FORMULARIO ININTERRUMPIDO DE CADENA DE

CUSTODIA

EVIDENCIA LEVANTADA Nº._______________________________________

ESPECIES CONSISTENTES EN____________________________________

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FECHA DE LEVANTAMIENTO_______________HORA__________________

OCURRENCIA POLICIAL O CARPETA FISCAL

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Firma – Post Firma

ENTREGADO
POR--------------------------------------------------------------------------------

CIP Y CARGO--------------------------------------------------------------------------------------

FECHA Y HORA-----------------------------------------------------------------------------------

RECIBIDO POR------------------------------------------------------------------------------------

LUGAR-----------------------------------------------------------------------------------------------
-

MOTIVO DEL TRASLADO----------------------------------------------------------------------

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RECIBÍ CONFORME ENTREGUE CONFORME

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ENTREGADO
POR--------------------------------------------------------------------------------

CIP Y CARGO--------------------------------------------------------------------------------------

FECHA Y HORA-----------------------------------------------------------------------------------

RECIBIDO POR------------------------------------------------------------------------------------

LUGAR-----------------------------------------------------------------------------------------------
-

MOTIVO DEL TRASLADO----------------------------------------------------------------------

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RECIBI CONFORME ENTREGUE CONFORME

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ENTREGADO
POR--------------------------------------------------------------------------------

CIP Y CARGO--------------------------------------------------------------------------------------

FECHA Y HORA-----------------------------------------------------------------------------------

RECIBIDO POR------------------------------------------------------------------------------------

LUGAR-----------------------------------------------------------------------------------------------
-

MOTIVO DEL TRASLADO----------------------------------------------------------------------

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RECIBÍ CONFORME ENTREGUE CONFORME

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ENTREGADO
POR--------------------------------------------------------------------------------

CIP Y CARGO--------------------------------------------------------------------------------------

FECHA Y HORA-----------------------------------------------------------------------------------

RECIBIDO POR------------------------------------------------------------------------------------

LUGAR-----------------------------------------------------------------------------------------------
-

MOTIVO DEL TRASLADO----------------------------------------------------------------------

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RECIBI CONFORME ENTREGUE CONFORME

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ENTREGADO
POR--------------------------------------------------------------------------------

CIP Y CARGO--------------------------------------------------------------------------------------

FECHA Y HORA-----------------------------------------------------------------------------------

RECIBIDO POR------------------------------------------------------------------------------------

LUGAR-----------------------------------------------------------------------------------------------
-

MOTIVO DEL TRASLADO----------------------------------------------------------------------

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RECIBI CONFORME ENTREGUE CONFORME

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