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Oncologia

Cancerologia
Câncer: nome geral dado ao conjunto de mais de 100 doenças, que têm em comum o crescimento
desordenado de células, que tendem a invadir tecidos e órgãos vizinhos.
Displasia: resposta proliferativa atípica e irregulares às irritações crônicas. Pode ser por reversível perda de
diferenciação (anaplasia), atipia celular (pleomorfismo e hipercromasia), e atipia estrutural.
Carcinoma in situ: é o primeiro estágio em que o câncer não hematopoiético pode ser classificado. A
maioria dos canceres in situ é curável através da cirurgia.
Neoplasias benignas: crescimento organizado, geralmente lento, expansivo e com limites bem definidos.
Podem comprimir órgãos e tecidos adjacentes. Apresentam camada circunscrita com cápsula homogênea.
 Lipoma – origem no tecido gorduroso, são os mais comuns. Cirurgia recomendada no caso de
problemas estéticos ou compressão de estruturas adjacentes.
 Mioma – origem no tecido muscular liso.
 Adenoma – tumor benigno das glândulas.
Neoplasias malignas: manifestam um maior grau de autonomia sendo capazes de invadir tecidos vizinhos e
provocar metástases, podendo ser resistentes ao tratamento e causar a morte do hospedeiro.
NEOPLASIA BENIGNA NEOPLASIA MALIGNA
Formado por células bem diferenciadas, estrutura Formado por células anaplásicas, atípico, falta de
típica do tecido de origem diferenciação.
Crescimento progressivo Crescimento rápido, mitoses anormais e
numerosas
Massa bem delimitada não expansiva Massa expansiva
Não realiza metástase Realiza metástase
Quimioterapia:

Disseminação: linfática e hematogênica.


Fatores de risco ambientais: tabagismo, hábitos alimentares, alcoolismo, hábitos sexuais, medicamentos,
fatores ocupacionais, radiação solar. Os fatores ambientais são responsáveis por 80% dos casos de câncer.
Hereditariedade: principalmente em câncer de mama, estômago e intestino. Apenas 5-10% de todos os
canceres são alterações genéticas hereditárias puras. Geralmente ocorrendo em idade precoce, múltiplas
neoplasias em um mesmo indivíduo, múltiplos membros da família afetados, e múltiplas gerações
acometidas.
Oncogênese física
 Energia radiante – solar e ionizante, promovendo mutações resultantes do efeito direto da energia
radiante ou de efeito indireto por radicais livres.
 Raios UV – lesão do DNA por formação de dímeros de pirimidina e imunossupressão.
 Radiação ionizante.
Oncogênese química: processo sequencial em fases de iniciação e promoção.
Oncogênese biológica: principalmente por ação de vírus.
 HPV, EBV, HBV, HTLV.
Estadiamento do câncer: cólon, mama.
Epidemiologia: maior incidência a cada ano.
 Homens – traqueia, brônquios, pulmão, próstata, estômago, cólon e reto, esôfago.
 Mulheres – mama, traqueia, brônquios, pulmão, cólon e reto, colo de útero.
Cirurgia oncológica: modalidade mais antiga de tratamento, sendo associada a quimioterapia. É a utilização
de substancias químicas que destroem ou inibem a neoplasia.
Radioterapia: radiação ionizante.
Quimioterapia
 Mono ou poliquimioterapia.
 Função curativa – controle completo do tumor.
 Função adjuvante – após a cirurgia curativa, para esterilizar células residuais e reduzir a incidência de
metástase à distância.
 Função neoadjuvante ou prévia – redução parcial do tumor para permitir futura cirurgia e/ou
radioterapia.
 Função paliativa – melhorar a qualidade da sobrevida do paciente.
Toxicidade dos quimioterápicos
Cuidados paliativos e dor
Cuidados paliativos: cuidados prestados ao doente em situação de intenso sofrimento decorrente de
doença incurável em fase avançada para melhorar sua qualidade de vida.
Objetivos: alívio dos sintomas, apoio psicológico, apoio espiritual, apoio emocional ao doente, apoio à
família, apoio durante o luto.
Princípios: avaliação frequente, priorizar os sintomas que causam sofrimento, prescrições atualizadas e
coerentes, respeitar a autonomia do paciente, valorizar o paciente, promover morte digna com mínimo de
estresse o local de escolha da pessoa doente.
Problemas mais relevantes: fadiga, dor, anorexia, dispneia, constipação, náusea, vômito, tosse, confusão
mental, depressão, ansiedade, agitação, insônia, hemorragia, sarcopenia, diarreia, feridas.
Conceito de conforto: físico, espiritual, mental.
Eutanásia: morte apropriada que pode ser ativa, na qual se provoca a morte sem sofrimento por fins
misericordiosos, ou passiva, na qual não se inicia uma ação médica com o objetivo de diminuir o
sofrimento. No Brasil, não é permitida por lei, sendo considerada um crime (homicídio).
Ortotanásia: sinônimo de morte natural, sendo a aceitação da condição humana frente a morte. Não
apressa nem prolonga o processo de morte, mas propicia condições de vida, aliviando todos os tipos de
sofrimento.
Distanásia: obstinação terapêutica, atentando ao prolongamento da vida por meios artificiais sem
preocupação de aliviar o sofrimento físico e/ou psicológico do indivíduo. A vida do doente é prolongada
geralmente no caso de motivos familiares ou políticos, sem respeitar o direito do paciente a uma morte
digna.

Escala analgésica
 Degrau 1 – AAS / AINES e paracetamol.
 Degrau 2 – Codeína / Tramadol.
 Degrau 3 – Morfina / Metadona, Fentanil e Oxicodona.
Princípios do controle da dor de WHO
 Pela boca; pelo relógio; pela escala; para o indivíduo; uso de adjuvantes; atenção aos detalhes.

Carcinogênese
Conceitos
 Câncer – crescimento novo anormal de tecido, sendo que as neoplasias malignas apresentam
capacidade de invasão e metástase.
 Carcinógenos – substâncias que aumentam o risco para apresentação de neoplasia.
 Mutagênese – processo de mutação genética que pode ocorrer espontaneamente ou ser induzido por
mutágenos. Acúmulo de danos do RNA não reparado ou com reparo incompleto levando a mutagênese
e ao desenvolvimento do escape da apoptose e câncer.
 Prevenção – evitar carcinógenos para não apresentar câncer.
 Detecção – diagnóstico do câncer existente, preferencialmente de modo precoce.
Epidemiologia
 A partir de 1990, com a detecção precoce do câncer, houve uma redução da mortalidade por câncer
apesar do aumento crescente de sua incidência.
 Pureza e contaminação da água, do ar, e dos alimentos.
Carcinógenos
 Arsênio e benzeno, além de outros presentes no cigarro – câncer de pulmão e leucemia.
 Benzeno presente no ar, originário da queima de combustíveis e outros.
 Aditivos em alimentos e contaminantes.
 Gorduras, conservantes, defumantes, corantes, praguicidas, edulcorantes, plásticos, emulsificantes,
derivados de petróleo, plantas cancerígenas (via www.toxnet.com).
 Formação da acroleína em óleos e gorduras a altas temperaturas (>100°C).
 Alcatrão presente em carnes de churrasco.
 Presença de acroleína no óleo de linhaça e nos grãos de linhaça.
 Relação de bisfenol A em câncer de próstata e de mama.
 Derivados de nitrogênio presentes em nitritos e nitratos (carnes embutidas, solo), ou produzidos pela
biodegradação e presente na água.
 Plásticos e isopores utilizados em embalagens de alimentos.
Fatores protetores
 Ingestão de frutas e verduras sem presença de contaminantes.
 Cozimento de alimentos no vapor, não ultrapassando os 100°C.
Reações químicas prejudiciais à saúde
 Estresse oxidativo provocado por substâncias eletrofílicas ou nucleofílicas, levando a produção de
radicais livres que atuam sobre proteínas alvo e desencadeiam mutações gênicas.
 Os adutos são produzidos com essa reação sobre as proteínas, e podem ser um meio de avaliação do
grau de exposição a essas reações prejudiciais, logo sendo um biomarcador.
 Espécies reativas intermediárias de oxigênio são produzidas por reações a partir de proteínas, gorduras
e carboidratos. Essa produção endógena de substâncias eletrofílicas podem atuar na mutação genética.
Teorias
 Ação de oxidante e antioxidantes no organismo e no desenvolvimento do câncer.
 pH mais ácido no núcleo de células tumorais, promovendo sua melhor sobrevivência em meios mais
ácidos.
Vias de sinalização no câncer
 Produtos do carcinógeno metabolizados são internalizados e entram em contato com o núcleo, para
então promover a mutação.
 Alteração dos processos celulares (transporte, catabolismo, motilidade, crescimento, morte e
comunicação).
Mutação: processo obrigatório para a carcinogênese.
 Instalação da mutação.
 Processo de neutralização da mutação, ineficiente na mutagênese. Ação dos antioxidantes sobre as
substâncias eletrofílicas, impedindo a ação sobre o núcleo e as mutações genéticas.
 Prevenção através da menor exposição a substâncias que promovam a mutação.
Mecanismo da carcinogênese
 Pré-mutação – exposição aos carcinógenos (poluentes voláteis e permanentes do ar, contaminantes da
água, sanitizantes da água como o cloro, N86 presente na água, contaminantes dos alimentos,
herbicidas e fungicidas nos alimentos, metais como ferro iônico), sendo o alvo da prevenção primária.
 Mutação – estresse oxidativo associado a epidemiologia molecular promovem a mutação.
 Pós-mutação – reparo ineficiente do DNA e a epidemiologia do câncer adquirido.
 Exposição exógena ou produção endógena – estresse oxidativo – danos ao DNA, RNA e proteínas –
instabilidade cromossômica – alteração da expressão gênica – carcinogênese.
 Carcinógeno – alteração da homeostase – tentativa de reparo da mutação – carcinogênese –
desenvolvimento de imunidade non self – câncer.
Atuação
1. Prevenção.
2. Tratamento.
3. Bases genéticas.
Fases da carcinogênese: com tempo de instalação dependente do tempo de mitose das células afetadas.
 Iniciação – exposição ao carcinógeno e estresse oxidativo.
 Promoção – alterações genéticas (bases moleculares do câncer – patologia).
 Progressão – metástase e resistência a quimioterapia através de novas mutações anormais.
Crescimento tumoral
 109 células ainda é subclínico.
 10¹0 células permitem o diagnóstico – a quimioterapia é realizada em ciclos pois a cada ciclo promove a
destruição de apenas 99% das células, formando uma curva característica de crescimento desse 1% e
sua interrupção pelos ciclos de quimioterapia.
 1012 células levam ao óbito.
Estadiamento geral
 Linfonodos.
 Metástase.
 Tipo celular.
 Grau.
Diagnóstico
 Cromatógrafo – exposição aos carcinógenos tanto em humanos, quanto nas substâncias a que estamos
em contato diariamente.

Câncer de próstata
Epidemiologia: alta incidência, sendo o mais prevalente no homem. Mortalidade relacionada ao
diagnóstico tardio.
Fatores de risco identificados: idade avançada, sendo geralmente diagnosticado após os 65 anos de idade.
Sintomas: inicialmente o paciente é assintomático, sendo o aparecimento dos sintomas relacionado ao
desenvolvimento do tumor. É comum a vontade frequente de urinar principalmente à noite, dificuldade de
urinar, fluxo urinário fraco ou interrompido, dor ou sensação de queimação ao urinar ou ejacular, sangue
na urina ou no sêmen.
Diagnóstico: biópsia.
Exame proctológico (toque retal): a idade ideal para realização do exame é a partir dos 50 anos para
pacientes sem riscos adicionais. Recomendado aos 45 anos para pacientes com risco adicional (negros,
parentes de 1º grau com diagnóstico de câncer antes dos 65 anos) e aos 40 anos com alto risco (mais de
um familiar com diagnóstico de câncer de próstata). Deve ser avaliado tamanho, consistência e presença
de nodulações na próstata. O PSA é uma glicoproteína encontrada no sêmen e, em pequena quantidade,
no sangue, sendo produzida pela próstata e podendo estar aumentado em casos de hiperplasia prostática,
idade avançada, prostatites (aumento do PSA livre); pode estar diminuído em obesidade, uso de
esteroides, AAS e algumas ervas medicinais.
Escala de Gleason para avaliação histopatológica: 1-2 alterações benignas glandulares, 3-5 alterações
celulares e glandulares com diferenciação marcante em relação à célula original.
Classificação quanto ao risco de progressão:
Novembro azul: mês mundial de combate ao câncer de próstata. Objetiva o diagnóstico precoce e a
desestruturação do preconceito em relação ao toque retal.
Tratamento:
 Observação – paciente idoso, baixo risco, assintomático.
 Cirurgia – casos localizados. Remoção do tumor confinado à próstata, sendo que após a cirurgia
ocorrem alterações da função urinária e erétil em decorrência do procedimento.
 Radioterapia – casos localizados associada a terapia hormonal. Tumores iniciais podem ser abordados
pela braquiterapia de alta taxa de dose, um procedimento desconfortável ao paciente e com pouca
adesão. Essas agulhar podem ser substituídas por seeds radioativas que apresentam melhor adesão.
Além da radioterapia comum. Pode ser um tratamento de primeira escolha ou de associação, para
controle de dores ósseas em decorrência da disseminação do câncer.
 Terapia hormonal – bloqueio hormonal central (Zoladex, análogo de RHLH reduzindo a produção de
testosterona glandular), periférico ou completo. Contém o processo de crescimento do câncer, mas
isoladamente não consegue eliminar o tumor.
 Quimioterapia – final do tratamento, para cuidados paliativos e casos hormônio-resistentes.
Novos medicamentos: Abiraterona e Enzalutamida (inibidor da proliferação celular guiada por
testorterona), sepileucel-T (não liberado, arriscado para idosos), Radium 223 (radiofármaco que se liga às
células cancerígenas e libera radiação gradualmente e de forma contínua).

Câncer de colo retal


Epidemiologia: 2ª neoplasia mais comum em mulheres e 3ª em homens. 15% são hereditários (Lynch,
polipose familiar) e 85% são esporádicas.
Fatores de risco: idade >50 anos, história familiar de câncer de cólon e reto, história pessoas de outro
câncer, dieta rica em gordura e carne, obesidade, sedentarismo, doenças inflamatórias de cólon, dieta
pobre em cálcio, condições hereditárias.
Prevenção: dieta rica em frutas, vegetais e fibras. Dieta pobre em gorduras animais. Evitar ingestão
excessiva e prolongada de bebidas alcoólicas. Prática de exercícios físicos.
Racional do rastreamento: sequência adenoma-carcinoma em CCR.
 KRAS, NRAS, COX-2.
 Nivolimabe.
Detecção precoce: pessoas com >50 anos devem realizar pesquisa de sangue oculto nas fezes.
Colonoscopia nos casos de sangue oculto nas fezes, história familiar e pessoal, portadores de doenças
inflamatórias do cólon, condições hereditárias.
 Sangue oculto nas fezes: anual, geralmente. Específico, mas pouco sensível e operador dependente.
Não detecta adenomas que sangram pouco.
 Colonoscopia: padrão, permite remoção de possíveis pólipos, avaliação macro e microscópica,
desvantagem do preparo para o exame, principalmente em idosos.
 Recomendação para colonoscopia: a cada 5-10 anos a partir dos 50 anos para pacientes sem história
familiar ou CCR prévio, a cada 1-2 anos com história familiar, a partir de 10 anos antes da idade do
diagnóstico do familiar, a partir dos 25 anos quando relacionado a síndromes genéticas.
 Sigmoidoscopia flexível: não requer sedação e menor preparo, custo menor. Só avalia parcialmente o
intestino grosso.
Estadiamento: objetiva estabelecer o prognóstico, auxiliar na escolha da técnica cirúrgica e seleciona os
pacientes para tratamento adjuvante. É realizado em 3 etapas, pré-operatório (condições gerais do
paciente, RX de tórax, US abdominal ou trans-retal, TC, RM, CEA), per-operatório (cavidade abdominal,
ressecabilidade, metástases, lesões sincrônicas, doenças contomitantes, US intra-operatória geralmente
hepática) e pós-operatório. Define o nível de invasão.
 0 – in situ tratado por ressecção cirúrgica.
 1 – compromete mucosa e muscular.
 2ª – tecidos vizinhos.
 2b – órgãos próximo.
 3 – linfonodos.
 4 – metástase.
Histológico: mais frequente é o adenocardinoma, com diferentes graus de diferenciação. Estudos
citogenéticos e análise de podia do DNA são reservados para casos graves e para possibilidade de uso de
terapia alvo-específica.
Macorcopia: polipoide, úlcero-infiltrativo, anular-constritivo, difuso.
Microscopia: adenocardinomas e grau de diferenciação.
Sintomas: paciente >50 anos com anemia indeterminada, suspeita de perda crônica de sangue no
hemograma, dor abdominal, massa abdominal, melena, constipação, diarreia, náusea, vômito, fraqueza,
tenesmo.
Polipose crônica familiar: doença autossômica dominante com penetração de 50% e malignização em
100%. Os sintomas aparecem precocemente na adolescência.
Polipose adenomatosa familiar.
Diagnóstico: biópsia endoscópica.
Tratamentos cirúrgicos: colectomias direita/esquerda/subtotal, sigmoidectomia, ressecção abdominal e
outras.
Principais sítios de metástase: fígado, pulmão, SNC, ovários, ossos.
Radioterapia e quimioterapia.
Seguimento: anamnese, exame físico, toque retal, colonoscopia, US, TC, RNM, CEA, PET scan e PET CT. Não
é mais recomendado o enema opaco.
Tratamento: 1-2 com remoção cirúrgica, se recidiva entrar com quimio e/ou radioterapia, 0 com
polipectomia, 3 com cirurgia associada a quimioterapia podendo também ser usada radioterapia
dependendo do caso. Quimioterapia deve ser iniciada 4-6 semanas após o diagnóstico. Radioterapia para
reto e metástases. Droga 5-fluracil (Folfox) como base do tratamento quimioterápico, cetuximabe para
mutação de KRAS selvagem.
Prognóstico: 55% sobrevida em 5 anos, importante diagnóstico precoce.
Dificuldade: preconceito do paciente com colostomia.

Estadiamento