfyc.es/pdf/GdTSRM/2009001.pdf
3.- Anticoncepción. Guía clínica de anticoncepción. www.fisterra.com/guias-
clinicas/anticoncepción/. Fecha de última revisión: 30/08/2013.
4.- Guía de buena práctica clínica en anticoncepción. Atención Primaria de
calidad. Ministerio de sanidad y consumo. 2005.
www.cgcom.es/sites/default/files/guia_anticoncepcion.pdf
- 134 -
Fiebre puerperal
Carmen Hernández Martínez
- 135 -
hipogastrio, sin signos de irritación peritoneal. No masas ni megalias. Puño
percusión renal bilateral negativa. Episiorrafia en buen estado sin signos de
infección. Miembros inferiores: sin signos de trombosis venosa profunda ni
tromboflebitis. Exploración ginecológica: loquios ligeramente malolientes, sin
dolor agudo a la movilización de cérvix.
- 136 -
Mientras persista la infección no se debe cerrar la herida y se dejará
cerrar por segunda intención.
- Mastitis puerperal: consiste en la infección del parénquima mamario,
mayormente debido a los microorganismos presentes en la boca y
faringe del recién nacido, por lo que está íntimamente relacionado con la
lactancia y suele presentarse a las 2-3 semanas de su inicio3.
Localmente encontraremos una zona mamaria eritematosa, indurada y
dolorosa. Muchas veces se puede aislar el microorganismo causante en
un cultivo de la leche materna. El tratamiento consiste en calor local,
antiinflamatorios y antibióticos (Tabla 2). Es muy importante mantener un
correcto vaciado de la mama y no suspender la lactancia materna (en
caso de coincidir una toma con fiebre mayor de 38º esta se sustituye por
lactancia artificial hasta que ceda la fiebre). En caso de presentar algún
absceso debe ser drenado por completo y suspenderse la lactancia
materna.
- Infección del tracto urinario4: Suele presentarse a las 72 horas del parto.
El principal factor de riesgo son los repetidos sondajes durante el
periodo del parto, aunque también la favorecen las sondas permanentes,
los partos laboriosos y la epidural al favorecer la retención urinaria. El
agente causal más frecuente es el microorganismo Escherichia coli.
Cursa con febrícula o fiebre en picos y síndrome miccional, aunque a
veces puede solo presentar sensación de mal estado general y
escalofríos. En caso de presentar puñopercusión positiva se sospechara
de pielonefritis aguda, lo que es criterio de derivación a puerta de
urgencias para valoración de ingreso. Para el diagnóstico definitivo
debemos realizar un análisis de orina y recoger un urocultivo previa
instauración del tratamiento antibiótico empírico (Tabla 2).
Posteriormente, cuando se reciba el antibiograma puede modificarse el
tratamiento antibiótico.
- Endometritis puerperal: Se trata de un cuadro grave que consiste en la
infección polimicrobiana del tejido endometrial en el postparto. Es
frecuente en el 3-4º día del mismo, aunque las infecciones
monomicrobianas suelen presentarse en las primeras 24 horas. Los
factores de riesgo pueden ser maternos (anemia puerperal,
- 137 -
inmunosupresión, diabetes…), o derivados del propio proceso del parto
(cesárea, parto vaginal instrumentalizado, partos prolongados, rotura
prematura de membranas, partos en los que se han realizado muchos
tactos vaginales o se han utilizado registros internos, alumbramiento
manual…). La sospecha diagnóstica es clínica, se asocia fiebre ≥38º en
picos con dolor abdominal localizado mayormente en hipogastrio, dolor a
la movilización uterina, útero subinvolucionado, loquios malolientes,
metrorragia persistente…etc. La endometritis es criterio de ingreso
siempre, por lo que ante la sospecha se debe derivar a puerta de
urgencia. Como pruebas complementarias debemos realizar analítica,
hemocultivos y ecografía transvaginal, donde se pueden encontrar
restos intrauterinos lo que es indicación de realizar un legrado. Lo más
importante es prevenir la endometritis utilizando antibióticos a dosis
profilácticas, especialmente en las cesáreas5.
- Enfermedad tromboembólica puerperal: se suele presentar a los 2-3 días
del parto. Destacaremos 3 variantes clínicas en este caso: tromboflebitis
puerperal, flebotrombosis y trombosis pélvica séptica. Una correcta
exploración de los miembros puede descubrirnos zonas más
eritematosas, induradas y dolorosas que nos pueden hacer sospechar
de una tromboflebitis o una flebotrombosis. El caso más peligroso es el
de la trombosis pélvica séptica que se manifiesta como un cuadro de
fiebre puerperal elevada sin focalidad clínica y que no cede con
antibióticos de amplio espectro6. Clínicamente puede confundirse con
una endometritis, una apendicitis o una pielonefritis. Como factores
predisponentes tenemos edad materna mayor de 35 años, antecedentes
maternos de enfermedad tromboembólica, obesidad materna, parto
prolongado, cesárea, embarazos múltiple, etc. Debemos sospecharla en
los casos en los que persiste la fiebre a pesar del tratamiento antibiótico
y derivar a la paciente para ingreso, una tomografía axial computarizada
nos confirmara el diagnostico. El tratamiento se compone de reposo,
anticoagulantes intravenosos y antibioterapia.
- 138 -
ORIGEN 1ª ELECCIÓN ALERGIA A PENICILINA AL ALTA
· Si lactancia materna:
Amoxicilina- Clindamicina 300mg/8h vo +
clavulánico Gentamicina 240mg/24h iv*
Ambulatorio 875mg/8h vo 5-7d · Si lactancia artificial:
Clindamicina 300mg/8h vo +
Sin foco
Ciprofloxacino 500mg/12h vo 5-7d
Amoxicilina-clavulánico 875mg/8h vo
hasta 7-10d
Amoxicilina- Si alergia penicilina:
Hospitalario clavulánico Clindamicina 600mg/8h iv + Clindamicina 300mg/8h vo hasta 7-10d
1g/6h iv Gentamicina 240mg/24h iv *
Si alergia penicilina + lactancia
artificial:
Clindamicina 300mg/8h vo +
Ciprofloxacino 500mg/12h vo 7-10d
· Si lactancia materna:
Clindamicina 300mg/8h vo +
Ambulatorio Amoxicilina- Gentamicina 240mg/24h iv*
Infección de clavulánico · Si lactancia artificial:
la herida 875mg/8h vo 5-7d Clindamicina 300mg/8h vo +
quirúrgica Ciprofloxacino 500mg/12h vo 5-7d
Amoxicilina-clavulánico 875mg/8h
Amoxicilina- Clindamicina 600mg/8h iv + hasta 7-10d
Hospitalario clavulánico Gentamicina 240mg/24h iv* Si alergia penicilina:
1g/6h iv Clindamicina 300mg/8h vo hasta 7-10d
Ambulatorio Amoxicilina-
clavulánico Clindamicina 300mg/8h vo 5-7
Mastitis
875mg/8h vo 5-7d
puerperal
Amoxicilina- Amoxicilina-clavulánico 875mg/8h
- 139 -
Juicio clínico: Infección del tracto urinario no complicada.
Bibliografía:
1.- Maharaj, D. Puerperal pyrexia: a review. Part I. Obstet Gynecol Surv. 2007;
62 (6):393-9.
2.- Maharaj, D. Puerperal pyrexia: a review. Part II. Obstet Gynecol Surv. 2007
Jun; 62 (6): 400-6.
3.- Cobo, T; López, M; Palacio, M; Bosch, J; Mensa, J. Protocolo: Fiebre
puerperal. [Monografia en internet]. Barcelona. Servei de Medicina
Maternofetal. Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia, Hospital
Clínic de Barcelona. 2010 [acceso 15 de Junio de 2015]. Disponible en:
http://medicinafetalbarcelona.org/clinica/images/protocolos/patologia_materna_
obstetrica/fiebre%20puerperal.pdf
4.- Rodríguez, O; Lombardía, J; Maldonado, MD; Palacios, P; Sánchez-
Dehesa, A. Fiebre puerperal. SEMERGEN 2000; 26: 244-247.
- 140 -
5.- FMC protocolos. Puerperio. Form Med Contin Aten Prim. 2011;18: 35-9.
Disponible en: http://www.elsevierinstituciones.com/ei/1134-2072/18/35
6.- García-Vázquez, E; Molina-Boix, M; Pérez-Luján, R; Gómez-Gómez, J.
Trombosis séptica puerperal de la vena ovárica. Clin Invest Ginecol Obstet.
2011;38:249-51. [Disponible en: http://www.elsevierinstituciones.com/ei/0210-
573X/38/249]
- 141 -
Dermatosis propias del embarazo
Ana Belén Segura Quirante
- 142 -
Pruebas complementarias: En analítica de control del embarazo hemograma
y bioquímicas normales. Ecografía abdominal se objetiva feto con actividad
cardiaca positiva y movimientos fetales. Placenta de aspecto normal en cara
posterior. Líquido amniótico normal.
- 143 -
Síntomas y
Aparición Zonas Diagnóstico Pronóstico
lesiones
Prurito precede a
Herpes Riesgo fetal.
las lesiones. Ombligo.
gestacional o Recurrencias en
2º-3ºT Pápulas, placas, Respeta mucosas y Biopsia de piel
penfigoide embarazos
vesículas y cara
gestacional posteriores
ampollas
Pápulas y
placas
urticariales 3ºT- postparto. Prurito intenso
Estrías.
pruriginosas En nulíparas y (empeora tras el Resolución 15
Respeta cara, Clínico
(pupp)/ embarazos parto). días tras el parto
palmas, plantas
erupción múltiples Pápulas
polimorfa del
embarazo
Prurito.
Temprana 1º- Flexuras. Sin riesgo
Eccema Pápulas y Clínico
2ºT Cualquier zona materno fetal
excoriaciones
Resolución en
Zonas de
postparto.
Prúrigo Prurito. extensión,
2º-3ºT Clínico Recurrencia en
Nódulos tronco y
embarazos
extremidades
posteriores
Resolución dos
Prurito. Erupción
Foliculitis 2º-3ºT Tronco y semanas tras
folicular (pápulas Clínico
pruriginosa Primigestas extremidades parto
y pústulas)
Riesgo materno
No prurito. fetal.
Psoriasis
Afectación Laboratorio: Resolución
pustulosa del Intertrigo.
Cualquier sistémica. hemograma, postparto,
embarazo/ Respeta manos,
momento Placas con iones, orina. cuadros más
impétigo pies y cara
bordes pustulosos Biopsia graves en
herpetiforme
siguientes
embarazos
Prurito muy Laboratorio:
intenso. ácidos biliares,
Colestasis Riesgo materno
2ºT Sin lesiones, función
intrahepática fetal
excoriaciones por hepática,
rascado coagulación
- 144 -
Evolución: Se controlaron los síntomas mediante el tratamiento con cetirizina
durante 1 semana y las lesiones mejoraron tras aplicar crema corticoidea
tópica. Se realizaron revisiones periódicas a la paciente, estando asintomática
tras el parto.
Bibliografía:
1.- Uceda ME, Guillén M. Dermatosis del embarazo a propósito de un caso.
Semergen 2014; 40(1): e8-e13.
2.- Keltz Pomeranz M. Dermatoses of pregnancy. UpToDate [Consultado el
05/08/2015]. Disponible en http//www.uptodate.com/contents/dermatoses-of-
pregnancy.
3.- Bernar Akerma A. et all. Dermatología de bolsillo. Madrid: Marban Libros
2006.
- 145 -
Enfermedad hipertensiva en el puerperio
Lorena Bernabé Vera
- 146 -
presentes y simétricos, Reflejo cutáneoplantar flexor bilateral, no signos de
irritación meníngea, Romberg negativo.
- 147 -
Dolor y/o Ansiedad
Enfermedad renal
Patología endocrina como aldosteronismo, sd Cushing,
hipertiroidismo, feocromocitoma,…
- 148 -
FÁRMACO DOSIS
Labetalol 100- 600 mg cada 8-12 horas
Nifedipino 10 -20 mg cada 8-12 horas (máx. 60 mg)
Enalapril 5-20 mg cada 12 horas
Furosemida 40 mg/día
Metildopa 250 mg cada 8-12 horas
Captopril 25 mg sublingual
Tabla 4.- Formulaciones terapéuticos de antihipertensivos usados en el
puerperio4.
- 149 -
de familia, es de especial importancia hasta concluir las doce semanas
postparto.
Bibliografía:
1.- Magee L, Sadeghi S. Prevención y tratamiento de la hipertensión posparto.
La Biblioteca Cochrane Plus, nº 3, 2008.
http://www.cochrane.org/es/CD004351/prevencion-y-tratamiento-de-la-
hipertension-posparto
2.- Bramham K., Nelson-Piercy C., J Brown M., Chappell L. Importante revisión:
Hipertensión posparto. BMJ 2013; 346 :f894.
http://www.consejomedicolp.org.ar/wp-
content/uploads/2013/07/Hipertensi%C3%B3n-posparto-Revision-BMJ-
2013.pdf
3.- Santana Hernández G. Hipertensión arterial en el puerperio. Rev Méd
Electrón [Internet]. 2012 Mar-Abr [citado: 16 febrero 2016];34 (2). Disponible
en:http://www.revmatanzas.sld.cu/revista%20medica/ano%202012/vol2%20201
2/tema08.htm
4.- Hidalgo, M; Narváez, P; Iglesias, J; Aedo, S; Lira, P; Rivas, C;
Campodónico, I. Hipertensión en el postparto. Rev. Obstet. Ginecol. - Hosp.
Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse 2013; Vol 8 (3): 161-164.
5.- Hernández-López GD., Deloya-Tomas E., Martínez-Mazariegos JJ, Lomelí-
Terán M. Preeclampsia posparto. Rev Hosp Jua Mex 2012; 79(3): 174-178.
http://www.medigraphic.com/pdfs/juarez/ju-2012/ju123g.pdf
6.- Velásquez, JA. Postpartum hypertension. Revista Colombiana de
Obstetricia y Ginecología Vol. 56. Nº 2. 2005: 141-146.
http://www.scielo.org.co/pdf/rcog/v56n2/v56n2a05.pdf
- 150 -
Infección del tracto urinario inferior en la mujer gestante
Juana Martínez Meseguer
- 151 -
Exploración física: TA 110/60 mmHg. FC 80 lpm. Tª 36ºC. Auscultación
cardiopulmonar normal. Abdomen blando depresible, levemente doloroso a la
palpación a nivel de hipogastrio. Puño percusión renal bilateral negativa.
Especuloscopía: Vagina elástica, cérvix normoepitelizado, no restos hemáticos.
Diagnóstico diferencial:
- 152 -
Tratamiento (Tabla 5): Ante la ausencia de antibiograma se optó por aplicar el
tratamiento empírico con fosfomicina trometamol 3g vía oral en dosis única 1.
-Fosfomicina trometamol
3g vo. Dosis única. -Fosfomicina trometamol
Empírico
-Cefuroxima 250mg/12h 3g vo. dosis única.
vo; 7 días.
-Fosfomicina trometamol
3g vo. Dosis única.
-Amoxicilina 500mg/8h. vo; -Fosfomicina trometamol
Antibiograma. Usar el
7 días. 3g vo. dosis única.
antibiótico de menor
-Cefuroxima 250mg/12h -Nitrofurantoina 50-
espectro
vo; 7 días. 100mg/6h vo; 7días.
-Amoxicilina-clavulánico
500mg/8h vo; 7 días.
Tabla 5: Tratamiento antibiótico de la cistitis1.
- 153 -
Bibliografía:
https://medicinafetalbarcelona.org/clinica/images/protocolos/patologia_materna
_obstetrica/infecciones%20urinarias%20y%20gestaci%F3n.pdf
http://www.um.es/estructura/unidades/u-igualdad/recursos/piam-rm-2013.pdf
3.- Hooton, TM; Gupta K. Urinary tract infection and asymptomatic bacteriuria in
pregnancy. En Walthman MA: Uptodate; 2013, versión 21.8. Acceso
15/05/2015.
http://www.uptodate.com
4.- Puopolo, KM; Madoff, LC; Backer, CJ. Group streptococcal infection in
pregnant women. This topic last updated: Sept 22, 2014. In: Uptodate, Daniel G
Deschler (Ed), uptodate Whaltham MA, 2015. Acceso 15/05/2015.
5.- Yu, Y; Zielinski, M; Rolfe, M; Kuntz, M; Nelson, H; Nelson, KE; et al. Similar
neurtrophil-driven inflammatory and antibacterial responses in elderly patients
for symptomatic and asyntomatic bacteriuria. Infect Immun. 2015 oct; 83 (10):
4142-53. doi:10.1128/IAI.00745-15. Epub 2015 Aug 3.
http://iai.asm.org/content/early/2015/07/28/IAI.00745-15.full.pdf+html
http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/boletin/html/laboratorio/laborat
orio05.html
- 154 -
8.- Oncología
- 155 -
Melanoma de vulva desde Atención Primaria
Lourdes Quiles Sánchez
- 156 -
Pruebas complementarias: Debido a que las lesiones pigmentadas en la piel
de los genitales son menos típicas morfológicamente que en la piel extra
genital, la biopsia cutánea es indicada para determinar la necesidad de terapia
versus observación. Aunque la gran mayoría de estas lesiones son benignas,
aquellas que no pueden ser diagnosticadas definitivamente por la clínica, deben
ser biopsiadas4.
- 157 -
Evolución: La paciente acude tardíamente a cita con ginecología, presentando
lesión en estadio III de mal pronóstico con posterior fallecimiento. En cuanto al
pronóstico, en el 80% se presentan como lesiones tumorales pigmentadas,
ulceradas, elevadas o polipoides que cambian de tamaño, pudiendo ser
amelanóticas en el 27% de los casos2. El grado de recurrencia es de 30 a 67%
después del tratamiento quirúrgico. La supervivencia mayor a 5 años varía,
entre un 27 y 59%, relacionada también con la edad de la paciente, la presencia
de metástasis ganglionares y el estadio en el momento del diagnóstico. La
estadificación es el indicador pronóstico primario para el melanoma. Se
emplean tres sistemas de microestadificación del melanoma: los ya conocidos
Breslow y Clark creados para la estadificación del melanoma cutáneo; y el
método de Chung, que fue diseñado específicamente para el melanoma vulvar 2
(Tabla 2).
- 158 -
encontrar un régimen terapéutico aceptable para los pacientes que se
presentan con un carcinoma vulvovaginal localmente avanzado. El uso de
nuevas inmunoterapias y terapias dirigidas específicamente en los melanomas
vulvovaginales ha de ser evaluado3.
Bibliografía:
1. - Janco JM, Markovic SN, Weaver AL, Cliby WA. Vulvar and vaginal
melanoma: Case series and review of current management options including
neoadjuvant chemotherapy. Cliby. Gynecol Oncol. 2013; 129:533–537.
2.- Feinsilber D, Acosta AC, Schroh R, Lemme JL, Rosat OM, Corbella C,
Kogan N, Festa H. Melanoma de vulva. Una localización poco frecuente. Med
Cutan Iber Lat Am. 2013; 41(2):49-55. Disponible en: http://www.medcutan-
ila.org/images%5Cpdf/articulos/2013/2/pdf/vulva.pdf
2. - Leitao MM Jr. Management of vulvar and vaginal melanomas: current and
future strategies. Am Soc Clin Oncol Educ Book. 2014; 277-81.
4.- Nellar MF, Curmon MC, Garay IS, Kurpis M, Ruiz-Lascano A. Lesiones
pigmentadas de la vulva. Arch. Argent. Dermatol. 2013; 63(4):137-142.
- 159 -
Cáncer de cérvix
Mª Nieves Martínez Garre
El principal agente causal de este cáncer es el virus VPH (Virus del Papiloma
Humano), el cual es transmitido por relaciones sexuales sin protección 3. El 70%
de estos tumores son producidos por los serotipos 16 y 18 (de alto riesgo),
aunque existen otros 30 tipos de VPH oncogénicos4,5.
- 160 -
Comentado con ginecóloga de la Unidad Ginecológica de Apoyo (UGA) se
prescribe óvulos vaginales de Blastoestimulina ® (extracto de centella asiática
y neomicina). Una vez terminado el tratamiento (10 días después) persiste el
sangrado por lo que la paciente vuelve a la consulta. Tras constatar
persistencia de la lesión la matrona consulta con la ginecóloga que, tras
exploración, sospecha un quiste y deriva a la paciente a su Médico de Familia
para nueva cita en ginecología ambulatoria y posterior derivación a ginecología
hospitalaria, con el fin de realizar exéresis del quiste. Ante la demora de las
citas y la preocupación de la paciente ésta acude por su cuenta a una
ginecóloga de confianza que realiza una colposcopia.
Colposcopia: Masa polipoidea ectocervical en la comisura derecha del cérvix
de unos dos centímetros de tamaño, sangrante, no afecta a vagina.
Parametrios libres por tacto vaginal y rectal. Palpación de ganglios inguinales y
supraclaviculares normal.
El hallazgo más común en el examen físico de una paciente con cáncer de
cérvix es un tumor visible en el cuello uterino6.
Pruebas complementarias:
- Citología vaginal realizada por matrona: Sin alteraciones.
- Citología vaginal realizada por ginecóloga: Metaplasia escamosa.
La citología vaginal debe realizarse, además de como prueba de cribado a
mujeres asintomáticas, a mujeres en las que se sospeche un cáncer de cérvix.
Un resultado negativo no excluye el diagnóstico, ya que la mitad de las mujeres
con cáncer cervical infiltrante documentado presentan un resultado negativo en
la citología5.
- Biopsia: Carcinoma de células escamosas al menos microinfiltrante.
El diagnóstico definitivo del cáncer de cérvix se realiza a través de la biopsia, la
única lesión visible que no requiere ser biopsiada, si se trata de un examinador
experimentado, es el quiste de Naboth7.
Una vez confirmado el cáncer se realiza el estudio de extensión mediante
pruebas de imagen, las pruebas utilizadas dependerán de la etapa clínica del
tumor8.
-Ecografía transvaginal: Cáncer de cérvix que probablemente no infiltra
parametrios ni endometrio (estadio IB).
- 161 -
-RM de pelvis centrada en cérvix con contraste: Imagen de pseudomasa en
margen posterior e inferior sin realce tras el contraste, de 1,7 centímetros de
diámetro aproximadamente, asociado a leve dilatación de cavidad vaginal en
techo izquierdo de dudoso significado patológico. Dudosos hallazgos para
patología cervical.
Evolución: Una semana después del alta es ingresada por globo vesical
diagnosticándose vejiga hipoactiva secundaria a la cirugía (denervación
vesical), se deriva a rehabilitación del suelo pélvico y sigue revisiones en
urología.
- 162 -
Acude a consulta de oncología ginecológica una semana después del alta para
control postoperatorio, exploración vaginal dentro de la normalidad. Se cita a
los 6 meses para revisión con citología, TAC abdomino-pélvico, analítica
general y marcadores tumorales normales. Seguirá revisiones cada 6 meses.
Según la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM)10, una vez
diagnosticado y tratado el cáncer, se recomienda un control cada 3-4 meses
(exploración física, ginecológica y citología) durante los dos primeros años.
Entre el segundo y quinto año el seguimiento se realizará cada 6 meses. Y a
partir de los 5 años, anualmente.
- 163 -
precursoras, sin embargo, la identificación de casos de cáncer sigue siendo un
problema13.
- 164 -
No hay que olvidar que la citología a menudo no identifica correctamente los
verdaderos casos positivos, siendo las mujeres afectadas por esta enfermedad
falsamente identificadas como libres de la misma (la proporción de falsos
negativos para cáncer invasor y para neoplasias intraepiteliales varía entre 1,5
y 55%)14. Es importante que prestemos especial atención a la detección de
casos. Así, en mujeres sintomáticas, debe realizarse una anamnesis y una
exploración física adecuada, incluyendo una exploración vaginal con espéculo.
Si se sospecha cáncer de cérvix hay que derivar de forma preferente a
ginecología, tenga o no una citología alterada.
Bibliografía:
1.-Globocan, 2012. Disponible en: http://globocan.iarc.fr/Default.aspx
2.- Diestro TMD, Serrano VM, Gómez-Pastrana NF. Cáncer de cuello uterino:
Estado actual de las vacunas frente al virus del papiloma humano (VPH).
Oncología (Barc.) [revista en Internet]. 2007 [acceso 29 de enero de
2016]; 30(2): 14-31. Disponible en:
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0378-
48352007000200002&lng=es.
3.- Contreras HR. Papanicolau y citología líquida en diagnóstico de cáncer de
cérvix. Hospital Civil de Maracay 2012. Comunidad y Salud. 2015; 13(1): 12-22
4.- Ayala LS, Delgado NMG. Prevención del cáncer de cuello uterino. Guía
Clínica Fisterra. 2013 Diciembre[acceso 15 de enero de
2016].Disponibleen:http://www.fisterra.com/
5.- Markman M.Cánceres ginecológicos.En:Goldman, L;Shafer, A;
editores.Cecil y Goldman. Tratado de medicina interna.24ª ed.Barcelona:
Elsevier; 2013. p: 1321-1325
- 165 -
6.-Seiden, MV.Tumores Ginecológicos. En:Longo DL, et al, editores. Harrison.
Principios de Medicina Interna.18ª ed. Madrid. McGraw-Hill; 2012. P: 810-816
Disponible en:
http://harrisonmedicina.mhmedical.com/content.aspx?sectionid=68932279&boo
kid=865&Resultclick=2&q=tumores+ginecologicos
7.-Frumovitz M. Invasive cervical cancer: Epidemiology, risk factors, clinical
manifestations, and diagnosis. [Monografía en Internet].Goff B, Dizon DS:
UpToDate; 2015 [acceso 20 de enero de 2016]. Disponible
en: http://www.uptodate.com/
8.-Montalvo, EG; et al. Oncoguía: Cáncer Cervicouterino. Cancerología 6 [en
Internet].2011.P:61-69.Disponible en:
http://www.incan.org.mx/revistaincan/elementos/documentosPortada/13273245
33.pdf
9.- Cabrera Y, et al. Cáncer de cérvix: análisis de 72 casos. Oncología (Barc.)
[revista en Internet]. 2005 Mayo [acceso 2 de febrero de 2016]; 28(5): 26-32.
Disponible en:http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0378-
48352005000500003&lng=es.
10.-SEOM [sede web]. Madrid: Sociedad Española de Oncología Médica; 2015
[acceso 1 de febrero de 2016] Bover Barceló IM. Cáncer de cérvix. Disponible
en:
http://www.seom.org/es/informacion-sobre-el-cancer/info-tipos-
cancer/ginecologico/cervix?start=10
11.- Programa Integral de Atención a la Mujer Región de Murcia. Consejería de
Sanidad y Política Social de la región de Murcia; 2012 Disponible en:
http://www.um.es/estructura/unidades/u-igualdad/recursos/piam-rm2013.pdf
12.- Torné BA; et al. Guía de cribado del cáncer de cuello de útero en España.
Revista Española de Patología, 2014. 2014; 47(Supl1):1-43
13.- ZaalA; et al. The diagnostic process of cervical cancer; areas of good
practice, and windows of opportunity. Gynecologic Oncology. 2015; 138(2):
405-410
14.-Gallegos GV, Gallegos GM, Velázquez MGP, Escoto CSE. Cáncer
cervicouterino. Causas de citología no útil. Revista Latinoamericana Patología
Clínica. 2012; 59(1): 23-27
- 166 -