Equipo de Protección Personal requerido: ________________________________________________ ______________ ________________________________

Protección contra caídas Manos (Guantes) Certificaciones Requeridas por el Empleado: Análisis de detalle:
 Arnés de seguridad  Cuero  Látex Operador de grúa/ camión grúa 
 Otro  Para soldar Otros 1. Existen puntos de rozamiento……………
Operador de alza hombres 
Anti-impacto Operador de Monta cargas  2. Existen superficies calientes……………..
Anti-vibracion Operador de equipo pesado  3. Existen puntos de atrapamiento………….
Ojos / Cara Usuario de herramienta a pólvora 
 Lentes de Seguridad  Careta facial 4. Existen superficies cortantes/punzantes…
Persona Competente 
 Lentes herméticos  Careta con casco para soldar Andamiero  5. Utiliza joyas, ropa suelta, pelo suelto……
 Otro Electricista  6. La herramienta es la adecuada…………...
Respirador Operador de camión (camioneta) 
 Humo máscara  Para vapor  filtro (media cara)  Otro 7. Herramientas y equipos están en buen estado
Otro (específico) ____________________ 
Pies 8. Están inspeccionadas las herramientas…..
 Botines punta de acero  Zapato dieléctrico  Botas para Permisos / Procedimientos Requeridos: 9. Existe peligro eléctrico…………………..
agua punta acero  Escarpines  Trabajo Caliente  10. Conozco la MSDS del producto con el que trabajo
Metatarsianos Trabajos en altura 
Cabeza Bloqueo y Etiquetado 
 Casco  Gorro/caperuza para soldador Excavaciones  (4) MEDIDAS DE CONTROL
Oído Espacio Confinado  ________________________________________________
 Tapones de oído  Orejeras Izajes Críticos (50%-80% de la capacidad ________________________________________________
Ropa de la grúa )  ________________________________________________
 Overoles / pantalón-chaqueta  Capotines Trabajos en cercanía a líneas eléctricas  ________________________________________________
 Traje Tyvex Chaqueta y pantalón de cuero para soldar Andamios  ________________________________________________
Piel  Protector Solar Trabajos que requieran remover rejillas,
EPP no mencionado: _____________________________ ________________________________________________
Barandas o pisos 
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Voladuras 
Operaciones con Riesgos Críticos: (Marcar todas las que apliquen)
Otros  ________________________________________________
Plataformas alza hombres Espacios Confinados ________________________________________________
Grúas e Izajes Trabajos eléctricos Retiro de rejillas/ (2) PELIGROS (3) RIESGOS ASOCIADOS ________________________________________________
barandas/ o pisos Control de Energía Peligrosa ______________ _______________________________ ________________________________________________
Manejo de Materiales Equipos pesados motorizados/ ______________ _______________________________ ________________________________________________
Interacción Hombre Maquina Excavaciones y Zanjas ______________ _______________________________ ________________________________________________
Trabajos en Alturas ______________ _______________________________ ________________________________________________
 Un Análisis de Riesgos de Trabajo (JSA-PETS) ha sido ______________ _______________________________ ________________________________________________
completado previo a estas actividades y ha sido difundido a ______________ _______________________________ ________________________________________________
todos los involucrados. ______________ ________________________________ ________________________________________________
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(1) PASOS DE LA TAREA O ACTIVIDAD ________________________________________________
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Asuntos de Seguridad: Conteste las siguientes POST-ANALISIS DE TRABAJO SEGURO Código : PRX - REG - 001
preguntas SI / NO o N.A. (no aplica): Supervisor/Capataz: ANALISIS DE TRABAJO Versión : 0
a. ¿Se han inspeccionado todas las herramientas, SEGURO
escaleras, cordones eléctricos, aparejos y equipos de Nombre: ________________________Firma:_____________ Fecha : 28/12/2018
seguridad? ______ Fecha: __________________________________
b. ¿Han sido inspeccionadas las áreas que requieren
1. ¿Alguien se hizo daño hoy u ocurrió un incidente no
sistemas de protección contra caídas? ¿estas han sido
previsto? Sí _____ No _____
Proyecto Quellaveco
diseñadas e instaladas correctamente? _______
c. ¿Se ha identificado y aprobado un área para guardar Si es sí, explique: ANALISIS DE TRABAJO
materiales? ______ _______________________________________
d. Están los materiales inflamables / combustibles _______________________________________ SEGURO
guardados, separados y seguros? _______
e. ¿Hay contenedores de basura y baños portátiles en el 2. ¿Se lo reportó al departamento de SSOMA (HSE)? Este ATS será completado diariamente para cada tarea. Coloque este ATS en un lugar
visible durante la ejecución de la tarea. Cada miembro del equipo de trabajo en la
área de trabajo? ______ Sí _______ No _______ N/A _______ tarea firmará este ATS. Al final de cada tarea, entregue este ATS a la supervisión del
área. Si ocurre una desviación de las actuales prácticas/procedimientos, el trabajo
f. Existen estaciones de agua para beber y vasos 3. ¿Qué problemas tuvo con la tarea asignada hoy? debe de pararse.
disponibles?______ Empresa Contratista:____________________________________
_______________________________________
g. ¿Se han inspeccionado todos los andamios? ¿Las Fecha:________________________ Hora:__________________
tarjetas para los andamios han sido firmadas por la _______________________________________ Lugar del Trabajo:______________________________________
persona competente? ______ 4. ¿Qué podemos hacer mañana para mejorar el trabajo? Tarea:________________________________________________
h. ¿Se realiza orden y limpieza antes y después de las _____________________________________________________
_______________________________________ Nombre de Capataz:_____________________________________
labores? _______
i. Existen zonas seguras identificadas para uso de
_______________________________________ Firma de Capataz:_______________________________________
teléfono celular?______ 5. Otras preocupaciones: ______________________
j. Entienden los trabajadores sobre su derecho a decir no Empleado(s) Asignados/ Hora de inicio DNI Firma
________________________________________ __________________________ _________ ________
a trabajos inseguros y peligrosos?_______
EMERGENCIAS: ___________________________ _________ ________
Numero de Contacto de Emergencia:_________________ Revisado por (contratista): ___________________________ _________ ________
Supervisor: ___________________________ _________ ________
Punto de reunión:________________________________
Ubicación de extintor de fuegos:_____________________ Nombre: ______________________Firma:_____________ ___________________________ _________ ________
Ubicación de estación de emergencia:_________________ ___________________________ _________ ________
Cantidad de Brigadistas:___________________________ Empleado(s) Asignados/ Hora de salida DNI Firma ___________________________ _________ ________
___________________________ ________ ________ ___________________________ _________ ________
Notas/Comentarios ___________________________ ________ ________ ___________________________ _________ ________
________________________________________ ___________________________ ________ ________ ___________________________ _________ ________
___________________________ ________ ________ ___________________________ _________ ________
________________________________________ ___________________________ _________ ________
___________________________ ________ ________
________________________________________ ___________________________ ________ ________ ___________________________ _________ ________
________________________________________ ___________________________ ________ ________ ___________________________ _________ ________
________________________________________ ___________________________ ________ ________
Supervisor Responsable de la tarea - Contratista:
________________________________________ ___________________________ ________ ________
Nombre: ____________________Firma:________________
________________________________________ ___________________________ ________ ________ Supervisor HSE Contratista:
___________________________ ________ ________
________________________________________ ___________________________ ________ ________
Nombre: ____________________Firma:________________
________________________________________ ___________________________ ________ ________ Participo algún miembro de la Gerencia de Proyecto en el
ENTREGUE ESTE FORMULARIO AL DEPARTAMENTO DE ___________________________ ________ ________ desarrollo de este ATS: SI NO
SSOMA (HSE) DE SU EMPRESA AL FINALIZAR LA TAREA Y/O ___________________________ ________ ________ Nombre: ___________________________________________
DENTRO DE LAS 24 HORAS. Firma:_____________________________________________
Hora:______________________________________________