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ACERCAMIENTO AL ADULTO CON ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL: PRUEBAS

DE DIAGNÓSTICO
INTRODUCCIÓN - Las enfermedades pulmonares parenquimatosas difusas, a menudo
denominadas colectivamente enfermedades pulmonares intersticiales (EPI), son un
grupo heterogéneo de trastornos que se clasifican juntos debido a manifestaciones
clínicas, radiográficas, fisiológicas o patológicas similares (algoritmo 1) [1- 5]. El
término descriptivo "intersticial" refleja la apariencia patológica de que la anomalía
comienza en el intersticio, pero el término es algo engañoso, ya que la mayoría de
estos trastornos también están asociados con una alteración extensa de la
arquitectura alveolar y de las vías respiratorias.

La evaluación inicial de los pacientes con ILD tiene como objetivo identificar la
etiología de la ILD y su gravedad. Los resultados de las pruebas de laboratorio,
radiográficas y de función pulmonar guían las decisiones sobre si se debe realizar un
lavado broncoalveolar y / o una biopsia transbronchoscópica, toracoscópica o de
pulmón abierto.

Aquí se presentará una descripción general de las pruebas de diagnóstico que son
útiles para el diagnóstico de ILD (algoritmo 2) [6-8]. Los hallazgos clínicos que ayudan
en el diagnóstico de ILD y las causas individuales de ILD se discuten por separado. (Ver
"Aproximación al adulto con enfermedad pulmonar intersticial: Evaluación clínica" y
"Neumonías intersticiales idiopáticas: manifestaciones clínicas y patología" y
"Manifestaciones clínicas y diagnóstico de sarcoidosis pulmonar" y "Papel del lavado
broncoalveolar en el diagnóstico de enfermedad pulmonar intersticial" y "Toxicidad
pulmonar asociada con la terapia antineoplásica sistémica: presentación clínica,
diagnóstico y tratamiento").

CAUSAS DE ILD: la lista de causas de enfermedad pulmonar intersticial (EPI), también


conocida como enfermedad pulmonar parenquimatosa difusa, es amplia e incluye
aquellas EPI que están asociadas a una amplia gama de enfermedades (tabla 1),
exposiciones (tabla 2A-B ) y drogas (tabla 3). ILD también puede ocurrir como una
condición idiopática (algoritmo 1). Las opciones de tratamiento y el pronóstico varían
según las diferentes causas y tipos de ILD, por lo que es importante determinar el
diagnóstico correcto.

Una variedad de procesos infecciosos causa opacidades intersticiales en la radiografía


de tórax, incluyendo neumonías fúngicas (p. Ej., Coccidioidomicosis, criptococosis,
Pneumocystis jirovecii), neumonías atípicas bacterianas y neumonías virales. Estas
infecciones ocurren a menudo en huéspedes inmunocomprometidos y se discuten por
separado. (Ver "Aproximación al paciente inmunocomprometido con fiebre e
infiltrados pulmonares".)

Las causas identificables más comunes de ILD son la exposición a agentes


ocupacionales y ambientales (tabla 2A-B), especialmente a polvos inorgánicos u
orgánicos, y toxicidad pulmonar inducida por fármacos (tabla 3). (Ver "Enfermedad
pleuropulmonar relacionada con el asbesto" y "Enfermedad crónica por berilio
(beriliosis)" y "Silicosis" y "Clasificación y manifestaciones clínicas de neumonitis por
hipersensibilidad (alveolitis alérgica extrínseca)" y "Diagnóstico de neumonitis por
hipersensibilidad (alveolitis alérgica extrínseca)". )

La ILD puede complicar el curso de la mayoría de las enfermedades reumáticas (p. Ej.,
Polimiositis / dermatomiositis, artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico,
esclerosis sistémica [esclerodermia], enfermedad mixta del tejido conectivo).

Las causas idiopáticas de EPI incluyen sarcoidosis, neumonía organizada criptogénica,


neumonía eosinofílica aguda y crónica y neumonías intersticiales idiopáticas (algoritmo
1). Las neumonías intersticiales idiopáticas se han caracterizado adicionalmente:
fibrosis pulmonar idiopática (neumonía intersticial habitual), neumonía intersticial
descamativa, bronquiolitis respiratoria intersticial pulmonar, neumonía intersticial
aguda y neumonía intersticial no específica. (Consulte "Neumonías intersticiales
idiopáticas: manifestaciones clínicas y patología".)
EVALUACIÓN CLÍNICA: el reconocimiento inicial de que un paciente puede tener una
enfermedad pulmonar intersticial (EPI) generalmente sigue a la aparición de disnea
progresiva con esfuerzo (disnea), una tos persistente no productiva y / o síntomas
pulmonares asociados con otra enfermedad, como una reumática enfermedad. La
evaluación clínica incluye una exploración cuidadosa del historial médico pasado
(comorbilidades, medicamentos, irradiación), exposiciones potenciales (ocupacionales,
avocacionales, ambientales, infecciosas), y evidencia extrapulmonar de una
enfermedad sistémica. La evaluación clínica de ILD se analiza por separado. (Consulte
"Acercamiento al adulto con enfermedad pulmonar intersticial: evaluación clínica").

PRUEBAS DE LABORATORIO: la evaluación de laboratorio de rutina de sospecha de


enfermedad pulmonar intersticial (EPI) generalmente incluye pruebas bioquímicas
para evaluar la función hepática y renal; pruebas hematológicas con conteo sanguíneo
diferencial para verificar si hay evidencia de anemia, policitemia, leucocitosis o
eosinofilia; y análisis de orina (tabla 4) [1]. Dependiendo de la situación clínica y los
resultados de las pruebas de función hepática, la serología de hepatitis y la prueba de
VIH pueden ser apropiadas.

● Estudios serológicos: se obtienen estudios serológicos para garantizar que no se pase


por alto la enfermedad reumática subclínica. Normalmente obtenemos anticuerpos
antinucleares (ANA) y un factor reumatoide [2]. Reservamos pruebas adicionales con
otros estudios serológicos, por ejemplo, anticuerpos antisintetasa (p. Ej., Jo-1),
creatina quinasa y aldolasa, anticuerpos de Sjögren (SS-A, SS-B), anticuerpos contra la
esclerodermia (anti-topoisomerasa [Scl-70] ), y se superponen anticuerpos (PM-1,
también conocido como PM-Scl), para pacientes con una sospecha clínica de
enfermedad reumática (tabla 4). Sin embargo, no todos los pacientes con pruebas
serológicas positivas desarrollarán una enfermedad reumática bien diferenciada [9-
11].

Es importante destacar que los pacientes deben ser examinados cuidadosamente para
detectar signos y síntomas de enfermedad reumática, ya que el ILD precede a la
aparición de miositis en aproximadamente el 70 por ciento de los pacientes con el
síndrome anti-sintetasa, y el ANA puede ser negativo [3]. (Consulte "Descripción
general de las manifestaciones clínicas de la esclerosis sistémica (esclerodermia) en
adultos", sección "Implicación cutánea" y "Enfermedad pulmonar intersticial en
dermatomiositis y polimiositis: manifestaciones clínicas y diagnóstico", sección
"Características clínicas").

Las pruebas serológicas para anticuerpos contra la neumonitis por hipersensibilidad se


basan en la exposición del paciente a antígenos potenciales. (Consulte "Diagnóstico de
neumonitis por hipersensibilidad (alveolitis alérgica extrínseca)", sección sobre
"Precipitinas séricas").

● Evaluación adicional de ANA positivo: para pacientes con ANA positivo,


generalmente obtenemos ADN anti-cadena doble y anticuerpos anti-antígeno nuclear
extraíbles (anti-Sm, anti-ribonucleoproteína) para evaluar el lupus eritematoso
sistémico y el tejido conectivo mixto enfermedad. (Consulte "Medición y significado
clínico de anticuerpos antinucleares" y "Anticuerpos contra DNA, Sm y U1 RNP
bicatenarios (ds)").

● EPID y hemorragia pulmonar: para los pacientes que presentan hemorragia


pulmonar, normalmente se realizan pruebas de detección de anticuerpos de
membrana basal antiglomerular, anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA),
anticuerpos antinucleares (ANA), anticuerpos antifosfolípidos y anticuerpos
antiestreptococos. (Ver "Síndromes de hemorragia alveolar difusa", sección "Claves
para una etiología específica").

● Pruebas que probablemente no sean útiles para el diagnóstico: en general no


consideramos útil el diagnóstico para obtener un nivel de proteína C-reactiva o una
tasa de sedimentación, ya que estos son completamente inespecíficos. La
hipergammaglobulinemia se observa comúnmente en pacientes con ILD, pero
tampoco es diagnóstica. (Ver "Reactivos de fase aguda").

Los niveles séricos de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) generalmente no


son útiles en la evaluación inicial de la EPI, debido a la baja sensibilidad y especificidad
de la prueba para la sarcoidosis. (Consulte "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de
sarcoidosis pulmonar", sección sobre "Marcadores de suero").

● Biomarcadores para uso en investigación: se han identificado varios marcadores


séricos sugestivos de ILD, incluidas las proteínas surfactantes A y B (SP-A, SP-B),
proteína 1 quimioatrayente de monocitos (MCP-1) y Curbs von Lungren ( KL) -6, una
glicoproteína circulante de alto peso molecular expresada por neumocitos tipo II
[4,6,7,12,13]. En un informe, las características operativas del receptor de estos cuatro
marcadores se evaluaron en una población mixta de pacientes con EPI idiopática, EPI
asociada a enfermedad vascular del colágeno y controles con y sin enfermedad
pulmonar [6]. KL-6 se asoció con la mayor sensibilidad, especificidad y precisión
diagnóstica para la presencia de ILD (94, 96 y 94 por ciento, respectivamente). El papel
clínico de estos marcadores séricos en el diagnóstico de ILD no está claro y estas
pruebas generalmente no están disponibles comercialmente.
En el futuro, el ensayo KL-6 puede ayudar a identificar y monitorear la EPI en pacientes
con artritis reumatoide y otras enfermedades reumáticas. (Ver "Enfermedad pulmonar
intersticial en reumatismo"
IMAGEN

Radiografía de tórax: la anomalía radiográfica más común en la radiografía de tórax de


rutina es un patrón reticular (imagen 1); sin embargo, los patrones nodulares (imagen
2) o mixtos (llenado alveolar y aumento de las marcas intersticiales) no son inusuales
(tabla 5A-C) [8]. Aunque la radiografía de tórax es útil para sugerir la presencia de
enfermedad pulmonar intersticial (EPI), la correlación entre el patrón radiográfico y la
etapa de la enfermedad (clínica o histopatológica) es generalmente deficiente. Solo el
hallazgo radiográfico de panalización (espacios quísticos pequeños) se correlaciona con
hallazgos patológicos y, cuando está presente, augura un mal pronóstico.

En la evaluación de ILD, es importante revisar todas las películas de tórax anteriores


para evaluar la tasa de cambio en la actividad de la enfermedad.

La radiografía de tórax es normal en hasta el 10 por ciento de los pacientes con


algunas formas de EPI, especialmente aquellos con neumonitis por hipersensibilidad.
Por lo tanto, se debe realizar una evaluación completa incluso si un paciente
sintomático tiene una radiografía de tórax normal o si un paciente asintomático tiene
evidencia radiográfica de EPI. La falta de una evaluación adecuada de tales individuos
puede conducir a una progresión de la enfermedad que es irreversible en el momento
en que el paciente busca atención médica adicional. Los patrones radiológicos y las
distribuciones de enfermedades asociadas con ILD específicos se discuten por
separado. (Ver "Evaluación de la enfermedad pulmonar difusa por radiografía
convencional de tórax").

Tomografía computarizada: se debe obtener una tomografía computarizada de alta


resolución (TCAR) en casi todos los pacientes con enfermedad parenquimatosa
pulmonar difusa. Normalmente obtenemos imágenes en decúbito supino y prono para
evitar confusas atelectasias dependientes con opacidades intersticiales. Comparar las
vistas inspiratoria y espiratoria es útil cuando se sospecha bronquiolitis. (Consulte
"Tomografía computarizada de alta resolución de los pulmones" y "Bronquiolitis en
adultos", sección sobre "Tomografía computarizada").

La TCAR proporciona una mayor precisión diagnóstica que la radiografía simple de


tórax, pero varias series han informado incoherencias entre los observadores sobre la
precisión de la diferenciación entre las EPI [14-16]. Además, es difícil extrapolar de la
precisión diagnóstica en series cuidadosamente controladas a la de la práctica clínica
habitual debido a la variabilidad en la experiencia radiológica y los protocolos de
exploración.

No obstante, ciertos hallazgos de HRCT ayudan a reducir el diagnóstico diferencial de


ILD. Las correlaciones entre los diversos patrones de HRCT y los posibles diagnósticos
se muestran en la tabla (tabla 6A-B) [8,17-20] (ver "Tomografía computarizada de alta
resolución de los pulmones"). Como ejemplos:
● La adenopatía hiliar simétrica bilateral y las opacidades reticulares de la zona
pulmonar superior sugieren sarcoidosis u otra enfermedad granulomatosa.

● Las placas pleurales con calcificación lineal en asociación con un predominio basilar
de opacidades reticulares sugieren asbestosis. (Consulte "Enfermedad pleuropulmonar
relacionada con el asbesto").

● Los nódulos centrolobulillares que protegen la región subpleural se observan en


neumonitis por hipersensibilidad, sarcoidosis, histiocitosis de células de Langerhans y
también bronquiolitis respiratoria, folicular y celular.

● Los quistes irregulares asociados con nódulos en las zonas pulmonares superior y
media sugieren histiocitosis pulmonar de células de Langerhans. (Ver "histiocitosis de
células de Langerhans pulmonar").

● Las opacidades reticulares basales y periféricas, bronquiectasias de tracción y panal


(espacios aéreos agrupados de 3 a 10 mm de diámetro) en una ubicación subpleural
son las características clásicas asociadas con un patrón histopatológico de neumonitis
intersticial habitual (UIP) (algoritmo 1) [21,22 ] Si bien pueden existir opacidades de
vidrio esmerilado, son menos extensas que las opacidades reticulares. Se observa un
patrón de UIP en la fibrosis pulmonar idiopática, la neumonitis crónica por
hipersensibilidad y la EPI asociada a la artritis reumatoide.

● En un paciente asintomático, las opacidades difusas, calcificadas, nodulares e


intersticiales pueden reflejar una neumonía varicela-zoster cicatrizada [23].
Otras imágenes: otros tipos de imágenes de tórax, como (18) tomografía por emisión
de positrones (TEP) F-2-desoxi-2-fluoro-D-glucosa (FDG) y gammagrafías de galio 67,
rara vez son útiles en la evaluación de ILD .

● Exploración FDG-PET: normalmente no se obtienen escaneos FDG-PET en la


evaluación de ILD, ya que los hallazgos son inespecíficos. En una serie de 35 pacientes
con carcinomatosis linfangítica pulmonar, se observó captación difusa de FDG en 30
pacientes y captación focal en cuatro [24]. Sin embargo, la positividad de FDG-PET no
diferencia la ILD maligna de la benigna, ya que la captación de FDG también puede
verse en la sarcoidosis y la histiocitosis pulmonar de células de Langerhans. (Consulte
"Manifestaciones clínicas y diagnóstico de sarcoidosis pulmonar", sección sobre
"Exploración con FDG-PET" e "Histiocitosis pulmonar de células de Langerhans",
sección sobre "Exploración con fluordesoxiglucosa-PET").

● Exploración de pulmón de galio-67: el escaneo de pulmón de galio-67 rara vez se usa


como un medio de evaluación de pacientes con EPI. La exploración con galio 67 puede
tener un papel limitado en la identificación del signo de lambda panda en pacientes
con sarcoidosis. (Consulte "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de sarcoidosis
pulmonar", sección sobre "Otra exploración con radiotrazador").
PRUEBAS DE FUNCIÓN PULMONAR: se obtienen pruebas completas de función
pulmonar (espirometría, volúmenes pulmonares, capacidad de difusión) y oximetría de
pulso en reposo y ejercicio en prácticamente todos los pacientes con sospecha de
enfermedad pulmonar intersticial (EPI) [1,25,26]. La medición de la función pulmonar
es muy útil para evaluar la gravedad de la afectación pulmonar y el patrón, ya sea
obstructivo, restrictivo o mixto. El patrón es útil para reducir el número de posibles
diagnósticos.

Los gases en la sangre arterial a menudo se obtienen para corroborar los resultados de
la oximetría de pulso. (Consulte "Descripción general de las pruebas de función
pulmonar en adultos" y "Espirometría de oficina").

Espirometría y volúmenes pulmonares: la mayoría de los trastornos pulmonares


intersticiales tienen un defecto restrictivo con reducciones en la capacidad pulmonar
total (TLC), capacidad residual funcional (FRC) y volumen residual (RV) [27,28]. La
capacidad vital forzada (FVC) y el volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1)
disminuyen, pero generalmente los cambios son proporcionales a la disminución de los
volúmenes pulmonares; por lo tanto, la relación FEV1 / FVC es generalmente normal o
aumentada (figura 1). Las reducciones en los volúmenes pulmonares se vuelven más
pronunciadas a medida que la rigidez pulmonar aumenta con la progresión de la
enfermedad (figura 2). (Consulte "Descripción general de las pruebas de función
pulmonar en adultos", sección "Defecto ventilatorio restrictivo").

Por el contrario, un patrón intersticial en la radiografía de tórax acompañado de una


limitación obstructiva del flujo de aire (es decir, una relación FEV1 / FVC reducida) en
las pruebas de función pulmonar sugiere cualquiera de los siguientes procesos:

● Sarcoidosis

● Linfangioleiomiomatosis

● neumonitis por hipersensibilidad

● histiocitosis de células de Langerhans pulmonares

● Esclerosis tuberosa y linfangioleiomiomatosis pulmonar

● Enfermedad pulmonar obstructiva crónica combinada (EPOC) e ILD

● Bronquiolitis constrictiva

Capacidad de difusión: una reducción en la capacidad de difusión (DLCO) es un


hallazgo común pero inespecífico en ILD. La disminución de DLCO se debe, en parte, al
borramiento de las unidades capilares alveolares pero, lo que es más importante, al
grado de desajuste de ventilación y perfusión de los alvéolos. En algunos EPI,
particularmente sarcoidosis, puede haber una reducción considerable en los
volúmenes pulmonares y / o hipoxemia severa, pero DLCO normal o solo ligeramente
reducida. (Consulte "Capacidad de difusión del monóxido de carbono").

La reducción moderada a severa de DLCO en presencia de volúmenes pulmonares


normales en un paciente con ILD sugiere uno de los siguientes:

● Combinado enfisema y ILD

● ILD combinada y enfermedad vascular pulmonar

● histiocitosis de células de Langerhans pulmonares

● Linfangioleiomiomatosis pulmonar

La enfermedad vascular pulmonar, y por lo tanto una reducción de la DLCO, puede


desarrollarse en pacientes con EPI como consecuencia de vasoconstricción
hipoxémica, enfermedad tromboembólica que complica la EPI o una enfermedad con
EPI e hipertensión pulmonar, como la esclerodermia.

En general, la gravedad de la reducción de DLCO no se correlaciona bien con el


pronóstico de la enfermedad, a menos que el DLCO sea menor al 35 por ciento de lo
predicho [29]. Los cambios longitudinales en DLCO se han utilizado para evaluar la
progresión o la regresión de la enfermedad. Debido a las dificultades con la
reproducibilidad en la medición de DLCO, se necesita un cambio del 15 por ciento para
identificar un cambio verdadero en la gravedad de la enfermedad [1].

Intercambio de gases en reposo y en esfuerzo: los gases en sangre arterial en reposo


pueden ser normales en la EPI temprana o pueden revelar hipoxemia (secundaria a un
desajuste entre la ventilación y la perfusión) y la alcalosis respiratoria. La retención de
dióxido de carbono es rara y generalmente es una manifestación de enfermedad
terminal. (Consulte "Gasometría arterial").

Los valores normales para la presión arterial parcial en reposo de oxígeno (PaO2) o la
saturación de pulso de O2 no descartan una hipoxemia significativa durante el ejercicio
o el sueño. Por lo tanto, es importante realizar una prueba de esfuerzo con la medición
en serie de los gases sanguíneos arteriales o la oximetría de pulso (figura 3). Las
pruebas de esfuerzo pueden tomar la forma de una prueba de ejercicio
cardiopulmonar, una prueba de caminata de seis minutos (6MWT) u oximetría
ambulatoria informal que incluye una escalada para replicar la actividad diaria habitual
del paciente. (Consulte "Descripción general de las pruebas de función pulmonar en
adultos", sección sobre "Saturación de oxígeno en pulsos").

● Prueba de ejercicio cardiopulmonar: en una prueba de ejercicio cardiopulmonar,


desaturación arterial de oxígeno, una falla para disminuir el espacio muerto
adecuadamente con el ejercicio (es decir, una relación alta del espacio muerto [VD] /
volumen tidal [VT]) y un aumento excesivo de la frecuencia respiratoria con un
reclutamiento de volumen tidal inferior al esperado proporcionar información útil
sobre las anomalías fisiológicas y el alcance de la enfermedad. Las pruebas de ejercicio
cardiopulmonar completas no son necesarias para todos los pacientes con ILD. Sin
embargo, cuando la importancia de los síntomas o las anomalías radiográficas no está
clara, una prueba de ejercicio cardiopulmonar máxima normal excluye efectivamente
la ILD significativa [1]. (Consulte "Fisiología del ejercicio" y "Oxigenación y mecanismos
de hipoxemia").

● Evaluación en serie de la saturación de oxígeno por pulso: la evaluación en serie del


intercambio gaseoso de reposo y ejercicio es uno de los métodos utilizados para seguir
la actividad de la ILD y la capacidad de respuesta al tratamiento, especialmente en la
fibrosis pulmonar idiopática (FPI). Como un ejemplo, los resultados de un 6MWT se
han correlacionado con el pronóstico en varios estudios de IPF [30 - 33]. La
desaturación de oximetría de pulso al 88 por ciento o menos durante el 6MWT se
asocia con una supervivencia media de 3,21 años en comparación con una
supervivencia media de 6,63 años en aquellos que no se desaturaron por debajo del 89
por ciento [31]. La distancia caminada durante el 6MWT es una medida reproducible y
se correlaciona con el consumo máximo de oxígeno (VO2 max) obtenido durante una
prueba de ejercicio máxima [33]. Entre los pacientes con fibrosis pulmonar idiopática,
una recuperación de la frecuencia cardíaca de menos de 13 latidos por minuto en un
minuto después de completar un PM6M se asocia con una mediana de supervivencia
de 1,96 años, en comparación con 3,2 años en pacientes con una recuperación más
rápida del ritmo cardíaco [34 ]

EVALUACIÓN CARDÍACA: es prudente evaluar la función cardíaca durante la evaluación


inicial de la enfermedad pulmonar intersticial (EPI), ya que la insuficiencia cardíaca se
encuentra en el diagnóstico diferencial de la EPI. Típicamente, se obtiene un
electrocardiograma para evaluar la evidencia de hipertensión pulmonar o enfermedad
cardíaca concurrente. Si se sospecha insuficiencia cardíaca o hipertensión pulmonar, se
mide un péptido natriurético cerebral sérico o un nivel N-terminal-proBNP. (Consulte
"Enfoque para el paciente con disnea", sección "Cardiovascular" y "Enfoque para el
paciente con disnea", sección "Prueba inicial en disnea crónica").

No hay pautas claras sobre cuándo obtener un ecocardiograma transtorácico en un


paciente con EPI. Un enfoque razonable es realizar una ecocardiografía en pacientes
con un electrocardiograma anormal, sospecha de insuficiencia cardíaca, aparición
rápida de hallazgos radiográficos o una reducción de moderada a severa en la
capacidad de difusión (DLCO). Un DLCO bajo puede sugerir una hipertensión pulmonar
concomitante. La presencia de una recuperación anormal de la frecuencia cardíaca un
minuto después de un 6MWT también se ha asociado con una mayor probabilidad de
hipertensión pulmonar subyacente [35]. Si no se ha realizado previamente, la
ecocardiografía generalmente se realiza antes de obtener una biopsia pulmonar
quirúrgica para excluir la insuficiencia cardíaca oculta. (Consulte "Capacidad de
difusión" más arriba y "Características clínicas y diagnóstico de la hipertensión
pulmonar en adultos", sección sobre "Ecocardiografía" y "Pruebas para evaluar la
función sistólica del ventrículo izquierdo").
La evaluación de la hipertensión pulmonar concomitante es importante porque la
presencia de hipertensión pulmonar puede ser una pista sobre la etiología subyacente
de la ILD (p. Ej., Esclerosis sistémica, enfermedad mixta del tejido conectivo) o la
gravedad. Además, entre los pacientes con fibrosis pulmonar idiopática (FPI), la
hipertensión pulmonar se asocia con una mayor gravedad de la enfermedad y una
menor supervivencia. La ecocardiografía Doppler ha demostrado tener una
sensibilidad de hasta 88 por ciento para el diagnóstico de hipertensión pulmonar, pero
la correlación entre la presión sistólica de la arteria pulmonar (PASP) derivada del
ecocardiograma Doppler y la PASP derivada del cateterismo cardíaco derecho es
menor en el predominio del corazón derecho enfermedad [36,37]. El cateterismo
cardíaco derecho puede ser apropiado en pacientes con un ecocardiograma normal
pero con una alta sospecha clínica de hipertensión pulmonar (p. Ej., Disnea o
desaturación de oxígeno fuera de proporción con el grado de enfermedad pulmonar
parenquimatosa). (Consulte "Hipertensión pulmonar debido a enfermedad pulmonar y
/ o hipoxemia (hipertensión pulmonar del grupo 3): tratamiento y pronóstico").

PAPEL DEL LAVADO BRONCOALVEOLAR - El lavado broncoalveolar (BAL) se realiza


durante una broncoscopia flexible para obtener muestras de células y líquido de las
vías respiratorias distales y los alvéolos [38]. El fluido de lavado se envía para
recuentos de células; cultivos para patógenos micobacterianos, virales y fúngicos; y
análisis citológico (tabla 7 y tabla 8 y tabla 9 y tabla 10). BAL es particularmente útil en
la evaluación de pacientes con enfermedad pulmonar intersticial (EPI) que se asocia
con hemoptisis, es aguda o rápidamente progresiva, o es probablemente causada por
una de las siguientes enfermedades: sarcoidosis, neumonitis por hipersensibilidad,
histiocitosis pulmonar de Langerhans o infección . (Ver "Papel del lavado
broncoalveolar en el diagnóstico de enfermedad pulmonar intersticial".)

Prácticamente todos los pacientes que presentan hemoptisis e ILD radiográfica deben
someterse rápidamente a LBA con lavados secuenciales para confirmar una fuente
alveolar de hemorragia e identificar cualquier etiología infecciosa. (Ver "Papel del
lavado broncoalveolar en el diagnóstico de enfermedad pulmonar intersticial", sección
sobre "BAL hemorrágico" y "Síndromes de hemorragia alveolar difusa").

La mayoría de los pacientes con ILD de inicio agudo se someterán a BAL para evaluar la
neumonía eosinofílica aguda, la hemorragia alveolar, la malignidad y la infección
oportunista o atípica, que a menudo se puede diagnosticar sobre la base de los
hallazgos del BAL (tabla 7). (Ver "Papel del lavado broncoalveolar en el diagnóstico de
enfermedad pulmonar intersticial", sección sobre "BAL eosinofílico" y "Papel del
lavado broncoalveolar en el diagnóstico de enfermedad pulmonar intersticial", sección
sobre "BAL hemorrágico" y "Abordaje del paciente inmunocomprometido con fiebre" e
infiltrados pulmonares ", sección sobre" Procedimientos invasivos ").

Para los pacientes con presentación subaguda o crónica de ILD, el BAL a menudo se
realiza cuando se sospecha sarcoidosis, neumonitis por hipersensibilidad, histiocitosis
pulmonar de Langerhans (PLCH) o infección según el patrón radiográfico (p. Ej.,
Predominio del lóbulo superior de opacidades reticulares, linfadenopatía hiliar ,
espacios aéreos quísticos irregulares), antecedentes de exposición (p. ej.,
mantenimiento de aves, agricultura) o hallazgos clínicos concomitantes (p. ej.,
hemoptisis, insuficiencia renal). En estos pacientes, los resultados del análisis BAL
pueden usarse para reducir las posibilidades de diagnóstico diferencial entre varios
tipos de ILD, pero generalmente se requiere la confirmación del tejido (tabla 11 y tabla
10). Cuando se sospecha PLCH, se debe examinar una muestra de fluido BAL para
detectar células de Langerhans, que son CD-1a positivas; un hallazgo de más del 5 por
ciento de células CD-1a positivas es muy sugestivo de PLCH. (Ver "Papel del lavado
broncoalveolar en el diagnóstico de enfermedad pulmonar intersticial", sección sobre
"BAL linfocítico" e "Histiocitosis de células de Langerhans pulmonar", sección sobre
"Lavado broncoalveolar" y "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de sarcoidosis
pulmonar", sección sobre "Broncoscopia" '.)

BAL es menos probable que sea útil en pacientes con un patrón radiográfico sugestivo
de fibrosis pulmonar idiopática (FPI) [21, 39, 40]. En la evaluación de pacientes con
sospecha de IPF, la función principal de BAL es excluir la neumonitis crónica por
hipersensibilidad. Una linfocitosis BAL> 40 por ciento es sugestiva de neumonitis por
hipersensibilidad crónica [40]. Normalmente no realizamos BAL en pacientes con
hallazgos típicos de HRCT para IPF y no tenemos una exposición identificable a agentes
que causan neumonitis por hipersensibilidad basados en una discusión exhaustiva de
exposiciones ambientales y ocupacionales potenciales.

BAL no tiene un papel establecido en la evaluación de la progresión de la EPI o la


respuesta a la terapia.

EL PAPEL DE LA BIOPSIA PULMONAR: Cuando los resultados de la evaluación anterior


no permiten al médico hacer un diagnóstico confiable de un tipo o etapa dada de
enfermedad pulmonar intersticial (EPI), puede ser necesaria la biopsia pulmonar con
interpretación multidisciplinaria de los resultados [1] 41]. La decisión de realizar una
biopsia pulmonar debe hacerse caso por caso, sopesando la morbilidad del
procedimiento, los posibles diagnósticos, la toxicidad de la terapia y los valores y
preferencias del paciente. (Consulte "Papel de la biopsia pulmonar en el diagnóstico de
enfermedad pulmonar intersticial", sección sobre "Descripción general" e
"Interpretación de los resultados de la biopsia pulmonar en la enfermedad pulmonar
intersticial", sección sobre "Interacción clínico - patólogo").

● Indicaciones: típicamente obtenemos una biopsia pulmonar en pacientes con


síntomas y signos atípicos o progresivos (fiebre, pérdida de peso, hemoptisis, signos de
vasculitis), características radiográficas atípicas, manifestaciones extrapulmonares
inexplicadas, deterioro clínico rápido o cambio repentino en la apariencia radiográfica.

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● Las enfermedades pulmonares parenquimatosas difusas, a menudo conocidas


colectivamente como enfermedades pulmonares intersticiales (EPI), son un grupo
heterogéneo de trastornos que se clasifican juntos debido a manifestaciones clínicas,
radiográficas, fisiológicas o patológicas similares (algoritmo 1). (Ver 'Introducción'
arriba).
● El diagnóstico diferencial de las enfermedades pulmonares parenquimatosas difusas
incluye una amplia gama de enfermedades, desde aquellas que están asociadas con
una larga lista de causas conocidas (tabla 2A-B) y asociaciones (tabla 1) hasta las
idiopáticas (algoritmo 1). (Ver 'Causas de ILD' arriba).

● Las opciones de tratamiento y el pronóstico varían según las diferentes causas y


tipos de ILD, por lo que es importante determinar el diagnóstico correcto. En la figura
se proporciona un algoritmo para evaluar a un paciente con ILD (algoritmo 2). (Ver
'Causas de ILD' arriba).

● La evaluación de laboratorio de rutina a menudo es inespecífica, pero debe incluir


pruebas bioquímicas para evaluar la función hepática y renal; pruebas hematológicas
con conteo sanguíneo diferencial para verificar si hay evidencia de anemia, policitemia,
leucocitosis o eosinofilia; análisis de orina; y creatina quinasa para la miositis (tabla 4).
A menudo se obtienen pruebas serológicas adicionales, basadas en los resultados de
los hallazgos clínicos. (Ver "Pruebas de laboratorio" más arriba).

● La tomografía computarizada de alta resolución (TCAR) se obtiene en casi todos los


pacientes con enfermedad parenquimatosa pulmonar difusa. Normalmente
obtenemos imágenes en decúbito supino y prono para evitar confusas atelectasias
dependientes con opacidades intersticiales. Las vistas espiratorias son útiles cuando se
sospecha una condición asociada con la captura de aire (es decir, bronquiolitis).
(Consulte "Imágenes" y "Tomografía computarizada de alta resolución de los
pulmones").

● Ciertos hallazgos de HRCT ayudan a reducir el diagnóstico diferencial de ILD. Las


correlaciones entre los diversos patrones de HRCT y los posibles diagnósticos se
muestran en la tabla (tabla 6A-B). (Consulte "Imágenes" y "Tomografía computarizada
de alta resolución de los pulmones").

● Típicamente, se realiza un electrocardiograma para evaluar la evidencia de


hipertensión pulmonar o enfermedad cardíaca concurrente. Si se sospecha
insuficiencia cardíaca, se mide el nivel sérico de péptido natriurético cerebral (BNP).
También se obtiene un ecocardiograma cuando hay sospecha de insuficiencia cardíaca
o hipertensión pulmonar. (Ver 'Evaluación cardíaca' más arriba).

● Se realizan pruebas completas de función pulmonar (espirometría, volúmenes


pulmonares, capacidad de difusión) y oximetría de pulso de ejercicio en todos los
pacientes con ILD sospechada. A menudo se obtienen gases en la sangre arterial de la
sala de descanso para corroborar los hallazgos de la oximetría de pulso. (Consulte
'Prueba de función pulmonar' más arriba).

● En casi todas las personas que se presentan con hemoptisis e ILD radiográfica, BAL se
realiza de inmediato para confirmar una fuente alveolar de hemorragia e identificar
etiologías infecciosas, si están presentes. La mayoría de los pacientes con un inicio
agudo de ILD también se someterán a lavado broncoalveolar (BAL) para evaluar la
hemorragia alveolar, la malignidad y la infección oportunista o atípica. (Ver "Papel del
lavado broncoalveolar" arriba y "Papel del lavado broncoalveolar en el diagnóstico de
enfermedad pulmonar intersticial".)

● En pacientes con una presentación más crónica, el BAL es menos útil, ya que los
hallazgos son típicamente inespecíficos. Sin embargo, cuando se sospecha sarcoidosis,
neumonitis por hipersensibilidad, histiocitosis pulmonar de Langerhans o infección
según el patrón radiográfico, los antecedentes de exposición o los hallazgos clínicos
concomitantes, el BAL puede ayudar a reducir el diagnóstico diferencial. (Ver "Papel
del lavado broncoalveolar" arriba y "Papel del lavado broncoalveolar en el diagnóstico
de enfermedad pulmonar intersticial".)

● Cuando no es posible hacer un diagnóstico confiable o establecer la enfermedad


después de una evaluación inicial no invasiva, puede ser necesaria una biopsia
pulmonar con un examen cuidadoso del tejido pulmonar. Esta decisión se toma caso
por caso, ponderando la morbilidad del procedimiento, los posibles diagnósticos, la
toxicidad de la terapia y los valores y preferencias del paciente. (Ver "Papel de la
biopsia pulmonar" arriba y "Papel de la biopsia pulmonar en el diagnóstico de
enfermedad pulmonar intersticial").