You are on page 1of 14

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS Ny.

M
DENGAN PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIK (PPOK) DIRUANG
PERAWATAN ICU RUMAH SAKIT TAMIANG LAYANG
A. Pengkajian
Pengkajian Keperawatan Pasien Nama : Ny. M
Di ICU No. RM : 32.XX.XX
Jenis Kelamin : ( ) laki-laki
(√) perempuan

Tanggal: 25 Mei 2019 Jam: 18.00 Wib

Sumber data : ( √ ) pasien ( √) keluarga


Rujukan : ( √ ) tidak ( ) ya, ( ) RS ............ ( ) Puskesmas .......... ( )
dokter .........
Diagnosis :...........
Pendidikan Pasien : ( √) SD ( ) SMP ( ) SMA ( ) D3 ( ) S1 ( ) lainnya
Pekerjaan pasien : Petani

1. Keluhan Utama : Sesak nafas dan nyeri dada


2. Riwayat kesehatan
Riwayat kesehatan dahulu :
Keluarga mengatakan klien riwayat sakit asma sejak masih kecil, dan
pasien juga riwayat perokok.
Riwayat kesehatan sekarang :
Keluarga mengatakan ± 1 minggu klien sesak nafas dan batuk berdahak.
Dirumah klien ada minum obat dekadryl namun keluhan tidak berkurang.
± 2 hari minum obat, namun tidak ada perubahan menjadi lebih baik,
bahkan semakin merasa sesak. Kemudian keluarga berinisiatif membawa
klien ke UGD Rumah Sakit Tamiang Layang untuk mendapatkan
perawatan dan pengobatan lebih lanjut. Klien mengatakan nyeri dada bila
batuk, rasa nyeri seperti ditusuk-tusuk pada bagian dada kiri dan kanan,
skala nyeri 4-6 (0-10), keluhan nyeri tersebut dirasakan sudah 1 minggu
sejak pasien mulai batuk.
Riwayat kesehatan keluarga :
Keluarga mengatakan kalau mereka mempunyai riwayat sakit asma.
Genogram :

Keterangan :
Laki-laki

Perempuan

Pernikahan

Keturunan

Laki-laki meninggal

Perempuan meninggal

Pasien

Serumah

Menderita Asma
3. Pemeriksaan fisik
a. Sistem pernafasan
Jalan nafas:
klien mengatakan batuk berdahak ± 1 minggu dahak kental dan
susah dikeluarkan, dahak berwarna kuning. Klien tampak sesak,
tampak retraksi dada, pernafasan cuping hidung, irama dan
kedalaman nafas tidak teratur, terdengar suara nafas ronchi dan
wheezing di paru kiri dan kanan. Frekuensi pernafasan 36 x/ menit,
dan SPO2 89 %.
b. Sistem Kardiovaskuler
Sirkulasi Perifer
Frekuensi nadi 130x/menit, TD : 150/100 mmHg, pulsasi kuat, akral
dingin, suhu 35,8 ℃, CRT < 2 detik, warna kulit tampak pucat.
Sirkulasi Jantung
Irama jantung teratur, ada nyeri dada lama ± 5 menit setiap kali
batuk.
c. Sistem saraf pusat
Kesadarn klien composmentis, GCS E4 M5 V6
Kekuatan otot: 5 5
5 5
d. Sistem Gastrointestinal
Tidak ada distensi abdomen, lingkar perut : 64 Cm, peristaltik
normal 18x/menit, defekasi normal, klien BAB 1x/hari.
e. Sistem Perkemihan
Klien menggunakan kateter dengan nomor 16, urine tampak
berwarna kuning, jumlah urine dari pkl 16.30 s/d 18.00 saat
pengkajian 500 cc.
f. Obstetri & Ginekologi
Pasien tidak sedang hamil dan tidak ada keluhan pada bagian sistem
obstetri dan ginekologi
g. Sistem Hematologi
Klien tidak mengalami perdarahan.
h. Sistem Muskuloskeletal & Integument
Turgor kulit tidak elastis, kembali > 3 detik karena faktor usia /
lansia.
i. Alat invasif yang digunakan
Klien terpasang IV Line pada ekstrikitas atas sebelah kiri.
4. Riwayat psikososial & spiritual
Psikososial
klien menerima keadaannya yang sedang sakit sekarang ini, klien
berharap semoga cepat sembuh dari sakitnya. Klien mengatakan
hubungan dengan keluarga harmonis, saat sakit klien selalu didampingi
oleh anak-anak dan menantunya.
Spritual
Keluarga mengatakan, saat sedang stress atau banyak masalah, mereka
selalu saling terbuka dan selalu berdo’a dan beribadah agar masalah yang
dihadapi cepat selesai.
5. Resiko cedera/ jatuh
Pasien tampak sesak dan gelisah sehingga berisiko untuk jatuh.
6. Status fungsional
Klien tampak lemah dan sesak, aktivitas dan mobilisasi memerlukan
bantuan perawat dan keluarga.
7. Skala Nyeri
Klien mengatakan nyeri dada bila batuk, rasa nyeri seperti ditusuk-tusuk
pada bagian dada kiri dan kanan, skala nyeri 4-6 (0-10), keluhan nyeri
tersebut dirasakan sudah 1 minggu sejak pasien mulai batuk.
Nyeri berkurang bila pasien tidak batuk dan bisa beristirahat.
Nyeri mempengaruhi tidur dan aktivitas fisik klien, nafsu makan masih
seperti biasa tidak ada masalah BB 40 kg TB : 147 Cm, IMT 18,5
(Normal : 18,5-24,9 ).
8. Hasil pemeriksaan penunjang
Hasil laboratorium terbaru tanggal 25 Mei 2019
Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
HB 11,9 g/dl 12,0-16,0 g/dl
Leukosit 11.600 mm3 3.200-10.000 mm3
Eritrosit 3,94 Juta 3,8-5,0 juta
Trombosit 235.000 mm3 170.000-380.000 mm3
Hematokrit 36 % 35-45 %
GDS 188 mg/dl 110-115 mg/dl
Ureum 39 mg/dl 17-43 mg/dl
Creatinin 1,5 mg/dl 0,6-1,3 mg/dl
SGOT 70 u/l 13-35 u/l
SGPT 33 u/l 7-35 u/l

9. Terapi dan Drug studi


Inf.RL 20 Tpm drip Aminophilline 240 mg / kolf
Injeksi Aminophilline 240 mg bolus /IV
Injeksi Ranitidine 2 x 50 mg/IV
Injeksi Metylprednisolone 2 x 62,5 mg/IV
Injeksi Ceptazidine 2 x 1 gr /IV
Nebulizer Combivent 1 plash/jam
P/O : Ambroxol 3 x 30 mg
: Lisinopril 1 x 5 mg
Drug Study
No. Nama Obat Cara Kerja Indikasi Kontraindikasi Efek Samping
1. Combivent Merelaksasi otot-otot polos saluran Untuk pasien yang Pasien yang Sakit kepala,
pernafasan mengalami masalah mempunyai riwayat gangguan
obstruksi alergi, penderita pernafasan,
pernafasan taki aritmia, gangguan
hipertropi dan penglihatan,
kardiomiopati urtikaria dan lemah
obstrukstif otot.
2. Ranitidine Bekerja dengan cara menghambat sekresi Untuk menangani Pasien riwayat Diare, muntah-
asam lambung berlebih, sehingga rasa gejala atau alergi, wanita hamil muntah, ruam, sakit
sakit dapat reda dan luka pada lambung penyakit yang dan menyusui, kepala, konstipasi.
perlahan-lahan akan sembuh. Selain itu berkaitan dengan penderita dengan
Ranitidine juga digunakan untuk produksi asam riwayat porfiria.
mencegah gangguan pencernaan dengan berlebih didalam
cara menghambat sekresi enzim pepsin, lambung
dan serum gastrin, sehingga tidak
mengganggu pencernaa.
3. Metylprednisolone Obat kortikosteroid yang dapat menekan Untuk mengatasi Penderita Pusing, sakit ulu
kekebalan tubuh dan mengurangi reaksi peradangan dan hipertensi, hati, mual dan
peradangan. inflamasi, dan serangan jantung, muntah, gangguan
sebagai terapi gangguan pencernaan,
pengganti hormone psikis,tukak kecemasan, susah
bagi orang-orang lambung, tidur, badan lemas.
yang tubuhnya peradangan usus,
tidak bisa penggumpalan
memproduksi darah.
steroid secara
memadai.
4. Ceftazidine Membunuh bakteri dengan cara Mengobati infeksi Pasien yang Demam, maul,
menghambat pembentukkan dinding sel yang diakibatkan memiliki riwayat muntah, diare,
bakteri oleh bankteri alergi, riwayat mengantuk, pusing,
kejang dan halusinasi dan
gangguan fungsi kejang.
ginjal
5. Ambroxol Sebagai obat mokolitik yang berfungsi Digunakan untuk Wanita hamil dan Gangguan sistem
untuk mengencerkan dahak mengatasi menyusui, pencernaan, seperti
gangguan penderita ulkus mual muntah dan
pernapasan akibat atau tukak lambung nyeri ulu hati.
produksi dahak
yang berlebihan
seperti empisema
dan bronkhiektasis
6. Lisinopril Merupakan ACE inhibitor, yang bekerja Menurunkan Riwayat Gatal-gatal, sulit
melemaskan pembuluh darah sehingga tekanan darah, angioedema, DM, bernapas, jantung
darah dapat mengalir lebih mudah membantu gangguan ginjal, berdebar, pingsan
mencegah stroke, dehidrasi dan dan berat badan
serangan jantung, penyakit hati meningkat
dan masalah ginjal.
Analisa Data
No. Data Etiologi Masalah Keperawatan
1. DS : Merokok Bersihan jalan nafas tidak
Keluarga mengatakan ± 1 minggu klien sesak nafas dan efektif
batuk berdahak, dahak kental susah dikeluarkan, dan Asap mengiritasi jalan nafas
dahak berwarna kuning dan pasien riwayat perokok
DO : Hipersekresi lendir, inflamasi
 Klien tampak batuk dan sesak
 Tampak retraksi dada, pernafasan cuping hidung, Fungsi silia menurun
irama dan kedalaman nafas tidak teratur.
 Terdengar suara nafas ronchi dan wheezing di paru Produksi sekret meningkat
kiri dan kanan.
 Frekuensi pernafasan 36 x/ menit, dan SPO2 89 %. Mukus kental

Batuk berdahak
2.
3.
4.
5. DS : Bersihan jalan nafas tidak efektif Intoleransi aktivitas
Keluarga mengatakan ± 1 minggu klien sesak nafas dan
batuk berdahak. Akumulasi sekret pada jalan nafas
DO :
 Klien tampak lemah dan sesak Gangguan pertukaran gas
 Aktivitas dan mobilisasi dibantu perawat dan
keluarga. Peningkatan penggunaan energi
 Klien terpasang DC, O2 nasal kanul 3 liter/menit dan untuk bernafas
bed side monitor
 RR : 36x/menit Penurunan energi cadangan
 SPO2 : 89 %
Keletihan, ketidakseimbangan
suplai O2 dengan kebutuhan

6.
7.
8.
9.

I. Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan produksi sekret
5. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai O2 dengan kebutuhan dan keletihan

II. Perencanaan
Dx Kep :
No Tujuan & Kriteria Intervensi Rasional
masalah
1. Tujuan : 1. ......................................... 1. .............................
SMART 2. ......................................... 2. .............................
Kriteria Hasil: dst dst
1. .................
2. .................
3. ................
2. Tujuan : 1. ......................................... 1. .............................
SMART 2. ......................................... 2. .............................
Kriteria Hasil: dst dst
1. .................
2. .................
3. ................

III. Implementasi
No. Dx Kep Jam Implementasi Paraf Evaluasi

1. ......................................... ...... 1. .......................... S:


2. .......................... O:
3. dst A:
P:

Ket: Implemetasi disesuaikan dengan diagnosa keperawatan yang akan diatasi

IV. Catatan Perkembangan


Hari/ Masalah /Dx Kep Jam Perkembangan Paraf
Tanggal
S:
O:
A:
P:
I:
..... 1. ...............................
..... 2. ...............................
..... 3. ...............................
E: