VALIDACIÓN DE USUARIOS ACTIVOS DE COMBUSTIBLES LÍQUIDOS Y LUBRICANTES

DATOS DEL EXPENDIO

*MARQUE CON “X” EL TIPO DE EXPENDIO, SEGÚN EL TIPO DE MES AÑO

CLIENTE. LUGAR Y FECHA:

PICO INDUSTRIAL MÓDULO INTEGRAL

DISTRIBUIDORA DE LUBRICANTES
DISTRIBUIDORA DE COMBUSTIBLES

LOS RECUADROS EN AMARILLO SÓLO APLICAN PARA EL SECTOR MARINO

NOMBRE DEL BUQUE: MATRÍCULA:

DIA MES AÑO

NÚMERO DE REGISTRO: FECHA DE REGISTRO:

LOS RECUADROS EN COLOR AZUL SÓLO DEBERÁN SER LLENADOS EN LA OFICINA REGIONAL

NOMBRE DE LA FUENTE DE SUMINISTRO DE

COMBUSTIBLE:

RIF.: MUNICIPIO: ESTADO: COD. SAP:

NOMBRE DE LA FUENTE DE SUMINISTRO DE

RIF.: MUNICIPIO: ESTADO: COD. SAP:

DATOS DEL USUARIO ACTIVO

REPRESENTANTE LEGAL DEL USUARI O ACTIVO

NOMBRES Y APELLIDOS: C.I.:

DIRECCIÓN DOMICILIARIA:
TELÉFONO
TELÉFONO LOCAL: CORREO:
CELULAR:

USUARIO ACTIVO

Uarte
RAZÓN SOCIAL:: Teixeira Duarte Engegharia Construcoes: SA RIF.:
J294266576
SA DIRECCIÓN FISCAL Ave Venezuela con Mohedano Torre JWM Piso 5 Urb El Rosal
MUNICIPIO:Chacao PARROQUIA: STADO :MIRANDA N° PERMISO:
FECHA:

TELÉFONO
TELÉFONO LOCAL: CELULAR: CORREO:

DIRECCIÓN DE BASE OPERATIVA:

AVE LA PLAYA PUERTO LA GUAIRA
MUNICIPIO :VARGAS PARROQUIA: ESTADO:
VARGAS
UBICACIÓN DE EQUIPO Y MAQUINARIAS: TERMINAL ESPECIALIZADA DE CONTENEDORES PLG
MUNICIPIO:VARGAS PARROQUIA: ESTADO:
VARGAS
ACTIVIDAD ECONÓMICA

MARQUE CON UNA “X” LAS

ACTIVIDAD ECONÓMICA:
OPCIONES SI O NO
¿POSEE PERMISOSI PARA
EJERCER LA (APLICA PARA COMBUSTIBLES Y ¿POSEE INSPECCIÓN X SI (APLICA PARA COMBUSTIBLES Y
ACTIVIDAD? x si LUBRICANTES) TÉCNICA? LUBRICANTES)
NO

¿POSEE ACTA DE SI NÚMERO DE ACTA:

COMITÉ DE (SÓLO APLICA PARA COMBUSTIBLES)
COMBUSTIBLE? X NO FECHA DE ACTA:

INFORMACIÓN SOBRE COMBUSTIBLES Y LUBRICANTES

COMBUSTIBLES

TIPO DE EQUIPO QUE REQUIERE COMBUSTIBLE (MARCAR CON “X” SI ES VEHÍCULO, MAQUINARIA, BUQUE O AERONAVE, SEGÚN TIPO DE CLIENTE)
VEHÍCULO X CANTIDAD: 17,820 BUQUE CANTIDAD:
MAQUINARI X148,886 CANTIDAD: 5 AERONAVE CANTIDAD:

TIPO DE COMBUSTIBLES VOLUMEN (L) / MES TIPO DE COMBUSTIBLES VOLUMEN (L) / MES

GASOLINA 91 XSI NO
17,820 FUEL OIL SI NO
GASOLINA 95 SI NO JET-A1 SI NOxx
GASOIL XSI NO AV-GAS SI NOx
GASOLINA BLANCA SI NO 148.886 IFO 180 SI NOxx
KEROSENE SI NO IFO 380 SI NO
MGO SI NO x
MARQUE CON UNA “X” LAS OPCIONES SI O NO
 EMPRESA DE TRANSPORTE DE COMBUSTIBLES (SÓLO APLICA PARA USUARIOS DIRECTOS)

RAZÓN SOCIAL: RIF.:

DIRECCIÓN FISCAL O ADMINISTRATIVA:

MUNICIPIO: PARROQUIA: ESTADO: N° PERMISO:

FECHA:

TELÉFONO
TELÉFONO LOCAL: CORREO:
CELULAR:
DIRECCIÓN DE BASE OPERATIVA:

MUNICIPIO: PARROQUIA: ESTADO:

LUBRICANTES

TIPO DE EQUIPO QUE REQUIERE LUBRICANTE

VEHÍCULO CANTIDAD: BUQUE CANTIDAD:
MAQUINARIA CANTIDAD: AERONAVE CANTIDAD:

PRESENTACIÓN DE LUBRIC ANTES VOLUMEN (L) / FRECUENCIA

PRESENTACIÓN N° 1 PRESENTACIÓN N° 1
PRESENTACIÓN N° 2 PRESENTACIÓN N° 2
PRESENTACIÓN N° 3 PRESENTACIÓN N° 3
PRESENTACIÓN N° 4 PRESENTACIÓN N° 4
PRESENTACIÓN N° 5 PRESENTACIÓN N° 5

EMPRESA DE TRANSPORTE DE LUBRICANTES (SÓLO APLICA PARA USUARIOS DIRECTOS)

RAZÓN SOCIAL: RIF.:

DIRECCIÓN FISCAL O ADMINISTRATIVA:

MUNICIPIO: PARROQUIA: ESTADO: N° PERMISO:

FECHA:

TELÉFONO
TELÉFONO LOCAL: CORREO:
CELULAR:
DIRECCIÓN DE BASE OPERATIVA:

MUNICIPIO: PARROQUIA: ESTADO:

DECLARACIÓN BAJO FE DE JURAMENTO (SÓLO DEBERÁ SER LLENADO EN LA OFICINA REGIONAL)

Yo, , de nacionalidad , mayor de edad, titular de la C.I.: , en mi carácter de

usuario, propietario o representante legal de la Persona Jurídica , Rif.: , por medio de la presente
declaro bajo fe de juramento, que la información legal y técnica suministrada al Ministerio del Poder Popular de Petróleo, ante la Dirección Regional
, en fecha , de , es totalmente cierta y verificable. Asimismo, declaro que no
estoy incurso (a) en investigación por presuntas violaciones a las normativas legales que regulan los hidrocarburos líquidos y sus productos derivados ni
he sido sancionado por ningún hecho considerado como ilícito en el manejo de estos rubros.

VIGENCIA

Esta declaración bajo fe de juramento, tendrá vigencia de un (01) año desde la fecha de su declaración ante la Dirección Regional y deberá ser remitida
anualmente a la Dirección General de Mercado Interno (DGMI)

FIRMA USUARIO, PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL

RECIBIDO POR

COORDINADOR REGIONAL DE MERCADO INTERNO DIRECTOR GENERAL DE LA REGIONAL