INFORME MEDICO

NOMBRE Y APELLIDOS : MARIA BENILDE RABANAL CACHO

EDAD : 85 AÑOS
DNI : 26667287
HISTORIA CLINICA : 375711
FECHA DE INGRESO : 19-04-2019
FECHA DE EGRESO : 01-05-2019

I. ANAMNESIS:

Paciente ingresa por el servicio de emergencia con cuadro de solor abdominal de 1 día de evolución,
tipo cólico, en epigastrio que se irradiaba a flanco derecho, de moderada intensidad, además
sensación de alza térmica, asociado a nauseas y vómitos en 3 oportunidades, motivo por el cual
acude a emergencia del HRDC, donde ingresa primeramente al servicio de Medicina, donde es
evaluada y posteriormente con exámenes auxiliares, se realiza interconsulta a Cirugía General, con
el diagnóstico de Colangitis Grado III, Shock Séptico a foco biliar, y Azoemia, motivo por el cual, es
intervenida quirúrgicamente realizandose una Colecistectomia + Exploración de vía biliar + dren
kehr + drenajo laminar el día 19-04-19, posteriormente paciente por estado crítico es ingresada al
servicio de UCIN, donde permanece por 3 días, recuperando su estado basal, y pasa al servicio de
hospitalización de Cirugía general el día 22-04-29, donde durante los siguientes días recupera del
acto quírgico, posteriormente se indica alta con indicaciones el día 01-05-19.

II. EXAMEN FÍSICO (INGRESO):

Ectoscopia: AMEG, AMEH, REN, en decúbito dorsal obligatorio, ventilando espontaneamente por
CBN, durante evaluación presenta vómito.
Piel: Hipotérmica, húmeda, ictericia (+/+++)
TCSC: No edemas.
Boca: Mucosa oral seca
Ap. Respiratorio: Buen pasaje del murmullo vesicular en ambos campos pulmonares.
Ap. Cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos, con buea intencidad.
Abdomen: Globulso, Ruidos hidroaéreos presentes, dimsiudos en intensidad, dolor en cuadrante
superior derehco, y epigastrio, no signos peritoneales.
Neurológico: Despierta, orientada en tiempo, espacio y persona, no focaclizaciones.

III. EXÁMENES AUXILIARES:

INGRESO:
Hemograma (19/04/19)
 Leucocitos: 31 100 (ab: 16% seg: 76% linf: 4% Mon: 4%)
 Hb: 14.9 g/dl
 Hto: 44%
 Plaquetas: 159 000 x mm3
  Gs y rh: “O” Positivo
 Tiempo de protrombina: 18”
 INR: 1.63
 Tiempo Tromboplastica Parcial Activado: 29”

Amilasa (19/04/19): 210

Lipasa (19/04/19): 25
Perfil Hepático (19/04/19):
 TGP: 253
 TGO: 306
 Bilirrubina total: 7.33 (D:3.96; I:3.37)
 Fosfatasa: 510
 Proteinas: 5.34 (alb: 3.00; glob: 2.34)
Glucosa (19/04/19): 101 mg/dl
Urea (19/04/19): 63 mg/dl
Creatinina (19/04/19): 2.75mg/dl

EGRESO:
Hemograma (28/04/19):
 Leucocitos: 13 250 (ab: 4% seg: 82% linf: 10% Mon: 2%)
 Hb: 13.1 g/dl
 Hto: 40.1%
 Plaquetas: 196 000 x mm3
 Tiempo de protrombina: 14,6”
 INR: 1.15
 Tiempo Tromboplastica Parcial Activado: 31”
Perfil Hepático (28/04/19):
 TGP: 24
 TGO: 18
 Bilirrubina total: 1.9 (D:1.2; I:0.7)
 Fosfatasa: 560
 Proteínas: 4.8 (alb: 3.2; glob: 1.6)
Glucosa (28/04/19): 150 mg/dl
Urea (28/04/19): 31 mg/dl
Creatinina (28/04/19): 0.7mg/dL

Aga y e:

Fecha 19/04/19 19/04/19 20/04/19 25/04/19

Ph 7.26 7.32 7.35 7.42
pCO2 34.1 37.6 38.6 33.8
PO2 120 198 82 73
Na+ 149 149 148 143
K+ 4.25 3.94 4.04 3.58
Hto 36 33 33 36
Lac 1.3 2.5 2.5 1.3
ECOGRAFIA ABDOMINAL: (19/04/19)

 Esteatosis hepática Grado I

 Colecistitis Aguda Calculosa
 Coledocolitiasis

IV. Intervenciones quirúrgicas:

Fecha: 19/04/2019
Hora: 22:00 hrs
Servicio: Cirugía General

Hallazgos:
Apertura cavidad, vesícula bloqueada completamente con omento, gangrenado, contiene
secreción purulenta negruzca, sin mal olor, cístico aprox 1 cm de diámetro, colédoco
dilatado de +/- 10 mm de diámetro, contiene cálculo de aprox. 1 cm x 2 cm, hepatocolédoco
por debajo de confluencia cística.
CID: esfínter inferior permeable, punto duodeno.

Procedimiento:
Colecistectomía + Exploración de Vía Biliar + dren Kehr + Dren laminar.

Diagnóstico postoperatorio:
Piocolecisto + Colangitis Grado III por Coledocolitiasis

V. Evolución:

Favorable.

VI. Pronóstico:

Bueno

VII. Indicaciones:

1. Hidratación Endovenosa
2. Analgésico
3. Protector Gástrico
4. Antibioticoterapia
5. Dieta Blanda Hipograsa
6. Deambulación

Cajamarca, 21 de mayo del 2019