Nomor Peserta NIK Nama Pengurus

Status
penguasaa Status
n lahan
Kelurahan/ bangunan tempat
Alamat
Desa tempat tinggal
tinggal yang
yang ditempati
ditempati
 Cara Sumber
Luas Jenis Jenis Jenis Jumlah Sumber
Kondisi Kondisi memper peneran
Lantai Lantai dinding atap kamar air
Dinding atap oleh air gan
(m2) terluas terluas terluas tidur minum
minum utama
 Bahan
bakar/en Penggun Tempat
Daya ergi aan pembua
Jenis
terpasan utama fasilitas ngan
Kloset
g untuk buang akhir
memasa air besar tinja
k
Nomor Peserta Nama Pengurus Nomor ART Nama Anggota NIK
 Nomor Hubungan Dengan Nomor
Alamat Kelurahan/ Desa Kartu_x000D_Keluarg Kepala Rumah Urut_x000D_Keluarg
a Tangga a
 Tanggal
Hubungan Tanggal Lahir Kepemilikan
Jenis Status Meninggal Status
Dengan_x000D_Kep Tempat Lahir yang diperbaiki Kategori Akta/Buku Nikah
Kelamin Kematian (dd/mm/yy perkawinan
ala Keluaa (dd/mm/yyyy) atau Akta Cerai
yy)
 Penyakit
Kronis/Menahun
Jenjang
Tercantum Kepemilikan Kartu Status Kehamilan Estimasi (Hipertensi; Rematik;
Pendidikan
Dalam KK di Identitas (Akta untuk Jenis Tanggal Jenis Asma; Masalah Partisipasi Tipe
Tertinggi Yang
Rumah Kelahiran; Kartu Kelamin Kehamilan Disabilitas Jantung; Diabetes; Sekolah Sekolah
Pernah/Sedan
Tangga ini Pelajar; KTP; SIM) Perempuan (dd/mm/yyyy) TBC; Stroke;
g diduduki
Kanker/Tumor Ganas;
Lainnya)
 Jumlah Jam
Kelas Tertinggi Bekerja/Memba Lapangan KARTU
Status Kedudukan KARTU
Yang Ijazah Tertinggi ntu Bekerja Usaha Dan INDONE JAMSO FASILITAS
Dalam Pekerjaan INDONESIA ASKESOS
Pernah/Sedang yang dimiliki Selama Pekerjaan SIA STEK PENDIDIKAN
Utama PINTAR
Diduduki Seminggu Yang Utama SEHAT
Lalu
 FASILITAS
BERPRESTASI Jenis Prestasi
KESEHATAN
Nomor Peserta NIK Nama Pengurus

1 2 3
 Kelurahan/
Alamat
Desa a. Tabung Lemari
gas 5,5 kg b.
atau lebih es/kulkas

4 5 7 8
 1. KPM PKH memiliki sendiri aset bergerak sebagai berikut

g. Emas
d. Pemanas e. Telepon /perhiasan & h.Komput
tabungan er/ laptop i. Sepeda j. Motor
Sepeda k. Mobil
c. AC air (water rumah f. Televisi
heater (PSTN) (senilai 10
gram emas)

9 10 11 12 13 14 15 16 17
 3.KPM PKH memiliki aset tidak 4.Jumlah ternah yang dimilik
bergerak sebagai berikut
2.Jumlah
nomor HP
aktif yang
dimiliki oleh
seluruh Luas Rumah di
l. Perahu m. Motor n. Perahu o. Kapal
anggota Lahan Lahan tempat a. Sapi b.Kerbau
Tempel Motor
keluarga (m2) lain

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
4.Jumlah ternah yang dimiliki (ekor) 5.Usaha Anggota KPM PKH

a.Apakah ada
e.Kambing/ ANGGOTA KPM PKH Nama ART yang memiliki usaha Lapangan Jumlah
c.Kuda d.Babi Domba yang memiliki usaha Usaha Pekerja
sendiri/bersama

28 29 30 31 32 33 34
H

Tempat/L a. BANTUAN SOSIAL PANGAN (RASTRA/BPNT)

Omset Usaha
okasi Perbulan
Usaha

Ya/Tidak Nomor BPNT Bank

35 36 37 38 39
 6.KPM PKH menjadi peserta program/memiliki kartu pro

ANTUAN SOSIAL PANGAN (RASTRA/BPNT) b.KARTU KELUARGA SEJAHTERA (KKS)

Nomor Rekening Nama Pemilik Rekening Ya/Tidak

40 41 42
PM PKH menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut:

b.KARTU KELUARGA SEJAHTERA (KKS) c.SUBSIDI LISTRIK d.PROGRAM KELUARGA HARAPAN

Nomor KKS Ya/Tidak Nomor Kartu Ya/Tidak Nomor Kartu

43 44 45 46 47
 e.KREDIT USAHA RAKYAT (KUR) f.SUBSIDI LPG

Ya/Tidak Nomor Kartu Ya/Tidak Nomor Kartu

48 49 50 51