Proceso de Cuidados de Enfermería

UNIVERSIDAD PERUANA UNIÓN

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

E.A.P. DE ENFERMERÍA

INFORME DE APLICACIÓN:

Proceso De Atención De Enfermería A Paciente Con

Diagnostico Medico: Policontuso Grave, TEC Leve,
Heridas Contusas Cortantes De Facie Externa,
Del Servicio De Cirugía De La Clínica Americana

DOCENTE:

ALUMNA:

Eulalia Condori Taipe

CICLO V

JULIACA, MAYO DEL 2012

INDICE

E.A.P. ENFERMERIA
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 Proceso de Cuidados de Enfermería

Pág.

DEDICATORIA: 2

INDICE: 3

INTRODUCCIÓN: 3

1. VALORACIÓN: 5
I. Datos Generales: 6
1.1. Datos personales: 6
1.2. Datos Clínicos: 6
II. Motivo de Ingreso: 7
III. Situación Problemática: 7
3.1. Funciones Vitales: 7
3.2. Medidas Antropométricas: 8
3.3. Funciones Biológicas 8
IV. Tratamiento Médico: 9
V. Valoración por Patrones Funcionales 9
VI. Confrontación Bibliográfica-Diagnóstico Médico: 13
2. DIAGNÓSTICOS: 17
I. Priorización de los Diagnósticos: 23
3. PLANEAMIENTO, EJECUCIÓN Y EVALUACIÓN: 24
4. BIBLIOGRAFÍA: 39
5. ANEXOS: 40
I. Fichas Farmacológicas: 40

INTRODUCCIÓN

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 Proceso de Cuidados de Enfermería

En el presente trabajo se desarrollo el Proceso de Atención de Enfermería, a paciente

varón de 36 años de edad, del servicio de CIRUGÍA, con diagnóstico médico:
POLICONTUSO GRAVE, TEC LEVE A MODERADO, HERIDAS CONTUSAS
CORTANTES DE FACIE EXTERNA, en su primer día de hospitalización. En el
presente trabajo necesitamos hacer una valoración, mediante la recogida de todos los
datos relacionados con el paciente; después se pasa a la segunda fase que es el
diagnostico, consiste de acuerdo a los datos de patrones o necesidades que tenemos
del paciente, hay que relacionarlos con sus manifestaciones y sus causas. Los
diagnósticos de enfermería están reconocidos por el NANDA. Luego se hace una
planificación de las actividades que se van a llevar a cobo por nosotros en
colaboración de la familia del paciente, con el propósito de conseguir unos propósitos
reales que se evaluaran posteriormente, al finalizar el PAE. Las actividades
planificadas se desarrollaran durante la ejecución. El Proceso de Atención de
Enfermería es un método científico sistemático, racional, individualizado, y
continúo en la práctica de enfermería con el fin de brindar una atención de calidad y
confort al paciente.

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PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

P.A.E

1. VALORACIÓN:
I. DATOS GENERALES
1.1 Datos Personales
 Nombre del Paciente : J.L.A
 Sexo : Masculino
 Edad : 36 años
 Fecha de Nacimiento : 20/04/1976
 Lugar de Nacimiento : Huancané
 Procedencia : Huancané
 Estado Civil : Divorciado
 Religión : Católico
 Ocupación : Chofer
 Raza : Mestiza
 Fuente de información : Familiares y paciente
1.2 Datos Clínicos:
 Servicio : Cirugía
 Cama N° : 113 B
 N° de HC. :
 Fecha de Ingreso al Servicio : 16/05/12 a las 1:38 am. horas
 Días de hospitalización en el servicio : 1 día
 Días de permanencia en el hospital : 1 día
 Fecha de Valoración : 16/05/12
 Hora de valoración : 7:30 am.
 Diagnostico Medico :
1. POLICONTUSO GRAVE
2. TEC LEVE A MODERADO
3. HERIDAS CONTUSAS CORTANTES DE FACIE EXTERNA

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II. MOTIVO DE INGRESO:

Paciente adulto de sexo masculino ingresó al servicio de emergencia de la Clínica
Americana referido del hospital de HCMM, en camilla acompañado de su madre
presentando cefalea; madre “refiere que fue un accidente de transito en donde su
hijo estaba como chofer, en donde perdio el control del timón al tratar de esquivar
al vehículo que venia por delante; por lo cual presentó pérdida de conocimiento,
acompañado de vómitos y epíxtasis en moderada cantidad”; paciente es evaluado
por medico de turno, quienes deciden su hospitalización en el servicio de cirugía
con diagnostico medico: POLICONTUSO GRAVE, TEC LEVE A
MODERADO.

III. SITUACIÓN PROBLEMÁTICA:

Paciente adulto, de sexo masculino de 36 años de edad se encuentra en el servicio
de cirugía con diagnóstico médico: POLICONTUDO GRAVE, TEC LEVE A
MODERADO, HERIDAS CONTUSAS CORTANTES DE FACIE EXTERNA;
se encuentra en posición de cubito dorsal a 30°, AMEG, REN, REh, REH,
orientado en espacio tiempo y persona, con una escala de GLASGOW 15 puntos;
paciente refiere “tener dolor de cabeza en la escala EVA “4”, me duelen las
heridas del rostro al moverme”; a la observación paciente presenta herida
escoriativa en zona parietal derecho, herida suturada en ceja izquierda y derecha
de aproximadamente 5cm cubiertos con apósitos secos, herida en la pirámide
nasal de 4 cm; ojo izquierdo inflamado, pupila del ojo derecho, fotoreactivo, piel
turgente, mucosas orales secas, lengua saburral, a la auscultación en ACP se
escucha murmullo vesicular; presencia de vía periférica en MSI perfundiendo
ClNa al 9% 1000cc a 30 gts X´; a la palpación abdomen blando depresible con
RHA presentes; genitales en regular estado de higiene sin ninguna anomalía.
Grado de dependencia II.

3.1 Funciones Vitales: (16/05/12)

 PA : 120/80 mmHg

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 FC. : 67X´ apical

 FR. : 24X´
 T°. : 36.7 axilar

3.2 Medidas antropométricas

 Peso actual :79 kg
 Talla : 1.65cm
 IMC : 29.3

3.3 Funciones Biológicas: (16/05/12)

 Sueño : Conservado
 Dieta : - NPO
 Sed : Aumentada
 Diuresis : 500cc en 6 horas
 Deposiciones : Ausentes hace 1 día

IV. DATOS DE LABORATORIO: (16/05/12)

Hemograma:
 Hemoglobina : 16gr/dl 14 – 18gr/dl
 Hematocrito : 47.8 % 44 – 51%
 Leucocitos : 10.200 mm3 5000 –
10000 mm3
 Abastonados : 04% 0.0 – 2.0 %
 Segmentados : 83%
 Eosinofilos : 00% 0.0 – 3.0 %
 Linfocitos : 12%
 Monocitos : 01% 0.0 – 8.0 %
 Creatinina : 1.17 mg/dl 0.9 – 1.5 mg/dl
 Urea : 29 mg/dl 10-50 mg/dl

Grupo Sanguíneo:
 Grupo :O
 RH : Positivo

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 Glucosa :131 mg/dl 75 – 115 mg/dl

V. TRATAMIENTO MEDICO: 16/05/12

 Dieta: NPO
 ClNa al 9% 1000 a 30gts X´ EV.
 Manitol 60cc C/4 horas EV.
 Ranitidina 50mg C/8 horas EV.
 Dexametazona 4mg C/8 horas EV.
 Metamizol 2gr C/8horas EV.
 Control de funciones vitales

VI. VALORACIÓN SEGUN PATRONES FUNCIONALES DE SALUD:

(16/05/12)
PATRÓN: PERCEPCION CONTROL DE LA SALUD
 Antecedentes de enfermedad e intervenciones quirúrgicas: Ninguno.
 Alergias a fármacos: no tiene
 Consumo de tabaco: Ocasionalmente
 Consumo de alcohol: Ocasiones Importantes
 Consumo de drogas: No
 Higiene y apariencia: Regular
 Medicamentos con o sin indicación medica: Ninguno
 No conoce mucho sobre su enfermedad
PATRÓN DE RELACIONES –ROL SOCIAL
 Ocupación: Chofer
 Estado Civil: Divorciado
 Con quien vive: Con su madre
 Fuentes de apoyo: Propio, familia y amigos.
 Recibe visita de familiares: Si
 La relación con su familia es buena
PATRÓN: VALORES Y CREENCIAS
 Religión: católico
 Restricción religiosa: Ninguna

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 Solicita visita del capellán: No

 Expresa dudas de la existencia de Dios: No
 Tiene sensación de vacío espiritual: Si
 Expresa enojo resentimiento sobre el sufrimiento: No

PATRÓN AUTOPERCEPCIÓN – AUTOCONCEPTO TOLERANCIA A LA

SITUACION Y AL ESTRÉS
 Estado Emocional: Tranquilo

PATRÓN: DESCANSO SUEÑO

 Horas de sueño: 6 horas
 Problemas para dormir: Ninguno
 No usa ningún medicamento para dormir

PATRÓN PERCEPTIVO – COGNITIVO:

 Paciente: Despierto, Orientado en tiempo espacio y persona.
 Presencia de anomalías en audición, visión, habla: Ninguno
 Dolor de cabeza en una escala EVA “ 4”
 Escala de GLASGOW 15 puntos

ESCALA DE GLASGOW

Apertura Ocular Rta. Verbal Rta. Motora

Espontanea 4* Orientado 5* Obedece ordenes 6*

Al hablarle 3 Confuso 4 Localiza al dolor 5
Al dolor 2 Inapropiado 3 Retira al dolor 4
Sin respuesta 1 Sonido inesp. 2 Decorticación (flexión) 3
Sin respuesta 1 Descerebración (extinción) 2
Sin respuesta 1

Puntaje total: 15 (16/05/12)

 Pupilas derecha: fotoreactivo.
 Rigidez de nuca: No
 Paciente sedado: No
PATRÓN ACTIVIDAD - EJERCICIO:

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Actividad Respiratoria:
 FR: 24 X´
 Presenta disnea: No
 Se cansa con facilidad: No
 Presencia de cianosis: No
 Ruidos respiratorios: Murmullo vesicular
 Presenta tos: No
 Reflejo de tos: Presente
 Secreciones: No
 Apoyo ventilatorio: No
 RX de tórax: No
Actividad Circulatoria:
 Frecuencia Cardiaca: 67X´
 Pulso periférico: Normal
 PA: 120/80 mmHg
 PAM: 93
 Riego periférico:
 MSI: normal Tibio
 MSD: normal Tibio
 MII: normal Tibio
 MID: normal Tibio
 Catéter periférico: MSI (fecha de colocación 16/05/12)
 Línea arterial: No
Ejercicio: Capacidad Autocuidado:
 Capacidad de autocuidado
ACTIVIDADES 0 1 2 3
Movilización en cama x
De ambulación x
Ir al baño/bañarse x
Tomar alimentos - - - -
Vestirse x
GRADO DE DEPENDENCIA: II
 Aparatos de ayuda: Ninguno

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 Movilidad de miembros: Conservado

 Fuerza Muscular: Disminuida

PATRÓN NUTRICIONAL – METABÓLICO

 Temperatura: 36.7 °C axilar
 Piel turgente
 Hidratado
 Escoriación en zona parietal derecho, herida en ceja izquierda y derecha de
aproximadamente 5cm, herida en la nariz de 4 cm, heridas suturadas
cubiertos con apósitos secos.
 Dentadura: Incompleta.
 Caries Molares inferiores y superiores.
 Mucosa oral intacta, secas, con lengua saburral.
 Peso: 79 kg
 Talla: 1.65cm
 IMC: 29.3
 Cambio de peso durante los últimos días: No
 Dieta: NPO
 Sed: Aumentada
 SNG: No
 Nutrición: Parenteral
 Abdomen blando depresible a la palpación
 RHA: Presentes
 Valoración de UPP
Escala de NORTON
Estado Estado Actividad Movilidad Incontinencia Puntos
físico mental
general
Bueno Ambulante Total 4
Alerta * Ninguna *
Mediano Apático Disminuida Camina con Ocasional 3
ayuda
confuso Muy Sentado Urinaria o 2
Regular * fecal
Limitada *

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Muy Alto Estuporoso Inmovil Urinaria o 1

Comatoso
* fecal
Encamado
Clasificación de Riesgo:
PUNTUACIÓN DE 5 – 9 Riesgo muy alto
PUNTUACIÓN DE 10 – 12 Riesgo alto
PUNTUACIÓN DE 13 – 14 Riesgo medio
PUNTUACIÓN MAYOR DE 14 Riesgo mínimo/no riesgo
ESCALA DE NORTON puntuación 13 (RIESGO MEDIO)
 Hemograma:
Hemoglobina : 16gr/dl 14 – 18gr/dl
Hematocrito : 47.8 % 44 – 51%
Leucocitos : 10.200 mm3 5000 – 10000 mm3
Abastonados : 04% 0.0 – 2.0 %
Segmentados : 83%
Eosinofilos : 00% 0.0 – 3.0 %
Linfocitos : 12%
Monocitos : 01% 0.0 – 8.0 %
Creatinina : 1.17 mg/dl 0.9 – 1.5 mg/dl
Urea : 29 mg/dl 10-50 mg/dl
Grupo Sanguíneo:
Grupo :O
RH : Positivo
Glucosa : 131 mg/dl 75 – 115 mg/dl

PATRÓN DE ELIMINACIÓN:
 N° de deposiciones: Ausentes hace 1 día
 Elimina flatos: Si
 Diuresis: 500cc en 6 horas
 Orina amarillo ámbar
 Sistema de ayuda para micciones: No
 Balance hídrico: +76cc en 6 horas

PATRÓN SEXUALIDAD REPRODUCCIÓN:

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 Secreciones anormales en genitales: No

VII. LISTADOS DE HALLAZGOS SIGNIFICATIVOS:

 Consumo de tabaco: Ocasionalmente
 Consumo de alcohol: Ocasiones Importantes
 Higiene y apariencia: Regular
 No conoce mucho sobre su enfermedad
 Ocupación: Chofer
 Estado Civil: Divorciado
 Con quien vive: Con su madre
 Tiene sensación de vacío espiritual: Si
 Dolor de cabeza en una escala EVA “ 4”
 Escala de GLASGOW 15 puntos
 FC: 67 X´
 PA: 120/80 mmHg
 PAM: 93
 Catéter periférico: MSI (fecha de colocación 16/05/12)
 GRADO DE DEPENDENCIA: II
 Fuerza Muscular: Disminuida
 Escoriación en zona parietal derecho, herida en ceja izquierda y derecha de
aproximadamente 5cm, herida en la nariz de 4 cm, heridas suturadas
cubiertos con apósitos secos.
 Dentadura: Incompleta.
 Caries Molares inferiores y superiores.
 Mucosa oral intacta, secas, con lengua saburral.
 Peso: 79 kg
 Talla: 1.65cm
 IMC: 29.3
 Dieta: NPO
 Sed: Aumentada
 Nutrición: Parenteral
 ESCALA DE NORTON puntuación 13 (RIESGO MEDIO)
 Leucocitos : 10.200 mm3 5000 – 10000 mm3
 Glucosa : 131 mg/dl 75 – 115 mg/dl

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 N° de deposiciones: Ausentes hace 1 día

VIII. CONFRONTACIÓN BIBLIOGRÁFICA – DIAGNOSTICO

MEDICO.

TRAUMATISMO ENCEFALO CRANEANO

Lesión física o deterioro funcional del contenido craneal debido a un intercambio brusco de energía
mecánica, como el daño que compromete la cara, cuello cabelludo cráneo y sus contenidos. Es
producido por caídas, accidentes, agresiones, lesión deportiva, etc.

SEGÚN TIPO DE LESIONENCEFALICA:

A.-FOCALES: Como contusiones, laceraciones, fracturas, hematomas.

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B.- DIFUSAS: Como lesión axonal difusa, tumefacción cerebral, edema cerebral.

FISIOPATOLOGÍA
El daño al cerebro por traumatismos tiene dos formas principales: las lesiones primarias
y las lesiones secundarias. En la lesión primaria el daño inicial al encéfalo es
ocasionado por el evento traumático, lo que incluye contusiones, laceraciones o
penetración de cuerpos extraños. Las lesiones secundarias sobrevienen horas o días
después de la lesión inicial y resultan sobre todo de edema cerebral o hemorragia
continua. La lesión cerebral es diferente de la que ocurre en otras áreas corporales, ya
que está confinada a la cavidad craneal, que es un comportamiento cerrado y rígido. A
diferencia de una lesión del tobillo, en que la piel se expande con el edema, la cavidad
craneal está limitada y no permite la expansión de su contenido. Así cualquier fuente de
sangrado o edema incrementa el volumen del contenido en una cavidad de tamaño fijo,
lo cual incrementa la presión intracraneal (intracraneal pressure, ICP).
Si el incremento de la presión es suficientemente alto, causa desplazamiento
descendente o lateral del cerebro a través o contra las estructuras rígidas del cráneo.
Esto restringe el flujo sanguíneo al cerebro, y disminuye el suministro de oxigeno y la
eliminación de desechos. Las células del encéfalo se tornan anóxicas, y no pueden
metabolizar sustratos en forma apropiada, lo que ocasiona isquemia, infarto, daño
cerebral irreversible y por ultimo muerte cerebral.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
 Cefalea.
 Parestesias (hormigueo).
 Pérdida de sensibilidad en alguna extremidad.
 Parálisis.
 Cambios en el nivel de conciencia. Disfunción de pares craneales.
 Cambios en el tamaño, Forma y reactividad pupilar.
 Diaforesis (daño axonal difuso).
 Náuseas y vómito.
 Inicio de actividad convulsiva.
 Salida de LCR y sangre por oído o nariz (fx de la base de cráneo).
 Signo de Battle (equimosis sobre la apófisis mastoidea o hueso temporal, en fx
basilar).
 Signo de ³ojos de mapache´ (equimosis peri orbital, fx base de cráneo).

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 Bradicardia (se presenta con aumento de la PIC y de la TA) signo tardío de

posible herniación.
 Patrón respiratorio anormal (se vuelve más significativo en caso de compromiso
de protuberancia y bulbo).
 Hipertermia (por disfunción hipotalámica o infección).

CLASIFICACION DE LA LESION DE ACUERDO A LAVALORACION CON

ESCALA DE GLASGOW
LESIONES LEVES:
 Puntuación Glasgow 13 ± 15 y pérdida de conciencia inferior a 15 minutos.
LESIONES MODERADAS:
 Puntuación Glasgow 9 ± 12 y pérdida de conciencia hasta 6 hrs.
 Presentan alto riesgo de aumento del edema cerebral y de la PIC.
LESIONES GRAVES:
 Puntuación Glasgow 3-8 y pérdida de conciencia durante más de 6 hrs.
 Pacientes ingresados a UCI.
TRATAMIENTO
Cualquiera sea la gravedad de la lesión una de las tareas iniciales consiste en asegurar la
permeabilidad de las vías respiratorias y que la ventilación sea adecuada, así como
controlar la hemorragia en cualquier sitio. Sólo cuando ésta ha sido atendida se debe
pasar al estado neurológico del paciente.

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a) Manejo de la vía aérea, intubación si el paciente presenta deficiente mecánica

respiratoria o hay deterioro del estado neuro-lógico.
Prestar apoyo ventilatorio si fuera necesario, algunos usan anestesia nasofaríngea o
laringo traqueal de aplicación tópica durante la intubación. Glasgow 8 o menos debe ser
intubado. La intubación naso traqueal es un método preferible cuando hay posibles
lesiones de columna cervical, salvo al coexistir fracturas faciales graves o de la lámina
cribosa. Ventilar al paciente para conservar PCO2 en la escala de 25 - 30 mmHg.
b) Fluido terapia de resucitación si hay evidencia de pérdida sanguínea es importante
estabilizar la presión arterial, se recomienda usar soluciones isotónicas a una velocidad
determinada para reducir el riesgo de edema cerebral producido por líquidos.
c) Control de hemorragia externa de acuerdo al caso. Si no hay fractura evidente en el
cuero cabelludo la almohadilla de gasa puede aplicarse en forma apretada como vendaje
compresivo; en caso de fractura colocar el vendaje sin apretarlo, así ayudara al proceso
de coagulación, aunque no se impide el paso de la presión que trata de salir a través de
la fractura. En lo posible utilizar gasas estériles, pues el cerebro es muy susceptible a
infecciones y el LCR puede difundir con rapidez los contaminantes por toda la
superficie del encéfalo. En caso de pérdida de LCR por oídos, nariz o ambos, aplicar
simplemente una compresa estéril sin apretarla, con el objeto de reducir al mínimo la
posibilidad de una contaminación adicional del LCR.

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 Proceso de Cuidados de Enfermería

d) Inmovilización cervical si se sospecha de una posible lesión cervical aplicando un

collarín.
e) Estabilizar cualquier objeto penetrante, no lo extraiga.
f) Colocar al paciente en posición adecuada, si está inconsciente colocarlo en decúbito
lateral, la sangre y la mucosidad escurrirán libremente si el paciente vomita o se puede
colocar sonda naso gástrico siempre que no haya contraindicaciones. Sonda vesical en
el paciente con red.

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2. DIAGMNOSTICO DE ENFERMERIA ANALISIS DE DATOS

SIGNIFICATIVOS:
DX: Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz. Relacionado a traumatismo
cerebral, PA: 120/80 mmHg.
ETIQUETA DE DIAGNOSTICO: Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz.
DEFINICION: Riesgo de la disminución de la circulación tisular cerebral
CODIGO: 00201
DOMINIO 4: Actividad reposo

CLASE 4: Respuesta cardiovascular pulmonar

PAGINA: 142
FACTOR RELACIONADO: A traumatismo cerebral, PA: 120/80 mmHg.

DX: Dolor agudo RA agente lesivo físico secundario a Traumatismo Encéfalo

Craneano evidenciado por informe verbal del dolor, ceño fruncido, escala del dolor
EVA “4”.
ETIQUETA DE DIAGNOSTICO: Dolor agudo
DEFINICION: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una
lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos; inicio súbito o lento de
cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible y una duración
inferior a 6meses.
CODIGO: 000132
DOMINIO 12: Confort
CLASE1: Confort físico
PAGINA: 349
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: Por informe verbal del dolor, ceño
fruncido, escala del dolor EVA “4”.
FACTOR RELACIONADO: Agente lesivo físicos secundario a traumatismo encéfalo
craneano.

DX: Riesgo de infección relacionado RA procedimientos invasivos catéter

periférico

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 Proceso de Cuidados de Enfermería

ETIQUETA DE DIAGNOSTICO: Riesgo de infección

DEFINICION: Aumento de riesgo de ser invadido por microrganismos patógeno
riesgo de infección.
CODIGO: 00004
DOMINIO 11: seguridad protección.
CLASE 1: Infección
PÁGINA: 303
FACTOR RELACIONADO: Procedimientos invasivos catéter periférico.

DX: Déficit de auto cuidado /baño relacionado dolor, debilidad y barreras

ambientales, secundario a TEC. Evidenciado por incapacidad para lavarse, grado
dedependencia II.
ETIQUETA DE DIAGNOSTICO: Déficit de auto cuidado /baño
DEFINICION: Deterioro de la habilidad de la persona para realizar o completar por si
misma las actividades de baño/ higiene.
DOMINIO 4: Actividad reposo
CLASE 5: Auto cuidado
CODIGO: 00108
Página: 152
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: Incapacidad para lavarse, grado de
dependencia II.
FACTOR RELACIONADO: Dolor, debilidad y barreras ambientales, secundario
TEC.

DX: Disminución de la capacidad adaptativa intracraneal R/A lesión cerebral E/V

por Cefalea.
ETIQUETA DE DIAGNOSTICO: Disminución de la capacidad adaptativa
intracraneal.
DEFINICIÓN: Compromiso de los mecanismos de la dinámica de liquido intracraneal
que normalmente compensan el incremento de volumen intracraneal, resultando en
repetidos aumentos desproporcionados de la presión intracraneal, en respuesta a una
variedad de estímulos nocivos o no.
DOMINIO9: Afrontamiento/tolerancia al estrés

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 Proceso de Cuidados de Enfermería

CLASE2: Estrés neurocomportamental

CÓDIGO: 00049
CARACTERÍSTICAS: Cefalea
FACTOR RELACIONADO: lesión cerebral

DX: Desequilibrio Nutricional: Ingesta Superior a las Necesidades R/A Aporte

excesivo en relación con las necesidades metabólicas EV por IMC: 29.3
ETIQUETA DE DIAGNOSTICO: Desequilibrio Nutricional: Ingesta Superior a las
Necesidades.
DEFINICION: Aporte de nutrientes que excede las necesidades metabólicas.
DOMINIO 2: Nutrición.
CLASE 1: Ingestión.
CODIGO: 00001
Página: 76
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: IMC: 29.3,
FACTOR RELACIONADO: Aporte excesivo en relación con las necesidades
metabólicas.

DX: Riesgo del nivel de glucemia inestable R/A aumento de peso, glucosa: 131
mg/dl.
ETIQUETA DE DIAGNOSTICO: Riesgo del nivel de glucemia inestable.
DEFINICION: Riesgo de variación de los limites normales de los niveles de glucosa
en sangre.
DOMINIO 2: Nutrición.
CLASE 4: Metabolismo.
CODIGO: 00179
Página: 81
FACTOR RELACIONADO: Aumento de peso, glucosa: 131 mg/dl.

DX:
ETIQUETA DE DIAGNOSTICO:
DEFINICION:
DOMINIO 4:
CLASE 5:

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 Proceso de Cuidados de Enfermería

CODIGO:
Página:
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS:
FACTOR RELACIONADO:

ENUNCIADODE LOS DIAGNOSTICO:

1. Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz. Relacionado a traumatismo
cerebral, PA: 120/80 mmHg.
2. Dolor agudo RA agente lesivo físico secundario a Traumatismo Encéfalo
Craneano evidenciado por informe verbal del dolor, ceño fruncido, escala del
dolor EVA “4”.
3. Riesgo de infección relacionado a procedimientos invasivos catéter periférico.
4. Déficit de auto cuidado /baño relacionado dolor, debilidad y barreras
ambientales, secundario a TEC. Evidenciado por incapacidad para lavarse, grado
dedependencia II.
5. Disminución de la capacidad adaptativa intracraneana RA lesión cerebral EV
por cefalea.
6. Desequilibrio Nutricional: Ingesta Superior a las Necesidades R/A Aporte
excesivo en relación con las necesidades metabólicas EV por IMC: 29.3
7. Riesgo del nivel de glucemia inestable R/A aumento de peso, glucosa: 131
mg/dl.

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PRIORIZACION DE DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA:

1. Disminución de la capacidad adaptativa intracraneana RA lesión cerebral EV

por cefalea.
2. Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz. Relacionado a traumatismo
cerebral, PA: 120/80 mmHg.
3. Dolor agudo RA agente lesivo físico secundario a Traumatismo Encéfalo
Craneano evidenciado por informe verbal del dolor, ceño fruncido, escala del
dolor EVA “4”.
4. 5Riesgo del nivel de glucemia inestable R/A aumento de peso, glucosa: 131
mg/dl.
5. 4Riesgo de infección relacionado a procedimientos invasivos catéter periférico.
6. Desequilibrio Nutricional: Ingesta Superior a las Necesidades R/A Aporte
excesivo en relación con las necesidades metabólicas EV por IMC: 29.3
7. Déficit de auto cuidado /baño relacionado dolor, debilidad y barreras
ambientales, secundario a TEC. Evidenciado por incapacidad para lavarse, grado
dedependencia II.

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3. PLANEAMIENTO, EJECCUCIÓN Y EVALUACIÓN:

PLANIFICACION EJECUCION

PROBLEMA OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO M T N EVALUACION

Valorar el patrón actividad La valoración de este patrón determina las mejores

Objetivo: promoción d ppcd (estado respuestas de la apertura ocular, las respuestas moty Objetivo
de conciencia y reacción verbales (de 1- 5 cada categoría) valorar la tendencia y alcanzado;
Paciente pupilar) probabilidad de aumento de la PIC y es eficaz para paciente presenta
presentara comprobar la localización, la amplitud y la evolución. funciones dentro
función de los parámetros
normales, con una
Riesgo de cerebral -Control de funciones -Normalmente la autorregulación mantiene el flujo de
escala de
perfusión adecuada vitales frecuencia sangre cerebral constante puede producirse hipovolemia, GLASGOW 15
tisular durante respiratoria FC. PA. C2hrs, hipotensión, asociado a traumatismos múltiples en caso puntos.
cerebral estancia sat o2. de lesión cerebral, puede aparecer cambio de frecuencia
ineficaz. hospitalaria. a menudo bradicardia la irregularidad puede indicar la
Relacionado RE: localización de un traumatismo cerebral aumentado.
a
traumatismo -Paciente
cerebral presentara

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grado de -La regulación pupilar esta regulada por el nervio

conciencia craneal oculomotor y son útiles para comprobar si el
-Evaluar pupilas observar
normal. tronco encefálico esta intacto, la uniformidad del tamaño
tamaño forma y sensibilidad
pupilar se determina por equilibrio entre inervación
a la luz.
simpática y parasimpática.
-Paciente
-Determinar la apertura ocular, respuesta verbal, motora
presentara
-Controlar estado determina la capacidad de estimulación, nivel de
funciones
neurológico: escala de conciencia, verbal comprueba la idoneidad del habla y
vitales dentro
Glasgow durante las contenido de la conciencia. Si se produce una lesión
de los
primeras 48 horas. mínima en la corteza cerebral, el paciente puede exitarse
parámetros
con estímulos verbales, pero puede mostrarse
normales.
somnoliento y no cooperador motora.

-La alteración de los reflejos indica una lesión en el

-Comprobar la presencia y mesoencéfalo o el tronco encefálico. La pérdida de
ausencia de reflejos reflejo de parpadear indica lesión en la protuberancia y
(parpadear, toser, nauseas, el bulbo raquídeo, la presencia de reflejos de babinski
babinski) durante el turno. indica una lesión a lo largo de las vías piramidales del
cerebro.

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-Mantener la cabecera elevada a 30 grados, esto es dado

a que mejora el retorno venoso cerebral sin comprometer
-Evaluar cabecera
la hemodinámica, reduce la congestión cerebral y el
gradualmente a 30, según
edema o el riesgo de aumento de la ICP.
tolere o este indicado
durante el turno. -Administrar líquido para mantener el volumen
intravascular normal, el gasto cardiaco para mantener la
-Administrar liquido
perfusión cerebral y disminuir el riesgo cerebral e
isotónico EV cloruro de
incremento de la presión.
sodio a 15gts X´.
-La administración de oxigeno reduce la hipoxemia que
aumentara la vasodilatación cerebral y el volumen de
-Administrar oxigeno sangre elevado, ICP.
condicional a sat o2 para
saturación de oxigeno mayor
de 94%.

Valorar

aga

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PLANEAMIENTO EJEC. EVALUACI

PROBLEMA
OBJ/R.E INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO M T N ON
-Valorar signos y síntomas de infección -La identificación precoz del M T N
Objetivo
Paciente disminuirá en el turno. desarrollo de una infección permite
parcialmente
riesgo de infección intervenir rápidamente y evitar
alcanzado;
durante estancia futuras complicaciones.
paciente
hospitalaria. -Realizar el lavado de manos antes y -El lavado de manos disminuye la
presenta
R/E después de cada procedimiento y antes tención superficial de la piel y
Riesgo de leucocitos de
-Paciente de atender al paciente. facilita la eliminación de residuos y
infección RA 10.200mm3,
presentara nivel de bacterias mediante la fricción.
procedimient presenta zona
leucocitos no -Realizar CFV, en especial la T°, -Puede indicar el desarrollo el
os invasivos de
mayor de observar la existencia de escalofríos, desarrollo de una infección, que
y vía venopunción
10000mm3 diaforesis y cambios en el estado mental precisara una mayor evaluación e
periférica. libre de
-paciente en cada turno intervención.
infección, y
presentara zona de -Administrar antibióticos según - Sustancia producida por un ser M T N
colabora con
venopunción libre indicación medica. vivo o sintetizada artificialmente
medidas
de signos de que destruye o frena el desarrollo
preventivas
infección de otras células; se utiliza en M T N
sobre
-paciente referirá medicina para eliminar las
infección.
las medidas infecciones provocadas por

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 Proceso de Cuidados de Enfermería

preventivas de bacterias y hongos.

infección.
-Realizar curación de herida del rostro -Esto ayudara a la cicatrización
diario. eficaz de la herida.

-Limpiar y cambiar esparadrapos de -Previene la transmisión de agentes 27/ 29/

zona de venopunción, Cambiar el infecciosos y su proliferación ya 09/ 09/
equipo de venoclisis, volutrol y cambiar que es una puerta de entrada hacia 11 11
catéter periférico C/72 horas. el huésped. Previene también la
flebitis (inflamación de una vena,
acompañada a menudo por un
trombo) u otra complicación.
-Administrar el antibiótico lento y -Puede provocar vértigo dolor de M T N
diluido en el turno. cabeza e insuficiencia renal motivo
por el cual sebe administrar en
30´aproximadamente y diluido en
50cc de agua estéril.
-Verificar signos de flebitis en la -Son indicadores de una posible M T N
venopunción (color, rubor, edema y infección, que nos ayudaran a
dolor) en cada turno. intervenir correctamente y/o evitar

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complicaciones.
valorarr datos de laboratorio -Para identificar el aumento de M T N
(leucocitos) durante el turno. leucocitos ya que estos se elevan al
presentar una infección.

-Educar al paciente y a la familia sobre -Para obtener la colaboración del M T N

medidas preventivas de infección paciente y hacer que aplique las
durante el turno. medidas preventivas después de
salir del hospital y así evitar alguna
infección.

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PLANEAMIENTO EJEC. EVALUACI

PROBLEMA M T N ON
OBJ/R.E INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO

OBJETIVO: -Valorar el nivel de conciencia y -Para evaluar la respuesta del M T N

controlar el estado neurológico paciente e intervenir
durante el turno. oportunamente.

-observar signos dealarma k -Para evaluar la suficiencia de la M T N

Disminución R/E: evidencie Controlar PIC y calcular perfusión sanguínea cerebral y
de la capacidad Paciente la PPC durante el turno. detectar la respuesta del paciente al Objetivo no
adaptativa disminuirá tratamiento. alcanzado
intracraneana cefalea en el -Para facilitar la reducción del M T N paciente
RA lesión turno. -Elevar 30-45° la cabecera de 35 edema cerebral. presenta
cerebral EV por de la cama del paciente durante el cefalea.
cefalea. turno. -Es un diurético osmótico que
produce una inhibición osmótica
-Administrar manitol 60cc C/4 del transporte de agua en el túbulo
horas. proximal y disminuye el gradiente
de absorción pasiva del sodio en la
rama ascendente del asa de Henle.

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Incrementa también la filtración

glomerular.

-Es un glucocorticoide para 2 10-6

diversos trastornos inflamatorios.
Administrar Dexametazona 4mg
C/8 horas. - Puesto que el dolor a la posición M T N
aumenta la PIC.
-Proporcionar al paciente medidas
de confort durante el turno.

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PLANEAMIENTO EJEC. EVALUACION

PROBLEMA
OBJ/R.E INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO M T N
OBJETIVO: -Valorar: el grado de dependencia, -Para identificar las necesidades M T N
Paciente baño, higiene del paciente durante biológicas del paciente, porque las
Déficit de auto presentara estado el turno. series de acciones de limpieza que
cuidado /baño de higiene se realiza en el cuerpo, tiene como
relacionado óptima durante el resultado el bienestar físico.
dolor, debilidad turno.
Objetivo
y barreras R/E: -Ayudar realizar la higiene: baño La limpieza del cuerpo contribuye M T N
alcanzado;
ambientales, Paciente esponja, lavado de dientes, higiene a conservar sana la piel, ya que
paciente
secundario a presentara piel perineal, cortado de uñas, durante forman la primera línea de defensa
presenta piel
TEC. libre de malos el turno. contra agentes nocivos; el lavado
libre de malos
Evidenciado olores. de dientes previene el mal aliento y
olores, ropa
por incapacidad Paciente la proliferación de sarro, el corte
personal limpia.
para lavarse, presentara ropa de las uñas es muy importante ya
grado de personal de cama que el polvo y los
dependencia II. limpios. microorganismos son alojados
. debajo de la uñas.

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Se educa al pacinte para que pueda M T N

Educar al paciente sobre la conocer la importancia del baño
importancia del baño diario durante diario y los beneficios que trae a
el turno. nuestro organismo.

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PLANEAMIENTO EJEC.
PROBLEMA EVALUACION
OBJ/R.E INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO M T N
Paciente presentar -Valorar las -Ayuda a determinar la elección de M T N
alivio de dolor durante características del dolor: las intervenciones y proporciona la
turno ubicación intensidad y base para comparar y evaluar el
R/E: frecuencia durante el tratamiento.
Dolor agudo RA
Paciente evidenciara turno.
agente lesivo
conducta de .Objetivo
físico,
tranquilidad. -Valorar manifestaciones -El factor más importante en la M T N parcialmente
secundario a
-Paciente evidenciara no verbales del dolor en valoración es el comentario del alcanzado, paciente
Traumatismo
facies de alivio y el turno. paciente y poder actuar al nivel de la refiere disminución
Encéfalo
sosiego. intensidad del dolor. dolor después de la
Craneano
2 10-6 administración del
evidenciado por
-Administrar metamizól -Es un analgésico antipirético que analgésico en una
informe verbal
2gr C/8 horas ayuda a disminuir el dolor, actúa escala de 2.
del dolor
inhibiendo la síntesis de
prostaglandina responsables de los
cambios vasculares y celulares en el
tejido inflamado, disminuyendo el
umbral de dolor. M T N

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 Proceso de Cuidados de Enfermería

-Proporcionar -La expresión verbal de las

oportunidades para inquietudes puede ayudar a
hablar, escuchar los disminuir los fact0ores de estrés
problemas durante el presentes en la patología durante su
turno. hospitalización. Proporciona una
oportunidad para ofrecer
información y corregir la
información errónea.

-Enseñar el usom -El tratamiento no farmacológico del M T N

dedistras: imaginación dolor es una función esencial de
guiada, relajación y enfermería, al ayudar al paciente a la
distracción en el turno. lograr periodos sin dolor.

-Realizar masajes y
fricción en la espalda
para facilitar la - Ayuda a aliviar el dolor reducir el M T N
relajación durante el espasmo/ la tensión muscular y
turno. favorece la oxigenación hística.

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