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HUAMANGA
FACULTAD DE CIENCIAS BIOLÓGICAS
VIH
AYACUCHO – PERÚ
2018
1
INDICE
INTRODUCCIÓN .......................................................................................................... 4
HISTORIA..................................................................................................................... 5
ORIGENES DEL VIH .................................................................................................... 5
LOS PRIMEROS CASOS REPORTADOS EN EL PERÚ ............................................. 6
VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUAMANA (VIH) .............................................. 7
CARACTERISTICAS GENERALES DEL VIRUS ...................................................... 7
ESTRUCTURA Y GENOMA ...................................................................................... 7
CICLO DE REPLICACIÓN ........................................................................................ 8
TRANSCRIPCIÓN................................................................................................... 10
PRODUCTOS PROTEICOS TEMPRANOS ......................................................... 10
PRODUCTOS PROTEICOS TARDÍOS ............................................................... 11
VARIABILIDAD GENETICA .................................................................................... 13
INMUNOPATOLOGIA DEL SIDA................................................................................ 15
CINETICA DE LA RESPUESTA INMUNE .................................................................. 16
- Pacientes progresores lentos. ............................................................................... 16
- Individuos expuestos no infectados. ...................................................................... 17
ESTRATEGIA VÍRICA FRENTE A LA RESPUESTA INMUNE ................................... 17
MECANISMOS DE INMUNOSUPRESIÓN MEDIADA POR EL VIH ........................... 17
ACTIVACIÓN DEL SISTEMA INMUNE POR EL VIH .................................................. 18
FISIOPATOLOGÍA...................................................................................................... 18
MANIFESTACIONES CLINICAS ............................................................................. 19
Fase de infección aguda retroviral ....................................................................... 19
Fase asintomática de la infección por VIH u oportunistas menores ..................... 19
Fase sintomática de la infección por VIH u oportunistas menores ....................... 20
Fase sida u oportunistas mayores ....................................................................... 20
MECANISMOS DE TRANSMISIÓN DEL VIH ............................................................. 20
El salto interespecie. ............................................................................................... 20
Fundamentos biológicos de la transmisión .............................................................. 21
Principios epidemiológicos básicos ......................................................................... 21
Transmisión sexual ................................................................................................. 21
1. Infectividad del portador ................................................................................... 22
2. Conducta sexual .............................................................................................. 22
3. Susceptibilidad del huésped ............................................................................ 23
4. Factores del propio virus .................................................................................. 23
5. Profilaxis post-exposición................................................................................. 23
2
Transmisión parenteral ............................................................................................ 23
1. Uso de drogas por vía parenteral ..................................................................... 23
2. Transfusiones de sangre.................................................................................. 24
3. Transfusión de derivados sanguíneos.............................................................. 24
4. Trasplantes ...................................................................................................... 24
5. Accidentes de inoculación de sangre contaminada en el medio laboral ........... 24
Transmisión perinatal o materno infantil .................................................................. 24
Otros mecanismos de transmisión .......................................................................... 25
Sobreinfección o superinfección .............................................................................. 25
HISTORIA NATURAL Y CLASIFICACIÓN DE LA INFECCIÓN POR EL VIH-1 EN EL
ADULTO ..................................................................................................................... 25
1. Fase precoz o aguda ........................................................................................... 26
2. Fase intermedia o crónica ................................................................................... 27
3. Fase final o de crisis ............................................................................................ 28
RIESGO Y VULNERABILIDAD ................................................................................... 29
Factores sociales, económicos y políticos más amplios .......................................... 29
Pobreza ............................................................................................................... 30
Desempleo .......................................................................................................... 30
Falta de servicios gubernamentales..................................................................... 31
Edad .................................................................................................................... 31
SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA DEL VIH-SIDA EN EL PERÚ .................................. 33
BIBLIOGRAFIA ........................................................................................................... 36
3
INTRODUCCIÓN
El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es un lentivirus de la familia
Retroviridae, causante del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA). Su
característica principal consiste en un periodo de incubación prolongado que
desemboca en enfermedad después de varios años. Existen dos tipos del VIH,
llamados VIH-1 y VIH-2. El primero de ellos corresponde al virus descubierto
originalmente, es más virulento e infeccioso que el VIH-2 y es el causante de la
mayoría de infecciones por VIH en el mundo. El VIH-2 es menos contagioso y por ello
se encuentra confinado casi exclusivamente a los países de África occidental.(1)
A pesar de que en los últimos años han aumentado los conocimientos sobre el virus
de la inmunodeficiencia humana (VIH) y de contar con estrategias eficaces de
prevención, la epidemia a nivel mundial continúa siendo sumamente dinámica y en
aumento. Hasta el momento no se cuenta con un tratamiento curativo, ni con una
vacuna eficaz, motivo por el cual se ha convertido en un reto para los servicios de
salud de todo el mundo.(1)
4
HISTORIA
El VIH-1 está relacionado con el SIVcpz que ataca a los chimpancés. Como otros
agentes causantes de enfermedades infecciosas emergentes, el VIH pasó a los seres
humanos por zoonosis, es decir por contagio desde otras especies. La emergencia del
SIDA y la identificación del VIH estimularon investigaciones que han permitido
determinar que las variantes del VIH forman parte de un amplio grupo de lentivirus. El
VIH es sumamente parecido a un virus que ataca a los primates. Se trata del virus de
inmunodeficiencia de los simios (SIV), del que se conocen diversas cepas se
transmiten por vía sexual. A diferencia del VIH, el virus de los primates no causa
inmunodeficiencia en los organismos que lo hospedan, salvo en el caso del salto de
una especie a otra.(3)
Este virus se creía hasta entonces que solo se transmitía de forma vertical de madre a
hijos. Además, no solo producía cáncer en felinos, sino una inmunosupresión severa
que los llevaba a la muerte. En este trabajo quedaron bien establecidos ambos
conceptos sobre este virus, es decir, su transmisión horizontal (por medio de heridas
entre felinos) y la aparición de la inmunodeficiencia ya comentada. En los años 70 se
fue perdiendo el interés sobre el tema de la relación cáncer-virus y este trabajo no tuvo
mucho impacto en la comunidad científica ya que se llegó a considerar a los retrovirus
como meras curiosidades biológicas. Aun cuando muy importantes en la comprensión
de la oncogénesis, todas esas investigaciones tuvieron pocas repercusiones en la
medicina clínica; aún más, los dos VLTH estudiados solo fueron asociados a una rara
forma de leucemia-linfoma de células T, a una mielopatía denominada paraparesis
espástica tropical y otras pocas entidades infrecuentes en la práctica clínica.(4)
5
La aparición de los primeros casos de sida a principios de los años 80 no solo llamó la
atención de los médicos tratantes de esos pacientes. El Dr. Donald Francis, había
realizado sus estudios de postgrado sobre el virus de la leucemia/inmunodeficiencia de
felinos en la Universidad de Harvard con el Dr. Myron Essex, experto en esta
patología, coautor del trabajo anteriormente citado de 1973 sobre este virus. El Dr.
Francis había laborado para los CDC en el análisis de la hepatitis B en la comunidad
de hombres homosexuales y había sido trasladado para cooperar en el estudio de esta
nueva epidemia. (4)
6
1997, una clasificación del estado de la epidemia del VIH en un país, de acuerdo con
la seroprevalencia del VIH en las Gestantes («convencionalmente» representan a la
población general) y en GEPETS (Grupos de elevada prevalencia de ETS), la que se
empezó a utilizar por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Programa
Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (ONUSIDA), a partir del año
2000. Esta clasificación propone tres estadíos en la epidemia: 1) Epidemia incipiente:
Cuando la prevalencia de infección por VIH en grupos de elevada prevalencia de ETS
(GEPETS) es menor del 5%, y menor del 1 % en gestantes tamizadas en su control
prenatal; 2) Epidemia concentrada: Cuando la prevalencia de infección por VIH en
GEPETS es mayor del 5%, pero menor del 1 % en gestantes; 3) Epidemia
generalizada: Cuando la prevalencia de infección por VIH en gestantes es mayor del
1%, y mayor del 5% en GEPETS . En el Perú se ha venido desarrollando el
componente de Vigilancia Biológica a través de estudios de Seroprevalencia de VIH.
Durante los años 1996, 1998 y 2000 se han realizado estudios de vigilancia centinela
en Gestantes y en GEPETS. En gestantes la prevalencia de VIH durante los años
1998 y 1999 se ha mantenido en un 0.3%. En GEPETS la prevalencia de VIH durante
el año 1998 en población de Hombres que tienen sexo con otros hombres (HSH) fue
16% y en Trabajadoras Sexuales (TS) fue 1.6%. La prevalencia de VIH en Población
Privada de la Libertad (PPL) realizada en el año 1999 en diversos centros
penitenciarios del país fue 1.1%. Según la vigilancia centinela realizada en el año 2000
la prevalencia de VIH en las Gestantes es de 0.3% a nivel nacional. Durante el año
2002 se realizó la Vigilancia Centinela en Gestantes que acuden al primer control
Prenatal los datos preliminares muestran una prevalencia de VIH en Gestantes de
0.21 %.Asimismo, se realizó la vigilancia en GEPETS y se encontró una prevalencia
nacional de VIH en Hombres que tienen sexo con otros hombres de 13.60%.(5)
- En su ciclo vital hay 2 fases: virión infectante (ARN) y provirus (ADN). Esta fase
intermedia de integración en el genoma huésped le permite prolongados periodos
asintomáticos (latencia), a pesar de una viremia persistente.
- Sus células huésped son los linfocitos CD4+, macrófagos, células nerviosas de la
ESTRUCTURA Y GENOMA
• Envoltura externa: capa lipídica que contiene 72 prolongaciones glucoproteicas
(gp120 y gp41) que juegan un papel fundamental en la unión con la célula huésped.
7
• Nucleocápside: proteínas (p) y ácido nucleico estructurados de fuera a dentro como
una matriz (p17), y un "core". Este último forma una cápside cónica (p24) en cuyo
interior se encuentra el genoma viral (2 cadenas idénticas de ARN unidas por la p7) y
proteínas con función enzimática (transcriptasa inversa, integrasa, proteasa) o
reguladora.(6)
Esta estructura está codificada por un genoma muy complejo del que se conocen 3
genes estructurales: gag (matriz y cápside), pol (enzimas), env (envoltura) y 6
reguladores (vif, vpr, vpu, tat, rev, nef) de otras funciones entre las que destacan la
infectividad y liberación de viriones.(6)
CICLO DE REPLICACIÓN
Unión de la gp120 del virión con el receptor CD4, presente en los linfocitos Th(CD4+),
macrófagos y alguna otra célula (2). Se requiere la unión simultánea a un correceptor
de quimiocinas que en los linfocitos es CXCR4 y en los macrófagos CCR5. Algunos
virus podrían utilizar ambos correceptores. Actualmente se están investigando
fármacos que inhiban la unión virión-huésped. A continuación se produce la fusión
(gp41), penetración y denudación de la cápside: el ARN queda libre. La transcriptasa
inversa utiliza este molde y fabrica una doble cadena de ADN que emigra
(translocación) hacia el núcleo de la célula donde queda integrado en su genoma. Los
dos grupos de fármacos inhibidores de la transcriptasa actúan a este nivel. Lo
característico del VIH es que una vez integrado en el genoma de la célula huésped
puede replicarse masivamente (viremias altas) tal como ocurre en la primoinfección y
en los estadíos finales, hacerlo de forma controlada (viremias bajas persistentes) o
permanecer latente (presencia del virus sin replicación: provirus). En la infección por el
VIH ocurren estos tres hechos.
8
Cuando existe replicación, el provirus ADN transcribe su molde a ARN. Este emigra
hacia el citoplasma, "construye" nuevos viriones que se ensamblan y liberan. Los
fármacos inhibidores de la proteasa actúan a este nivel.(6)
9
TRANSCRIPCIÓN
El ADN viral, ahora integrado al genoma humano, se denomina provirus, en el cual la
región codificante del virus es flanqueada por secuencias repetidas denominadas
repeticiones terminales largas (LTR, long terminal repeats). Los LTR contienen los
elementos reguladores del inicio y término de la transcripción viral, incluyendo el
promotor viral en el extremo 5' del provirus. El proceso de transcripción utiliza la ARN
polimerasa ll celular (ARN pol ll) y es regulado por proteínas, factores transcripcionales
y celulares. El transcrito viral contiene diversos sitios para su procesamiento (splícíng
alternativo) y puede ser procesado de varias maneras, generando más de treinta
ARNm. Los ARNm virales pueden agruparse en tres poblaciones: ARNm no
procesado (9 kb), ARNm parcialmente procesados (4 kb) y mARNm procesados (2
kb). Al igual que los ARNm celulares, todos los ARNm virales poseen estructura Cap
(m7 GpppG) en su extremo 5' y una cola poli(A) en su extremo 3'. Los transcritos
completamente procesados son exportados al citoplasma utilizando la maquinaria de
exporte celular, donde son traducidos en las proteínas tat, nef y rev. Los transcritos
parcialmente procesados y no procesados son exportados desde el núcleo con la
asistencia de la proteína viral rev, que interactúa con un elemento estructural presente
en el ARN viral, denominado elemento de respuesta a rev, RRE (rev-responsíve
element). Los transcritos parcialmente procesados dan origen a las proteínas env, vpu,
vif, y vpr. El transcrito no procesado o completo codifica para las poliproteínas virales
gag y gag-pol.(7)
Nef (negative factor) disminuye la expresión del receptor viral CD4 y de otras
proteínas asociadas a la respuesta inmunitaria, como CD28 , y del complejo mayor de
histocompatibilidad tipo 1 (MHC-1) en la superficie de las células infectadas. Nef
también activa las quinasas celulares, interfiriendo de esta manera con los procesos
celulares de señalización. Nef participa en la mantención de altos títulos virales y en la
progresión de la enfermedad, siendo por tanto un factor positivo para la progresión del
virus. Por ello, los individuos infectados con VIH que presentan un nef defectuoso
desarrollan SIDA en forma más lenta que aquellos infectados con un virus con una
proteína nef funcional. Esta última función de nef se asocia parcialmente a su
10
capacidad de incrementar la infectividad de las partículas virales de manera CD4
independiente.(7)
Por no sufrir procesamiento o bien un procesamiento parcial, los transcritos virales que
codifican para las proteínas gag, gag-poi, env, vpu , vif y vpr quedan recluidos en el
núcleo. La exportación nuclear de estos ARNm virales es posible gracias a una acción
combinada de rev y una estructura de ARN localizada en el intrón env, denominada
RRE; por lo tanto, sólo está presente en los transcritos virales parcialmente
procesados y sin procesar. Rev interactúa con el RRE formando el complejo de
exportación nuclear junto a proteínas celulares, como por ejemplo con exportina 1,
antes denominada CRM1 (chromosome regían maintenance gene 1) y con el factor de
transporte nuclear Ran-GTP. Rev también participa en la regulación traduccional de
los mensajeros que poseen secuencia RRE, ya que en ausencia de rev los ARNm
virales que poseen RRE son pobremente traducida.(7)
La proteína viral vif (virion infectivity factor) facilita el desensamble y otros eventos
tempranos de· la infección. Además contrarresta el efecto antiviral de la proteína
celular APOBEC3G (apolipoprotein BmRNA-editing catalytic polypeptide), una
deaminasa que puede ser incorporada en el virión durante la producción viral, y que
deamina deoxicitidinas en la cadena negativa del ADNc de VIH a deoxiuridinas,
alterando así la información génica inicialmente contenida en el ARN viral.
La proteína Vpx, (proteína viral X), sólo presente en los VIH-2, permite la infección de
los macrófagos y la diseminación viral. Algunos estudios sugieren que vpx confiere la
habilidad a VIH-2 de infectar células que no se dividen. (7)
11
Vpr (viral protein regulatory) es una proteína viral que se incorpora en la partícula
viral y participa en múltiples etapas del ciclo replicativo. Se ha descrito que vpr
incrementa la fidelidad del proceso de transcripción inversa, que participa en la
traslocación citoplasma-núcleo del complejo de preintegración durante las etapas
tempranas de la infección, que modifica la progresión del ciclo celular de las células
infectadas, que regula el proceso de apoptosis celular, y que actúa como un
transactivador del promotor viral y de algunos promotores celulares. Vpr se encuentra
en el virión, en las células infectadas y en suero y fluido cerebroespinal.(7)
En general, las secuencias codificadas por la SU/gp120 varían en las distintas cepas
de VIH-1, lo que determina los distintos serotipos virales. Estas variaciones de las
secuencias pueden ser atribuidas a cinco regiones de alta variabilidad. La subunidad
SU/ gp120 se une con una afinidad alta a la proteína celular CD4. Después de esta
unión, el gp120 interactúa con los correceptores de la superficie celular. La proteína
TM/ gp41 contiene residuos hidrofóbicos en un segmento corto de su parte N-terminal
(es el dominio de fusión). Esta región de fusión es importante porque permite que la
membrana del virión se funda con la membrana celular y el virus entre en la célula.(7)
El producto proteico del ARNm completo de VIH son las poliproteínas gag y gag-poi.
La poliproteína gag (antígeno grupoespecífico) se acumula en la membrana
plasmática. Durante el proceso de maduración viral, gag es procesada por la proteasa
viral, originando los componentes estructurales del virus: la proteína de la matriz
(MA/pl7), la proteína de la cápsula (CA/ p24), la proteína de la nucleocápsula (NCp7) y
la proteína p6. La proteína MA se asocia a la membrana viral interior dando forma a la
cubierta conocida como matriz viral; NC recubre el genoma viral formando la
nucleocápsula viral; la proteína CA forma una cápsula cónica alrededor de la
nucleocáside viral y de las enzimas transcriptasa reversa e integrasa incluidas en la
partícula viral. La proteína p6 ayuda a que vpr sea incorporada en la partícula viral.
Es una ADN polimerasa dependiente de ARN que sintetiza ADN a partir de un molde
.de ARN. La actividad ARNsa H de la TR permite degradar el ARN de los híbridos
12
ARN: ADN que se generan durante el proceso de transcripción reversa. Conocer la
estructura cristalina de la TR ha permitido generar inhibidores específicos de esta
enzima. Una de las características fundamentales de la TR es que no tiene actividad
de corrección de lectura. Debido a ello, la secuencia del genoma viral se vuelve
inestable, lo que se refleja en la presencia de múltiples aislados virales diferentes
(cuasiespecies virales) en un paciente infectado con VIH, los cuales pueden variar en
diferentes períodos. Desde el punto de vista terapéutico, esta variabilidad permite al
virus escapar a la respuesta inmune y generar cepas resistentes a los antivirales. La
integrasa cataliza la inserción de la doble cadena linear del ADN del VIH en los
cromosomas celulares.(7)
FIGURA N° 04. Esquema del genoma del VIH y los productos de su transcripción
(Pablo Ramdohr)
VARIABILIDAD GENETICA
Como virus ARN que es, su genoma presenta muchas variantes (cuasiespecies). En
relación con la envoltura (gen env) se conocen al menos 9 genotipos con una clara
distribución geográfica: en Occidente predomina el B, en África subsahariana el A y C,
y en el Sureste asiático el C, B y E. En relación con el gen gag se conocen 7 subtipos.
Aunque existe cierta controversia, esta distribución geográfica puede explicar la
13
diferente epidemiología (1,2). En África subsahariana y sudeste asiático, donde
habitan el 90% de los afectados por el VIH la transmisión es heterosexual en el 90%,
mientras en Occidente es fundamentalmente homosexual y parenteral. El tropismo que
manifiestan los diferentes subtipos por las células de Langerhans del epitelio femenino
es muy alto, al menos para el subtipo E, y muy bajo para el subtipo B.(6)
La sangre periférica contiene alrededor del 1% de los linfocitos totales del organismo.
Entre el 1-10 % están infectados. A pesar de que puedan existir cargas virales bajas
(fase de latencia clínica) o indetectables (efecto de los antirretrovirales), en los
órganos linfoides está ocurriendo algo cuantitativamente más importante.e estima que
hasta un 40% de los linfocitos CD4+ del ganglio linfático están infectados: el 99 % de
forma latente y el 1% en replicación activa (linfocitos activados). A pesar de esta baja
proporción, su cinética de replicación es extraordinaria: se producen diariamente 109-
10 viriones que llevan a la destrucción de 107-8 linfocitos CD4+/día por efecto
citopático directo; es decir el 1% de los linfocitos totales del organismo. Esto llevaría a
una rapidísima destrucción del sistema inmune. Sin embargo no es así, lo que significa
que éste es capaz de reponer durante largo tiempo los linfocitos destruidos hasta
llegar al agotamiento y a la fase de inmunodeficiencia avanzada. Las células de estirpe
macrofágica juegan un papel importante en el sistema inmunológico (presentación de
antígenos, liberación de quimiocinas, etc). En relación con la cinética del VIH, si bien
su importancia cuantitativa es limitada, el hecho de que en ellas el virión se replique
muy lentamente, hace que constituyan a largo plazo importantes reservorios que
perpetúan la infección y donde ocurren hechos de gran transcendencia biológica
(diversidad viral, resistencias,...). Las células de la microglía son verdaderos
"santuarios", prácticamente inaccesibles a los mecanismos defensivos.
14
FIGURA N° 05 .Cinética de replicación: Papel de las principales células implicadas
(Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas)
15
por activación policlonal, hipergammaglobulinemia y ausencia de respuesta
específica.(6)
- Pacientes progresores lentos. Son pacientes con carga viral inferior a 104 copias
de ARN/ml, una cifra mantenida de linfocitos CD4+ y que progresan lentamente o no
progresan a SIDA. En estos pacientes, los mecanismos efectores (CTL) frente al virus
son superiores respecto a los pacientes normales, lo que implica una replicación
menos agresiva del virus. Otra posibilidad es que algunos de estos pacientes se
infecten por virus menos agresivos o deficientes en alguna de sus proteínas
reguladoras (Nef...). Finalmente, algunos factores genéticos pueden estar involucrados
en una progresión lenta de la enfermedad. Así una delección en el gen que codifica la
producción del correceptor CCR5 retrasa la evolución de la enfermedad en pacientes
seropositivos y, de hecho, un 20-30% de estos pacientes son heterocigotos para la
variante ∆32 de CCR5. También se ha descrito que el polimorfismo en la región
reguladora de CCR5 puede variar la expresión de este receptor y que este fenómeno a
su vez se relaciona con la infección por el VIH.(6)
16
- Individuos expuestos no infectados. Son individuos que se exponen
frecuentemente al VIH y que no se infectan. Parece ser que la existencia de
determinados fenotipos HLA pudiera estar relacionada con la protección. También se
ha descrito que la delección en la posición 32 en el gen de CCR5 en los sujetos
homocigóticos confiere resistencia a la infección por cepas R5. Esta mutación se
observa más en países del Norte de Europa. Existen factores inmunológicos
involucrados, tales como la hiperproducción de IL-2 por los linfocitos CD4+ y una
actividad proliferativa de los linfocitos CD8+ en respuesta a péptidos del VIH. En
parejas de sujetos heterosexuales infectados, se ha descrito la producción de
anticuerpos neutralizantes sobre el VIH que están dirigidos contra antígenos HLA del
miembro de la pareja que no está infectado y que podrían ser protectores. La ausencia
de infección en sujetos expuestos se ha relacionado también con la presencia de
niveles elevados de RANTES y con la infección por cepas poco virulentas que
actuarían como vacunas estimulando la respuesta inmunológica sin desarrollar
infección. Lo que permanece sin respuesta es porqué en estos casos no es posible la
detección de anticuerpos. (6)
17
autoinmunidad como causante de destrucción de los linfocitos CD4+ mediante
reacciones tipo ADCC o citotóxicas. La gp120 y la proteína Tat son capaces de inducir
fenómenos de anergia o falta de activación de linfocitos CD4+. Este fenómeno podría
ser otra forma de apoptosis linfocitaria. (6)
FISIOPATOLOGÍA
Sin duda, este es uno de los puntos más discutidos de la enfermedad y no es objetivo
de esta revisión profundizar en este tema, pero en esencia, se está de acuerdo en que
la infección por VIH tiene una acción sistémica por los variados efectos que ocasiona
sobre las distintas células, tejidos, órganos y sistemas, en forma directa e indirecta,
debido a los efectos de la inmunosupresión. El virus del VIH infecta las células con
receptor CD4, en especial a los linfocitos CD4 y los monocitos-macrófagos, lo que trae
como consecuencia una depleción lenta y progresiva de dichos linfocitos a causa de la
replicación viral dentro de ellos. Una vez que esta se inicia se inmortaliza en el tiempo.
El organismo trata de reponer la mayoría de las células inmunológicas destruidas, pero
18
nunca logra toda la cantidad que se destruyó. Por otra parte, las manifestaciones
clínicas aparecerán cuando el equilibrio se incline a favor de la destrucción y no de la
reposición celular, de manera que lleva al agotamiento del sistema inmunológico. Lo
anterior explica la razón por la cual el comienzo de la terapia antirretroviral se debe de
iniciar antes de que aparezcan los primeros síntomas. El hecho de inmortalizar la
infección desempeña un rol importante en los reservorios del virus como lo son: el
cerebro, los ganglios linfáticos y células del sistema reticuloendotelial.(8)
MANIFESTACIONES CLINICAS
El término sida es con frecuencia mal empleado, ya que la infección por el VIH se
caracteriza por una amplia variedad de fases clínicas con sus respectivas
manifestaciones, tales como la infección aguda retroviral o retrovirosis aguda, así
como las fases siguientes: asintomática de la infección por VIH, sintomática y por
último la de caso sida.(8)
19
Fase sintomática de la infección por VIH u oportunistas menores
Según pasan los años y progresa la enfermedad, le sigue la fase sintomática de la
infección por VIH, la cual va a representar un período intermedio entre el portador
asintomático y el de caso sida o final.
El salto interespecie.
El VIH procede de los retrovirus que venían infectando milenariamente a los primates
africanos y, aunque el primer caso documentado de infección por el VIH en humanos
se sitúa en 1959, los estudios filogenéticos estiman que el salto a los seres humanos
debió de producirse en algún momento entre el siglo XVII y la 3ª ó 4ª década del Siglo
XX. El VIH-1 posiblemente lo hizo desde el chimpancé Pan Troglodytes Troglodytes en
20
al menos 3 ocasiones diferentes. Y el VIH-2 desde el Mono de cara tiznada o
Mangabeis, en al menos 4 ocasiones. (9)
Transmisión sexual
La transmisión es mayor de hombre a mujer - riesgo entre 1 y 8 veces superior -
(mayor volumen y concentración de virus en el semen que en el fluido cérvico-vaginal,
y mayor tiempo de exposición en el caso de la mujer) . La transmisión homosexual
entre varones es mayor, debido a las características de su conducta sexual (mayor
número de parejas, prácticas con mayor potencial de lesionar las mucosas). En
21
cualquier caso, la transmisión está ampliamente condicionada por múltiples factores
que se detallan a continuación. (11)
Número de relaciones;
La vía utilizada (las estimaciones para una única exposición anal receptiva,
claramente más peligrosa que la relación insertiva, una única exposición
vaginal receptiva, también más peligrosa que la insertiva, La exposición oral
receptiva, y en mucha menor cuantía la insertiva, son prácticas de riesgo
documentadas, aunque menos peligrosas que las anteriores. Recientemente
se ha informado que la exposición orogenital podría entrañar mayor riesgo del
estimado inicialmente, con hasta un 8% de los nuevos casos adquiridos por
esta vía);
la capacidad de lesionar la mucosa incrementa el riesgo, aunque se sabe que
la infección puede producirse a través de mucosas intactas, dado que
contienen macrófagos y células de Langerhans en contacto con la superficie y
con receptores para el VIH, como se ha demostrado con los al menos 14 casos
conocidos de transmisión a través de inseminación artificial;
la utilización de métodos protectores de barrera (preservativos): así un
metanálisis encontró una tasa global de eficacia del preservativo del 69%,
aunque cuando se utiliza correctamente, lo que implica buenos materiales
(látex/vinilo) y buena técnica (no contacto entre secreciones y mucosas), dicha
eficacia se aproximaría al 100%. No está aclarado el papel de los espermicidas
22
en la transmisión, pero incluso podría facilitarla por la irritación de la mucosa
vaginal que pueden. (11)
Transmisión parenteral
Diversos mecanismos están implicados en la transmisión del VIH por esta vía.
1. Uso de drogas por vía parenteral Este hábito es responsable de una muy
importante proporción de casos de SIDA en el mundo occidental, de manera directa
(compartiendo las jeringuillas de inyección) o indirecta (transmisión sexual a las
parejas de los usuarios de drogas). La eficiencia transmisora del acto de compartir los
hábitos de la drogadicción intravenosa (básicamente, la reutilización del material de
inyección) es mayor que la de las relaciones sexuales y, en el comienzo de la
pandemia, en poco tiempo las comunidades de usuarios de drogas por vía parenteral
(ADVP) pasaron a tener tasas de infectados muy altas (en Nueva York. El uso
concomitante de cocaína también se ha asociado a una mayor prevalencia de
infección, quizás por asociarse a prácticas de inyección más frecuentes y peligrosas.
23
También está demostrado que el uso de drogas incrementa el riesgo de infectarse y
de infectar por vía sexual. (11)
24
posibilidad de transmisión en el segundo trimestre de la gestación (hasta un 5% de
infecciones). Entre los factores de riesgo que favorecen la transmisión se han descrito:
Sobreinfección o superinfección
Se han descrito casos de nuevas infecciones concomitantes por dos cepas diferentes
de subtipos de VIH. Estas formas de coinfección pueden resultar de una segunda
exposición al virus, ya sea poco después de la infección inicial o durante el curso
establecido de la enfermedad; esta última circunstancia es lo que ha venido a
denominarse sobreinfección, y demuestra que la infección por el VIH no
necesariamente proporciona protección frente a una nueva infección por otra cepa del
VIH. La sobreinfección puede precipitar una más rápida progresión de la enfermedad,
lo que proporciona un nuevo argumento para insistir en la prevención frente a nuevas
exposiciones entre los individuos ya infectados. (11)
25
de necrosis tumoral (TNF) y la interleukina-6. Estas citokinas causan una mayor
activación de números crecientes de linfocitos, con una mayor expresión de moleculas
CD4 en su superficie. HIV tiene la capacidad de adherirse a estas moléculas a través
de la glicoproteina capsular gp 120, y es así que penetra al interior de los linfocitos
CD4. Podemos ver que en una forma paradójica la respuesta inmune normal a HIV
causa el que un número cada vez mayor de linfocitos CD4 sean infectados. HIV se
disemina a otros órganos del sistema linfático a través de la migración de los linfocitos
infectados, y comienza en este punto una reproducción masiva del virus tanto en el
tejido linfático como en la sangre. Aproximadamente 2 semanas después de la
infección inicial, comienzan a aparecer respuestas inmunes celulares y humorales
dirigidas específicamente contra HIV. Linfocitos CD8 citotóxicos destruyen a los
linfocitos CD4 infetados que expresan que expresan antígenos virales en su superficie,
y anticuerpos dirigidos a diferentes antígenos virales se unen a las partículas virales
que son luego atrapadas y destruídas por las células del sistema dendrítico folicular en
los ganglios linfáticos. De esta manera disminuye el número de células productoras de
HIV y el número de partículas virales circulantes en sangre, y la infección es
parcialmente controlada. Sin embargo, existe una gran diferencia entre la interacción
del sistema inmune y el virus en sangre comparada con la misma interacción en los
ganglios linfáticos durante este estadío de la enfermedad. La carga viral en los
ganglios linfáticos es de 5 a 10 veces más alta que la carga en sangre, y la cantidad
de virus que se produce en los ganglios es de 10 a 100 veces más alta que la
producida en sangre. Estos eventos corresponden a la fase de latencia clínica de la
enfermedad. Al cabo de varios años, esta constante inflamación en los ganglios
termina destruyendo su arquitectura normal, la cual es indispensable para filtrar al
virus y mantenerlo atrapado adentro de los mismos. De una manera similar, se van
perdiendo las respuestas inmunes celulares y humorales que mantienen la
reproducción viral bajo control. (12)
Por desgracia, el desenlace final de esta guerra está determinado previamente por la
dotación genética de los contendientes y consiste en la muerte del sujeto infectado
tras la destrucción prácticamente completa de su inmunidad celular. Pero si esto es así
a escala individual, cuando consideramos el enfrentamiento entre las respectivas
especies, la nuestra posee dos recursos de alto valor, la inteligencia y la capacidad
tecnológica, que al ser aplicados en la lucha contra el VIH han permitido modificar
profundamente la historia natural de la infección mediante el desarrollo y aplicación de
pautas de TAR progresivamente más eficaces y adaptables a la situación de cada
paciente. Desde un punto de vista clínico-virológico pueden distinguirse las siguientes
fases evolutivas en la historia natural de la infección: (11)
1. Fase precoz o aguda A partir del momento del contagio el virus se disemina
rápidamente a través del organismo invadiendo múltiples órganos, principalmente los
sistemas linfático y nervioso. Tanto en modelos animales como en pacientes
primoinfectados por vía sexual se ha comprobado que en unas horas se produce la
infección de las células linfoides de la submucosa vaginal o rectal y en siete días el
VIH se ha propagado a los ganglios sistémicos, en los que alcanza un nivel de carga
viral y proviral similar al de la infección crónica (2). A las 2-6 semanas de la inoculación
la mayoría de los pacientes tienen una carga viral muy elevada en el plasma,
encontrándose infectados una gran proporción de los linfocitos CD4+. En más del 50%
26
de los casos aparecen en este momento los signos y síntomas del denominado
síndrome retroviral agudo, cuyas manifestaciones son similares a las de la
mononucleosis infecciosa, con o sin meningoencefalitis asociada (1,3). Este cuadro,
que rara vez es reconocido en la práctica como expresión de la primoinfección por el
VIH, desaparece espontáneamente en el plazo de dos o tres semanas, quedando
posteriormente el paciente asintomático durante varios años. Se ha descrito que los
pacientes que presentan una clínica más intensa y duradera durante la
seroconversión, evolucionan luego a SIDA más rápidamente (4). La linfopenia
transitoria que se observa en este período determina ocasionalmente la aparición de
infecciones oportunistas. Entre las 4 y las 12 semanas desde la inoculación aparecen
los diferentes tipos de anticuerpos contra el VIH (con dudosa actividad neutralizante
frente al mismo) y se pone en marcha la correspondiente respuesta inmune celular
específica (que es, por el contrario, altamente eficaz para limitar la replicación vírica)
(5). Esta última reacción es la principal causa del descenso de la carga viral y del
correspondiente aumento del recuento de linfocitos CD4+ que se observan a
continuación. Entre los 6 y los 12 meses posteriores a la infección se alcanza y se
mantiene un equilibrio dinámico entre la enorme cantidad de viriones que son
producidos y eliminados cada día y el gran número de linfocitos que son destruidos y
generados en el mismo período (1). La carga viral del VIH presente en este momento
en la sangre suele denominarse set point y su cuantía, que depende de factores
relativos al huésped y al inóculo vírico (6), constituye el principal factor pronóstico
respecto a la probabilidad de progresión a SIDA a lo largo de los años siguientes (7).
2. Fase intermedia o crónica Durante esta etapa persiste una elevada actividad
replicativa viral que es contrarrestada por la impresionante capacidad de regeneración
de los linfocitos CD4+. Sorprendentemente, los pacientes no suelen tener síntomas en
este período, aunque pueden presentar trombopenia y adenopatías. A pesar de esta
escasa expresividad clínica, dada la feroz batalla que continuamente se libra entre el
VIH y el sistema inmunológico del huésped durante todo este tiempo, no puede
considerarse que se trate en realidad de un estado de latencia. Afortunadamente, este
equilibrio inestable puede desplazarse a favor del paciente mediante el uso adecuado
de los fármacos antirretrovirales que, merced a la inhibición sostenida de la replicación
viral, hacen posible la reconstitución del sistema inmune, incluso en fases avanzadas
de la enfermedad. Como consecuencia, prolongan la duración del período intermedio,
retrasan o impiden la aparición de los síntomas de inmunodeficiencia y aumentan la
supervivencia. De todas maneras, incluso sin TAR, la duración de la fase intermedia
es altamente variable, distinguiéndose tres patrones evolutivos (11).
Los factores que influyen en la rapidez de progresión de la infección por el VIH pueden
clasificarse (figura 6) en externos o ambientales, relativos a la cepa viral y
característicos del huésped. En el primer grupo destaca la importancia de los agentes
infecciosos. Algunos (VHC, VHS-2, citomegalovirus, micobacterias, micoplasmas,...)
aceleran la progresión de la inmunodeficiencia mientras que otros, como el virus de la
hepatitis G, parecen retrasarla.(11)
27
FIGURA N° 06 .Factores que influyen en la rapidez de progresión de la enfermedad
por el VIH
28
FIGURA N° 07 .Historia natural del sida
RIESGO Y VULNERABILIDAD
Es necesario tener en cuenta muchos factores de riesgo y vulnerabilidad al adoptar
normas internacionales sobre el VIH/SIDA en el lugar de trabajo, y al ponerlas en
práctica. Muchos de ellos no guardan una relación directa con el lugar de trabajo. pero
tienen graves consecuencias para los trabajadores y sus familias, y para el mundo del
trabajo. Es importante que los ministerios de trabajo, los empleadores y los
trabajadores no cometan el error de pensar que sólo deben ocuparse de los riesgos
laborales que pueden dar lugar a una transmisión del VIH. Las respuestas al VIH
deben combinar dos estrategias complementarias: la reducción del riesgo a través de
programas específicos de prevención, y la mitigación de la vulnerabilidad a través de
intervenciones de base más amplia para propiciar un cambio social, cultural. Político y
económico. Es muy importante no asociar la enfermedad de manera exclusiva con los
grupos presuntamente «vulnerables» o «de riesgo». (13)
29
culturales y la actitud de negación ocultan la prevalencia del VIH a nivel local y
nacional. Lo cual hace aun más difícil planificar una respuesta eficaz para las
comunidades y para el individuo. En el plano civil y político. las situaciones de
conflicto, el colapso de la Ley y el orden, la falta de marcos jurídicos y mecanismos de
cumplimiento de la ley eficientes, conjuntamente con la denegación de los derechos de
asociación y sindicación y de negociacion colectiva, afectan el desarrollo en general y
en particular socavan ciertas medidas esenciales de promoción de la salud. En
muchos países, los sistemas de salud con pocos recursos, que ya han ido debilitados
por la deuda y por el ajuste estructural. No han podido proporcionar la asistencia ni las
medidas de prevención necesarias. En resumen, un clima de discriminación y la falta
de respeto por los derechos humanos dejan a los trabajadores expuestos a la
transmisión del VIH y con menos capacidad para hacer frente al SIDA, porque en ese
clima es difícil que se sometan voluntariamente a pruebas de detección,
asesoramiento, tratamiento o apoyo y que puedan participar en campanas de
promoción y prevención. 188. La mayoría de esos factores tiene poco o nada que ver
con las características personales o profesionales del individuo y convierte a la
epidemia de VIH en un fenómeno más allá de una simple problemática del ámbito de
la medicina y la salud. (13)
Pobreza
La pobreza aumenta las probabilidades de transmisión del virus las personas que
viven en la pobreza — y los países que se encuentran en la parte más baja de la
escala económica — carecen de recursos para educación, pruebas de detección.
Tratamiento s todas las demás estrategias exitosas que muchos países sí han podido
adoptar. La gente pobre registra niveles más elevados de analfabetismo y no tiene
acceso a servicios de salud y sociales. Por esta razón. es mucho menos probable que
reciba información sobre el VIH y sobre cómo prevenir su transmisión. Las personas
pobres con VIH pueden morir más rápidamente que las que no son pobres. Porque a
menudo no tienen acceso a servicios de salud ni a medicamentos para tratar las
infecciones oportunistas o el propio VIH con medicamentos antirretrovirales. La
enfermedad también agrava la pobreza donde ya hay pobreza y la incidencia del
VIH/SIDA sobre los hogares individuales también puede ser catastrófica. Cuando no
existen redes de seguridad social. con inclusión de seguros de salud o seguridad
social, la enfermedad de un miembro de la familia significa a la vez un aumento de los
gastos médicos y una disminución de los ingresos familiares, lo cual a menudo sume a
la familia en la pobreza. En los últimos años se ha reconocido el daño importante que
ha causado la epidemia no sólo a los progresos alcanzados tras años de desarrollo
sino también al potencial de desarrollo futuro. La epidemia de VIH/SIDA está
agravando los problemas socioeconómicos actuales de los países en desarrollo, y
estos problemas a su vez están exacerbando la epidemia. El VIH /SIDA puede
provocar una intensificación de la pobreza e incluso hacer caer en la pobreza a
personas que no son pobres. (13)
Desempleo
El desempleo, y en particular el desempleo de los jóvenes, puede ser un factor
importante en la transmisión del VIH y en el acceso a la prevención, la atención, el
tratamiento y el apoyo. En primer lugar. Los desempleados no tienen acceso a lugares
de trabajo en los cuales se puede luchar de manera muy eficaz contra el VIH/SIDA.
30
Los desempleados tienen más probabilidades de ser más pobres que otros grupos de
la población. Y, por ende, de no poder acudir a centros comunitarios en los que
puedan acceder a servicios de prevención y tratamiento del VIH. Los jóvenes son
particularmente vulnerables cuando están desempleados. Los datos del último informe
de la OIT sobre el empleo de los jóvenes (2006) se suman a las pruebas cada vez
más abundantes de que en la situación mundial actual los jóvenes tropiezan con
dificultades cada vez mayores para incorporarse en la fuerza laboral. Una de sus
principales conclusiones es que el déficit mundial de oportunidades de trabajo decente
ha creado una situación en la que uno de cada tres jóvenes del mundo busca pero no
encuentra trabajo o ha dejado por completo de buscar un empleo o trabaja pero sigue
viviendo por debajo del umbral de pobreza de menos de dos dólares de los Estados
Unidos diarios. Sin la base adecuada que les permita entrar con buen pie en el
mercado de trabajo, los jóvenes tienen menos posibilidades de elegir opciones que
mejoren sus propias perspectivas de empleo y las de las personas que estén a su
cargo en el futuro. Esto, a su vez, perpetúa el ciclo de niveles de educación
insuficientes, de empleos de baja productividad y de generaciones ininterrumpidas de
trabajadores pobres y al mismo tiempo puede hacerlos más vulnerables a la infección
por el VIH., si empiezan a adoptar comportamientos de riesgo debido a su sentimiento
de desesperanza y de exclusión. O debido simplemente a que adoptan esos
comportamientos como medio de vida. También es probable que tengan menos
acceso a la prevención, la atención, el tratamiento y el apoyo. (13)
Edad
Los efectos del VIH/SIDA son muy generalizados entre los niños en todas partes pero
particularmente en el África Meridional. Muchos niños quedan huérfanos y a menudo
son obligados a trabajar. En el trabajo pueden ser víctimas de explotación sexual y.
31
este riesgo es aún más grande si se dedican al trabajo doméstico o si quedan
atrapados en la industria del sexo. Por un lado, estos niños están siendo retirados de
la escuela para ayudar en las tareas de cuidado o para mantener el nivel del ingreso
familiar; por otro lado, se están socavando los servicios de formación y educación.
Muchos niños nacen infectados por el VIII y requieren tratamiento atención y apoyo, y
el VIH/SIDA ha aumentado la mortalidad infantil. Sin embargo pocos datos demuestran
que existe una planificación para adaptar las estrategias de desarrollo a largo plazo a
las realidades del VIH /SIDA y para reemplazar las pérdidas de capital humano. 209.
Las personas mayores también pueden verse afectadas. I.as importantes faltas de
capacidad del sector de la salud pública deberán ser compensadas principalmente por
las comunidades y en particular por las mujeres mayores en el contexto del hogar. Los
efectos del VIH/SIDA se traducen en un aumento del déficit de mano de obra a medida
que disminuyen las contribuciones productivas de la cohorte de entre 15 y 49 años de
edad. (13)
32
SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA DEL VIH-SIDA EN EL PERÚ
FIGURA N° 09 .Casos de infección por VIH y casos de SIDA notificados, según año de
diagnostico. Perú, 1983-2018
FIGURA N° 10 .Casos acumulados de VIH y SIDA: Distribucion por edad y sexo. Perú,
1983-201
33
FIGURA N° 11 .Vía de transmisión en casos de VIH acumulados Perú, 1983-2018
FIGURA N° 12 .Casos de niños con VIH cuya vía de transmisión fue materno infantil
Perú, 2000-2018
34
FIGURA N° 13 .Número de casos de VIH y SIDA por departamento Perú, 2012-2018
35
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