NEUROPATIAS PERIFERICAS

Dr. Martin Sánchez Sanguinetti

2019
 TERRITORIO ANATOMICO DE LAS ENFERMEDADES DEL
SISTEMA NERVIOSO PERIFERICO

Porción
Cuerpos Nervios
neuronales extrapial de las Ganglios raquídeos
periféricos y
raíces (ganglionopatias) y Plexos nervios
(asta
anterior) sensitivo- vegetativos craneales
motoras
 SIGNOS Y SINTOMAS
• Debilidad o perdida de fuerza.
• Amiotrofia o disminución del volumen muscular.
• Hipo o arreflexia.
• Trastornos de la sensibilidad ( hipoestesia , anestesia, hipoalgesia , analgesia , disestesias ,
parestesias, hiperestesia , hiperalgesia, alodinia , causalgia).
• Cambios vegetativos ( alteración del diámetro y reflejo pupilares, anhidrosis o hiperhidrosis , atrofia
de piel y faneras , íleo paralitico , hipotension ortostatica , impotencia , etc.
• Alteraciones en la Electromiografia y velocidades de neuroconduccion.
- Afectación cardiaca - CAN (Neuropatía autonómica cardiaca).
- CAN es la primera razón de muerte + diabetes.
- Suele asociarse además a Disautonomías: diabetes, Guillén Barré, Neuropatías amiloides
Enfermedad de Parkinson y Vit. B12
- Tratamiento: Levodopa
- El metabolismo de la Levodopa va a originar una disminución de la Vit.B12. Por lo cual,
la medicación para esta enfermedad puede originar: Neuropatía y Mielopatía.
 Velocidad de conducción
- Sensitiva
- Motora
Cuando hablamos de potencial de acción este tendrá 

La latencia y la velocidad de conducción tienen

que ver con la Mielina. Mientras que el voltaje Punto a de voltaje Punto b
tiene que ver con el Axón. inicio = Latencia
Del punto A al punto B hay una velocidad

Las Fibras A alfa y A beta tienen que ver con lo motor y sensibilidad profunda (parestesia).
Las fibras A delta y C se asocian al dolor (estas fibras van por los haces espinotalámicos, después llega al tálamo
óptico y de allí a las cortezas sensitivas 1,2 y 3.

Las anormalidades de las fibras A alfa y A beta pueden ser detectadas por electromiografía, mientras que las
anormalidades de las fibras A delta y C NO van a ser detectadas por electromiografía. Las neuropatías de
fibras delgadas suelen asociarse al dolor (Fibras A delta y C) para estas enfermedades usamos la biopsia de piel.
 ELECTROMIOGRAFIA + ESTUDIOS DE NEUROCONDUCCION SOLO ALCANZAN A
DETECTAR LESIONES DE FIBRAS MIELINIZADAS

La electromiografía es utilizada
para diferenciar si las
anormalidades son
desmielinizante o axonales.
Dentro de las patologías axonales
tiene que ver todas aquellas que
son metabólicas, asociada a
infecciones (VIH a la cabeza).

A Mallik, and A I Weir J Neurol Neurosurg Psychiatry

2005;76:ii23-ii31
BIOPSIA DE PIEL: PUNCH DE 3 cm
(a) Bright-field immunohistochemistry with anti-PGP9.5 antibody staining in a
healthy biopsy sample and a patient (b) with small-fibre neuropathy shows
reduced density of dermal (arrowheads) and intraepidermal (arrows) nerve
fibres.
Corneal confocal microscopy (CCM)
Cuando veamos patologías 3D magnetic resonance neurography and diffusion tensor
desmielinizantes como Guillan Barre, imaging in immune-mediated neuropathies
por lo común van a ser son patologías
simétricas.

Por otro lado tenemos al CIDP

(polineuropatía desmielinizante
inflamatoria crónica) puede ser:
- Típica
- Simetrica
- Atipica
- Asimétrica
Para saber si es típica o atípica nos
ayudamos de la RMN
Cuando veamos AMAN (Neuropatía motora axonal aguda)  Nodopatía
potenciales como estos
diremos que los Axon loss Demyelination
potenciales tienen una
dispersión y se asocian
a una patología Sensory responses Small or absent Small or absent
desmielinizante. Distal motor latency Normal or slightly Prolonged
prolonged
CMAP amplitude Small Normal (reduced if
Por otro lado, si tenemos un conduction block or
potencial de esta forma diremos temporal dispersion)
que tienen un bloqueo de
Conduction Not present (responses Present
conducción, lo siguiente será
block/temporal may disperse slightly)
definir si es un fenómeno
dispersion
reversible o irreversible. Ya que
si es irreversible, esto significa Motor conduction Normal or slightly Notably reduced
que hay afectación del axón. velocity reduced
F waves minimum Normal or slightly Significantly prolonged
latency prolonged
 Neuropatía Motora Multifocal
(NMM) son patologías BIOPSIA DE NERVIO
evidentemente motoras y
desmielinizantes, pero que son Otros diagnósticos a
En polineuropatias
descartar serian:
característicamente sensitivo-motoras
Charcot Marie Tooth
Nodopatías. dolorosas asimétricas:
(CMT) , Enf de Fabry,
descarte de
CIDP, Leucodistrofia
VASCULITIS
Nodopatías metacromatica y Lepra
- AMAN
- NMM

En las Vasculopatías además de pedir La gran mayoría de neuropatías no El procedimiento deberia

requerirán una biopsia de nervio. realizarse en centros
las pruebas que normalmente se
El procedimiento estaría reservado especializados: Microscopia
piden, si seguimos sin tener un Dx Electronica- Inmunohistoquimica
para neuropatías progresivas de
claro, hay que pedir una Biopsia del etiología desconocida y por personal experimentado
nervio  Solamente se pide para
Vasculopatías (No CIDP no AIDP).

Paciente con polineuropatía sensitivo

motora > 16 semanas de evolución (CIDP) El beneficio clínico y los
cambios en el tratamiento
post-biopsia son escasos
CIDP
La polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica es un trastorno neurológico caracterizado por debilidad progresiva y
función sensorial alterada en las piernas y los brazos. El trastorno, que en ocasiones se denomina polineuropatía crónica
recurrente, es causado por daño en la vaina de la mielina (la cubierta grasa que cubre y protege las fibras nerviosas) de los
nervios periféricos. Aunque se puede presentar a cualquier edad y en ambos sexos, la polineuropatía desmielinizante
inflamatoria crónica es más común en adultos jóvenes y en hombres más que en mujeres. A menudo se presenta con síntomas
que incluyen hormigueo o adormecimiento (que comienza en los dedos de los pies y de las manos), debilidad de las piernas y
de los brazos, pérdida de los reflejos profundos de los tendones (arreflexia), fatiga y sensaciones anormales. La polineuropatía
desmielinizante inflamatoria crónica está estrechamente relacionada con el síndrome de Guillain-Barre y se considera la
contraparte crónica de esa enfermedad aguda.
The nerve biopsy: indications,
technical aspects, and
contribution
Handbook of Clinical Neurology, Vol. 115 (3rd
series) 2013

Sural nerve biopsy from a 64-year-old

man with chronic inflammatory
demyelinating polyneuropathy. There is
considerable variation in fiber density
with two fascicles being much more
severely abnormal than the other two.
 Clinical features of NP. NP syndromes are characterised by the coexistence of negative
symptoms and signs, which are expression of loss-of-function of the somatosensory system,
and positive symptoms and signs, which indicate gain-of-function of the somatosensory
system.

Magrinelli F et al. Pract Neurol 2013;13:292-307

©2013 by BMJ Publishing Group Ltd

INSTRUMENTOS PARA MEDIR DOLOR NEUROPATICO

• Tests electrodiagnosticos: incluidas la electromiografia , electroneurografia y el

estudio de respuestas reflejas ( trigeminal reflex ) que permiten obtener
información acerca del proceso patológico ( neuropraxia , axonotmesis o
neurotmesis / desmielinizante o axonal ) , sitio , extensión y en algunos casos
pronostico de la lesión.
• Potenciales evocados somatosensoriales que documentan lesiones en la via
sensitiva central (vias lemniscales).
• “In patients with selective damage to either small nerve fibres (eg, diabetic small
fibre neuropathy) or central nociceptive pathways (eg, Wallenberg's syndrome),
electrodiagnostic tests and somatosensory evoked potentials may be normal;
instrumental tests, which selectively explore the nociceptive system, may be
necessary to reach a definite diagnosis of NP. They include quantitative
sensory testing, laser evoked potentials, skin biopsy, autonomic
tests, microneurography and functional neuroimaging; these
tests are usually available only in tertiary or specialised centres.”
Pract Neurol 2013;13:292-307
The Approach to the Management of the Patient with
Neuropathic Pain
Examination: bedside sensory tests
Associated
sensory
Sensory modality Nerve fiber Instrument receptors
Vibration Aβ (large) 128-Hz tuning fork Ruffini corpuscle
mechanoreceptors

Pain (pin prick) C (small) Neuro-tips Nociceptors for

pain and warmth

Pressure Aβ, Aα (large) 1 and 10 g Pacinian corpuscle

monofilament

Light touch Aβ, Aα (large) Wisp of cotton Meissner’s

corpuscle

Cold Aδ (small) Cold tuning fork Cold

thermoreceptors
 Body diagram showing pain distribution in a representative patient.

Magrinelli F et al. Pract Neurol 2013;13:292-307

 MONONEUROPATIAS CRONICAS
• Nervio Radial: muletas, fx de
humero ,”sabado por la noche”.
• Nervio Mediano:tunel carpiano ,
ligamento de struthers, sindrome
del pronador y sindrome del
interoseo anterior.
• Nervio Cubital: A nivel de codo y
muñeca ( canal de
Guyon ).
• Nervio Femorocutaneo: “ meralgia
parestesica”.
• Nervio Ciatico: dolor gluteo sin
lumbalgia.
• Nervio CPE : en el cuello del
Perone , diabeticos o alcoholicos,
isquemia aguda en recogedores de
fresas y soldadores .
• Nervio Tibial posterior a nivel del
Tunel Tarsiano.
View of the inner surface of the right elbow showing the course of the ulnar nerve in the ulnar
groove behind the medial epicondyle and in the cubital tunnel.

Stewart J Pract Neurol 2006;6:218-229

 Dorsal and palmar view of a patient with a severe left ulnar neuropathy at the elbow.

Stewart J Pract Neurol 2006;6:218-229

©2006 by BMJ Publishing Group Ltd

 The sacral plexus and the origin of the sciatic nerve.

Stewart J D Pract Neurol 2008;8:158-169

©2008 by BMJ Publishing Group Ltd

 Anterolateral view of the right leg showing the course, clinically relevant anatomical relations,
and major branches of the common peroneal nerve.

Stewart J D Pract Neurol 2008;8:158-169

©2008 by BMJ Publishing Group Ltd

 Patient with a right foot drop and sensory abnormality in the territory of the distal superficial
peroneal nerve (dorsum of the foot) and the deep peroneal nerve (web space between first
and second toes and a small area in the adjacent dorsum of the foot).

A esto se le conoce como Pie caído (Foot

Drop), lo primero que hay que pensar es en
una Neuropatía del Peroneo, el peroneo está
inervado por las raíces L4 – L5. También,
debemos pensar en lesión del N. Ciático.

En el caso de un pie caído si necesitamos de

la Electromiografía.
Todas las que están en
azul son Axonales.

El VIH ocasiona
patologías
predominantemente
distales, axonales,
sensitivas y dolorosas.

En rojo están las

asociadas a
desmielinización:
Guillan Barré (AIDP),
CIDP, MMN (aparte es
Nodopatia)
 Afectación saltatoria y sucesiva de
troncos nerviosos con clínica Se dividen en vasculitis no-
asimétrica, déficit sensitivo-motor sistemicas, sistémicas primarias y
brusco + dolor distal al sitio de causas sistemicas secundarias
lesión
Dentro de las vasculopatías tenemos a la
Crioglobulinemia, cuando tengamos esta
patología vamos a tener 2 asuntos:
Mononeuritis múltiple o Polineuropatía Mononeuritis
sensitivo motora.
múltiple
En vasculitis sistémicas se inicia Prednisona
1mg/kg con seguimiento al mes ( si estable Ante diagnostico incierto: Ac anti SSA-SSB, anti
reducción 10 mg/semana); si no mejoría se DNA doble cadena ,ECA, B-2
instala Ciclofosfamida 1-2 mg/kg/dia V.O. mejor Microglobulina , VIH , Enf Lyme , VHC,
que E.V. Crioglobulinas Neuropatías hereditarias sensibles
Mantenimiento con AZT o Micofenolato. a la presión , DNA gen de transtiretina , punción
Si no mejoría IgG E.V., Plasmaferesis y lumbar e imágenes para descartar malignidad
monoclonales tipo Rituximab
 Mononeuritis múltiple
Hematológicas
Enfermedades Enfermedades Síndrome de Churg
infecciosas Reumatológicas Strauss
Granulomatosis de Hipereosinofilia
Enfermedad de Wegener
Crioglobulinemia*
Lyme (Borrelia) Síndrome de Henoch
Schonlein Purpura
Lepra Trombocitopenica
Síndrome de Sjogren
Idiopatica
Hepatitis A, B y C Arteritis temporal
L.E.S.
Neoplasias:
VIH/SIDA Linfomas , Leucemias
Artritis Reumatoide de celulas B, Cáncer
Parvovirus B19 pulmonar de células
Esclerodermia
Herpesvirus Síndrome de Behcet pequeñas
Guillén Barré, patología desmielinizante
aguda que es monofásica (es decir,
Neuropatía de rápida
comienza y termina). Alcanzará su punto
evolución:
más alto (NADIR) a las 8 semanas, si la compromete raíces y
enfermedad sobrepasa estas 8 semanas nervios periféricos
será CIDP.

Las 8 semanas por lo general no suceden, Pese a IgG 20-30% requerirán

E.V./ ventilación
estudios señalan que la mayoría de los asistida.
Guillén Barre alcanzarán este punto más Plasmaferesis
un 20% queda > Del 10% morirán
alto antes de las 4 semanas. Neuropatías por neumonías o
El 20% va a necesitar ventilación e irá a la con disinmunes:
disabilidad a causas
UCI, si va a la UCI este porcentaje Síndrome de cardiacas/trombo
los 6 meses y Guillain Barre embolicas.
necesitará medicación especializada
tardan 2-3
basada en recambio e inmunoglobulina G años en (AIDP) Síndrome
EV. monofásico que
recuperar ( no se estabiliza
siempre espontáneamente
Escala de Guillén Barre: Guillan Barré completa) en 2-3 semanas
Disability Scale. A partir de esta escala
decidimos si le colocamos al paciente 50-70% tendrán
recambio o Inmunoglobulina G. deambulación
Si estuviese en provincia y no cuento con independiente a los 6
meses solo con terapia
los fármacos adecuados, le colocaré al estandarizada de
paciente corticoides Metilprednisolona EV. soporte
AIDP
- Diagnóstico
- Electromiografía + Velocidad de conducción
- LCR
- Buscamos Disociación Albúmino – citológica
- Si tengo sospecha de Poliradiculoneuropatía desmielinizante aguda, le haremos las pruebas de LCR
y electromiografía inmediatamente.
- Si el paciente tiene polineuropatía suponemos que los reflejos están disminuidos porque es una
polineuropatía.
- Si el paciente viene con hiporreflexia o arreflexia, es una polirradiculopatia y si es agudo, eso nos
acerca a la sospecha de Guillén Barre.
- Sabemos que las pruebas debemos hacerlo inmediatamente, sin embargo, teóricamente lo que se
nos enseña es que estos exámenes deben hacerse a partir de la 2da semana, porque existe la
posibilidad de que si se hacen al mes, salgan negativas las pruebas.

AMAN
- Esta asociado a un fenómeno de mimetismo molecular, se asocia al Campylobacter jejuni. En el Perú el
AMAN es reversible, porque es una nodopatía.

POSITIVIDAD DE GM1 GQ1B se asocia:

- AMAN - Miller Fisher
- Nodulopatía - Encefalitis Bickerstaff
- NMM
- ELA
The Lancet DOI: (10.1016/S0140-6736(16)00339-1)
Copyright © 2016 Elsevier
 Patterns of weakness in Guillain-Barré syndrome (GBS) and Miller Fisher syndrome and their
subtypes.

Encefalitis Bickerstaff: El consenso actual considera que debe El síndrome de Miller-Fisher(SMF) se considera la
presentarse oftalmoplejía y ataxia relativamente simétricas y variante más común del síndrome de Guillain-
progresivas, durante, al menos, cuatro semanas, así como Barré, y se caracteriza por la tríada clínica
alteraciones en el estado de conciencia o hiperreflexia oftalmoplejía, ataxia y arreflexia
 BICKERSTAFF

La definición de disociación albúmino – citológica: proteínas en líquido cefalorraquídeo mayores de 50

mg/dl y pleocitosis mononuclear menor de 50 células/mm después de la primera semana de evolución.

Pleocitosis es un término médico que se utiliza para designar la presencia de células en el liquido
cefalorraquídeo en un número superior al normal.
Diagnosis of Guillain-Barre´ syndrome and validation of Brighton criteria
C. Fokke et al.
Brain 2013: Page 2 of 11

Pasada las 2 semanas el

LCR puede salir positivo
para Gullen Barre en un
88% de los pacientes.

The classic ‘cytoalbuminologic dissociation’, defined as the combination of an

increased protein concentration and a cell count < 50 cells/ml, was observed only in
290 (64%) of these 455 patients
 Diagnostico
• Plantear duda del diagnostico si: fiebre alta al inicio, déficit asimétrico a lo largo de toda la
evolución, inicio o persistencia de alteración de esfínteres , nivel sensitivo o mas de 50 células /
ml en LCR o este contiene PMN .

• Incremento de proteínas en LCR a partir de la primera semana ; en el 20% no hay

hiperproteinorraquia y esto se asocia con peor pronostico.

• La EMG + VCN presenta lentificación de las VCN , elongación de latencias motoras y ausencia
de ondas F a las 3 semanas de evolución ; el 80% presenta bloqueos de conducción en algún
punto y en 20% puede ser normal .

• Dependiendo de la gravedad existirán signos de degeneración axonal y denervación muscular ,

esto asociado a presencia de potencial motor con amplitud < 20% del normal son signos de mal
pronostico . La evolución de los hallazgos en la neuroconduccion no son paralelos a la evolución
clínica.
 Guillan Barre disability scale ( adapted from Hughes et al 1978)

1. healthy;
2. minor symptoms or signs of neuropathy but capable of manual
work;
3. able to walk without support of a stick but incapable of manual
work;
4. able to walk with a stick, appliance or support;
5. confined to bed or chair bound;
6. requiring assisted ventilation; and
7. dead.
RECAMBIO PLASMATICO-PLASMAFERESIS EN GUILLAIN BARRE

Elimina autoanticuerpos,
complejos inmunes, Idealmente dentro de las 2
complemento , citoquinas y primeras semanas
otros.

SGB leve-moderado hasta 4

Recambio plasmático de 50
cc/kg diario , 5 días seguidos
o interdiario.
Volumen total 250 cc/kg
recambios.
En casos severos con
necesidad de VM 6
intercambios nunca fueron
mejor que 4.

Las complicaciones incluyen

hipotensión , sepsis, embolia
pulmonar , neumotórax ,
hemorragia en el sitio de
punción, alteración de
parámetros de coagulación
Guillain-Barre’ Syndrome: PE monotherapy, IVIg monotherapy,
versus PE followed by IVIg
a pilot study. The Dutch Guillain-Barré Study Group. Ann Neurol. 1994 Jun; 35(6):749-
52.
DILEMAS DEL TRATAMIENTO
Impact of Electrophysiological and Clinical Variants, and Timing of Plasmapheresis on
Outcome of Guillain-Barré Syndrome.
J Assoc Physicians India. 2017 Nov;65(11):14-15
RESULTS:
In this study, patients in whom plasmapheresis was started within 7 days (n=39) were observed to have
significantly better improvement in terms of smaller peak disability and rapid functional recovery compared to
those in whom plasmapheresis was started after 7 days (n=11). (p<0.002). Demyelinating pattern on
electrophysiology was observed to have better outcome in terms of all parameters compared to axonal. AIDP
variant was observed to have best outcome and AMSAN variant was associated with worst outcome.

Lancet. 1997 Jan 25;349(9047):225-30.

Randomised trial of plasma exchange, intravenous immunoglobulin, and combined
treatments in Guillain-Barré syndrome. Plasma Exchange/Sandoglobulin Guillain-Barré
Syndrome Trial Group.
INTERPRETATION:
In treatment of severe Guillain-Barré syndrome during the first 2 weeks after onset of neuropathic symptoms,
PE and IVIg had equivalent efficacy. The combination of PE with IVIg did not confer a significant advantage.

Lancet. 2004 Jan 17;363(9404):192-6.

Effect of methylprednisolone when added to standard treatment with intravenous
immunoglobulin for Guillain-Barré syndrome: randomised trial.
van Koningsveld R1, Schmitz PI, Meché FG, Visser LH, Meulstee J, van Doorn
PA; Dutch GBS study group.
INTERPRETATION:
We noted no significant difference between treatment with methylprednisolone and IVIg and IVIg alone.
Because of the relevance of prognostic factors and the limited side-effects of methylprednisolone, the potential
importance of combination treatment with the drug and IVIg, however, warrants further investigation.
Treatment of Guillain-Barré syndrome with corticosteroids:
lack of benefit?
Richard A C Hughes
Department of Clinical Neurosciences, Guy's, King's and St Thomas'
School of Medicine, London SE1 1 UL, UK

 La falta de efecto de los corticosteroides para el síndrome de Guillain-Barré se

pudo relacionar a sus efectos adversos en el músculo denervado o a su inhibición
de la función del macrófago.
 En modelos animales, el tratamiento del músculo denervado con corticosteroides
causa más severa necrosis de fibras musculares que la denervación sola.
 El principal proceso patológico subyacente en el síndrome de Guillain-Barré es el
desnudamiento de las vainas de mielina por los Macrófagos, bloqueando la
conducción nerviosa y provocando debilidad.
 Lamentablemente el desnudamiento de la vaina de mielina por los Macrófagos en
última instancia es un requisito para la remielinización y su inhibición con
Corticoides podría retrasar o impedir la recuperación.
 En modelos animales de síndrome de Guillain-Barré, ha sido difícil demostrar un
efecto beneficioso de los corticosteroides.
 El Síndrome de Guillain - Barré no solo es una Neuropatía predominante motora
que no responde a los corticoides sino que la Neuropatía Motora Multifocal
incluso puede empeorar.
Millen Fisher Syndrome
 Molecular mechanism of the development of Fisher syndrome (FS) overlapped with Guillain–
Barré syndrome (GBS) after infection by Campylobacter jejuni enteritis.

Shahrizaila N , and Yuki N J Neurol Neurosurg Psychiatry

2013;84:576-583

©2013 by BMJ Publishing Group Ltd

 Fisher–Bickerstaff syndrome.
El Síndrome de Millen
Fisher es básicamente
periférico, mientras que
la Encefalitis de
Bickerstaff es Central,
por lo que hay que
entender que el AIDP no
necesariamente será
periférico.

Las Enf. Paraneoplásicas
se asocian a Anti – Hu
llamado también ANNA1.
Anti – HU está asociado
a Carcinoma pulmonar
de células pequeñas.
Paraneoplastic
Neuronopatías (Ganglionopatías)
Differential diagnosis of the acquired sensory
neuronopathies
Onset Disease association
Small cell lung cancer, bronchial carcinoma, breast cancer,
Subacute–chronic
ovarian cancer, lymphoma, neuroendocrine tumours, sarcoma

Uno de los medicamentos Sjögren's syndrome, rheumatoid arthritis, systemic lupus

que más origina Inflammatory Subacute–chronic
erythematosus, autoimmune hepatitis
neuropatías es el
Cisplatino, se caracteriza Infection related Subacute HIV (also EBV, VZV, measles, HTLV-1)
porque tiene efecto
Coaspirin. Platinum based chemotherapy (cisplatin, oxaliplatin, carboplatin),
Medication Subacute–chronic
antibiotic toxicity has been suggested

Vitamin associated Subacute–chronic Vitamin B6 (pyridoxine) toxicity

Idiopathic Chronic Not known

CLINICAL FEATURES AND PATHOPHYSIOLOGICAL BASIS OF SENSORY
NEURONOPATHIES (GANGLIONOPATHIES)
EXAMENES PARA DETERMINAR LA ETIOLOGÍA DE LAS GANGLIONOPATIAS
(A) Sural nerve
biopsy from a 61-
year-old woman
suffering from Sjogren’s
syndrome and sensory
neuronopathy with gait
ataxia, demonstrating
loss of nerve fibers. (B)
Age-matched control
patient (Thionin blue;
original magnification
600).
 Ganglionopathies practice points
 Sensory ganglionopathies are rare but should be considered in the setting of a non-length
dependent sensory neuropathy.
 Sensory non-length dependence manifests as proximal and distal sensory symptoms and
signs, with decreased or absent reflexes in the face of relatively preserved muscle strength.
 The causes include paraneoplastic disease, Sjögren's syndrome, infections and various toxins.
 The diagnosis of a sensory ganglionopathy is established with nerve conduction studies
showing low or absent SNAPs with preserved motor responses; cervical cord MRI may be
useful.
 Once the diagnosis has been established, it is essential to exclude treatable causes, such as
vitamin B6 toxicity, and search thoroughly for an underlying malignancy, autoimmune condition
or infectious cause such as HIV.
 Treat any underlying cause; trial of high dose steroid and/or intravenous immunoglobulins are
warranted, particularly early on in the disease process.
 GM1 Ataca solamente al nodo, si en el examen nos dice información
CIDP diagnosis in practice adicional como: patología asimétrica, desmielinizante que es originada por
afectación del GM1 que ataca al nodo, tener cuidado.

• a subacute presentation of patchy motor weakness and/or positive sensory

symptoms (paraesthesia);

• of at least 8 weeks duration; Esta patología está sobre las 8 semanas

• with electrophysiological evidence of demyelination on nerve conduction

studies; En el la electromiografía veremos desmielinización por lo tanto es posible que en el
examen encontremos bloqueos de conducción y dispersión.
• with or without a raised CSF protein; En el LCR veremos disociación albúmino citológica

• in whom alternative diagnoses, particularly hereditary neuropathies have been

excluded. Variantes Asimétricas
CIDP VARIANTES - MADSAM (Enf. Lewis Sumner)
Variantes Simétricas - Reune patologías motoras , sensitivas, autonómica,
desmielinizante y asimétrica.
- CIDP propiamente - NMM (Actualmente considerada nodopatia)  FIJA
- DADS (Neuropatía desmielinizante adquirida) - Es únicamente motora, desmielinizante, asimétrica, muy lenta
evolución, se asocia al GM1 (atacan solamente al nodo).
 CIDP : Signos Clínicos Sugestivos
• Déficit sensitivo-motor en 4 extremidades.
• Déficit motor proximal ( muy sugestivo ).
• Arreflexia generalizada.
• Síntomas sensitivos iniciales que afectan extremidades
superiores.
• Compromiso asociado de 1 o mas nervios craneales.
• Cursa con remisiones ( muy sugestivo )
 Neurology in practice
Peripheral nerve diseases
THE BARE ESSENTIALS

Concomitant diseases associated with CIDP – Enfermedades asociadas al CIDP

•Diabetes mellitus
•Monoclonal gammopathy of undetermined significance
•HIV infection
•Lyme disease
•Chronic active hepatitis
•Systemic lupus erythematosus or other connective tissue disease
•Sarcoidosis
•Thyroid disease
 PRNIC: diagnostico y
tratamiento
• Incremento de proteinas en LCR (sintesis intratecal de gamma-globulina y
frecuentes bandas oligoclonales ) sin aumento de celulas ( < 10 cel/ mm3 ).
• El diagnostico definitivo lo da la biopsia del Sural : DESMIELINIZACION
SEGMENTARIA + REMIELINIZACION con formaciones en “bulbos de cebolla”
asociadas a infiltrados inflamatorios.
• Las opciones de tratamiento: Plasmaferesis , Ig G y Corticoides todas ellas
con buen resultado .
• La asociacion de inmunosupresores ( Azatioprina) permite aminorar la dosis de
corticoides y mejorar porcentaje de pacientes mejorados.
• Recuperacion total en el 73-87% , 6% de invalidez y 3-6% de mortalidad.
 Chronic inflammatory demyelinating
polyradiculoneuropathy: classification

•Symmetrical proximal and distal weakness—that is, CIDP

•Symmetrical distal weakness or sensory loss—that is, distal acquired

demyelinating symmetrical (DADS) neuropathy.

•Asymmetrical weakness—that is, multifocal motor neuropathy (MMN).

•Asymmetrical weakness and sensory loss ie multifocal acquired

demyelinating sensory and motor (MADSAM) neuropathy.
 Chronic Multifocal acquired
inflammatory Distal acquired demyelinating
demyelinating demyelinating sensory and motor
polyneuropathy symmetrical Multifocal motor (MADSAM)
(CIDP) (DADS) neuropathy neuropathy (MMN) neuropathy

Clinical features Symmetrical Symmetrical sensory Asymmetrical Asymmetrical

proximal>distal dominant with mild weakness weakness and
weakness+ sensory distal weakness (or (distal>proximal, sensory loss
loss. Hypoareflexia no weakness). upper>lower limb). (distal>proximal,
Hypo/areflexia. No sensory loss. upper>lower limb).
Tremor suggests Focal, multifocal, or Often conforming to
anti-MAG diffuse reflex loss discrete peripheral
paraprotein nerves. Focal,
multifocal, or diffuse
reflex loss

Abnormal CMAP Frequent conduction Conduction block Frequent conduction Frequent conduction
block, symmetrical uncommon, block, asymmetrical block, asymmetrical
demyelinating symmetrical multifocal multifocal
features demyelinating demyelinating demyelinating
features with features features
prolonged distal
motor latencies
 Multifocal
Distal acquired
Chronic acquired demyelinating
inflammatory demyelinating Multifocal sensory and
demyelinating symmetrical motor motor
polyneuropat (DADS) neuropathy (MADSAM)
hy (CIDP) neuropathy (MMN) neuropathy
Steroid Good Poor No Yes
response (especially if
IgM/MAG
positive)
IVIg Good Poor Yes Maybe
response (especially if
IgM/MAG
positive)
Plasma Good Poor No Yes
exchange (especially if
response IgM/MAG
positive)

Los esteroides responden al CIDP y MADSAM.

MMN únicamente responde al IgG IV
Distal nerve terminals are preferentially affected in typical CIDP,
whereas the intermediate nerve trunk is predominantly or
selectively involved in MADSAM.
Demyelination in chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy
(CIDP): teased nerve fibres demonstrating a segment of demyelination (A); a
widened node of Ranvier with a remyelinated segment (B); electron microscopy
of a demyelinating fibre (C), and an onion bulb (D).

Neligan A et al. Pract Neurol doi:10.1136/practneurol-2014-

000831

©2014 by BMJ Publishing Group Ltd

Conduction block from the elbow to the axilla in the median nerve with slowing in all
segments (reduction in amplitude and area) in a patient with chronic inflammatory
demyelinating polyradiculoneuropathy (CIDP).

Neligan A et al. Pract Neurol doi:10.1136/practneurol-2014-

000831
En el CIDP ha diversas variedades:
simétricas, motoras, etc.
 Desorden raro.
Prevalencia 0,6/100,000.
Hombres/mujeres 2,7/1,0 (20-70
años).
Neuropatía motora asimétrica
lentamente progresiva
predominio distal en
extremidades.
Neuropatía
Motora
Multifocal
Respuesta positiva a IgG e.v. en
70-90% de pacientes (dosis
acumulada de 2 gr/kg en 2-5 días
consecutivos.
Segundo curso idem + dosis de
mantenimiento de 0,4 gr/kg una
vez al mes.
Altos niveles de Ac IgM contra
GM1 fueron reportados en 1988.
Tratamiento con altas dosis de
IgG e.v. previene daño axonal.
Sin embargo IgG pierde
efectividad con el tiempo.
Medicación de elección: IgG
Endovenoso
La Electromiografía + VCN:
Bloqueos de Conducción
representa el método dx
esencial
>50% de ↓ área del PAM o
reducción de al menos 30% del
área del PAM sobre distancia
corta (2,5 cm).
Differential diagnosis of multifocal motor neuropathy
Diagnósticos
diferenciales
de la NMM
Background: Multifocal motor neuropathy with conduction block (MMN) can be mistaken for
motor neurone disease or other lower motor neurone syndromes, but is treatable with
intravenous immunoglobulin (IvIg). Formal electrophysiological criteria for conduction block
(CB) are so stringent that substantial numbers of patients may miss out on appropriate
treatment.
Measurement of degree of CB in the forearm median nerve by comparing abductor pollicis
brevis CMAP amplitude following stimulation at the wrist (A1) and elbow (A2).
Wasting of the forearm and hand musculature in multifocal motor neuropathy.

Overell J R Pract Neurol 2011;11:62-70

 Nodopathies of the peripheral nerve: an emerging concept
J Neurol Neurosurg Psychiatry 2015;86:1186-1195

• Tienen diferentes etiologías, pero un mecanismo fisiopatológico común final caracterizado por disfunción/ disrupción del
axolema excitable en la región nodal.

• Muestran un continuo fisiopatológico del Bloqueo de Conducción ( BC) a la degeneración axonal.

• El BC puede deberse a desprendimiento de mielina paranodal y al alargamiento , disfunción o ruptura de canales de Sodio
(Na+ channels are of the Nav1.6 type and contribute to transient and persistent currents ) , alterando la homeostasis de
iones , agua ; originando la polarización segmentaria anormal del axolema.

• El BC puede ser rápidamente reversible sin desarrollar características de Dispersion Temporal o de Remielinizacion, o
puede ser persistente.

• El Bloqueo de Conduccion, dependiendo del trastorno específico y su gravedad, finalmente origina DAÑO AXONAL.

• En la práctica clínica, los estudios de electrodiagnóstico con neuroconducción seriadas en trastornos agudos, muestran BC
sin desarrollo de Dispersion Temporal excesiva o una progresión de BC a degeneración Axonal rápidamente reversible. En
los trastornos crónicos persistentes BC y signos de degeneración axonal pueden coexistir.
(A) Anatomical organisation of myelinated nerve fibre and
its subdomains. (B) Schematic representation of
components affecting excitability of axolemma. Distribution
of voltage-gated-ion-channels and their current directions: Nat,
transient Na+ current; Nap, persistent Na+ current; Ks, slow K+
current; Kf, fast K+ current. The Na+/K+ pump removes 3 Na+
from the axoplasma in exchange for 2 K+. The Na+/Ca2+ion
exchanger removes Ca2+ from the axoplasm but can reverse
its action. (C) Molecular organisation at nodes, paranodes
and juxtaparanodes.
Diabetes Mellitus 2 se
asocia a:
- Metabolismo
- IMC
- Trigliceridos
 Classification for
diabetic neuropathies
Diabetes Care 2017;40:136–154

El III – Motor Ocular común par es el más afectado por la

Neuropatía Diabética (EXAMEN)
 Fig 1 Many patterns of nerve injury are seen in patients with diabetes.

Polineuropatía
distal simétrica, Disautonomía
es axonal y la
más común.
Se asocian a
pie diabético
 Diabetic neuropathies
Ann A Little, Clinical Lecturer, James L Edwards,
Research Fellow,
Eva L Feldman, Professor

DISTAL SENSORIMOTOR POLYNEUROPATHY

 This is the most common neuropathic manifestation of both type 1 and type 2
diabetes. It is a symmetrical length-dependent process with dying-back or
dropout of the longest nerve fibres—myelinated and unmyelinated; large and
small are all affected .
 The symptoms are primarily sensory and symmetrical early in the process,
reflecting the more delicate nature of sensory versus motor nerves. Weakness
is not an early feature, although reduction of motor nerve amplitudes may be
seen on serial electrophysiological testing.
 The numbness, tingling and progressive balance difficulties (large fibre
symptoms) are due to loss of thickly myelinated (A-beta) nerve fibres. The
spontaneous shooting and stabbing pains, hot or cold burning sensations, and
allodynia are small fibre sensations due to dysfunction of the thinly myelinated
A-gamma and unmyelinated C fibres.
 Dying back in distal sensorimotor polyneuropathy: normal nerves (A), length-dependent
progression of nerve degeneration (B), glove and stocking pattern of sensory dysfunction (C).

Little A A et al. Pract Neurol 2007;7:82-92

©2007 by BMJ Publishing Group Ltd

Algorithm for management of the patient with pain because
of DSPN
Integrating pathophysiology of diabetic neuropathy and the sites of action of
pathogenetic drugs. Abbreviations: ARI – aldose-reductase inhibitor, ACE –
angiotensin-converting enzyme, AGE – advanced glycation end-product.
Cross-sectional view: normal sural nerve (A) versus diabetic sural nerve (B).
Table Routine blood screening for distal sensorimotor
polyneuropathy in a diabetic patient

• HbA1c

• Complete blood count

• Metabolic screen including renal and liver

function
• Vitamin B12

• Thyroid stimulating hormone

• Serum protein electrophoresis with

immunofixation
 DISTAL SENSORIMOTOR POLYNEUROPATHY

A recently developed severity score for diabetic ulcers assesses patients with
ulcers on four characteristics, assigning one point for each poor prognostic feature:

1. palpable versus non-palpable foot pulses

2. depth of ulcer (to the bone or not)
3. ulcer on toe or foot (poorer prognosis if on foot)
4. single versus multiple ulcers.

A score of 4 predicts a 90% risk of hospitalization for ulcer treatment and a 50% risk of
amputation. Charcot joints, within the feet and of the ankle, are further complications of
advanced distal sensorimotor polyneuropathy, leading to significant pain, mobility problems
and surgical intervention .
Tipos de afectacion neuropatica en Diabetes
mellitus
Pract Neurol 2016;16:53-55 doi:10.1136/practneurol-2015-001215
Neurological rarities
‘Insulin neuritis’ to ‘treatment-induced neuropathy of
diabetes’: new name, same mystery
Yun Tae Hwang, Gerard Davies

•Insulin neuritis, or treatment-induced neuropathy of diabetes, occurs in patients with diabetes mellitus who
achieve rapid re-establishment of glycaemic control after previously poor control.

•It can present with neuropathic pain, symptoms of autonomic dysfunction or a combination of both.

•Its treatment consists of symptom management, in conjunction with other specialities.

•Overall, the prognosis is good, and patients can expect significant improvement.

Neuropatías Insulínicas  Se desencadenan básicamente por la medicación.

 Treatment-induced neuropathy of diabetes: an acute,
iatrogenic complication of diabetes
La distribución representativa de dolor neuropático en relación al grado de mejora en los
valores de HbA1c

Christopher H. Gibbons, and Roy Freeman Brain

2015;138:43-52

© The Author (2014). Published by Oxford University Press on behalf of the Guarantors of Brain.
All rights reserved. For Permissions, please email: journals.permissions@oup.com
Atrofia muscular en paciente con radiculoneuroplexopatia
lumbar dolorosa
 Epidermal Nerve Fiber
Density
Epidermal nerve fiber density measurements illustrated in a 50-µm vertical
section, immunostained with the panaxonal marker anti–protein gene
product 9.5 to demonstrate fine, vertically arrayed unmyelinated nerve
fibers within epidermis (arrows). The epidermal-dermal junction is indicated
by the red line. Each arrow indicates an individual intraepidermal nerve
fiber. The length of epidermis (x mm) as measured by the BioQuant device
(R&M Biometrics, Nashville, Tenn) and used to calculate the linear density
is indicated by the line above the epidermis.
 EFNS guidelines on the use of skin biopsy in the diagnosis of
peripheral neuropathy

Intraepidermal nerve fibre counting rules. Diagram of skin

innervation: nerves (black), basement membrane (dark
grey), dermis (medium grey) and epidermis (light grey).

European Journal of Neurology

Volume 12, Issue 10, pages 747-758, 27 SEP 2005 DOI: 10.1111/j.1468-1331.2005.01260.x
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1468-1331.2005.01260.x/full#f3
 Neuropatias asociadas a
Paraproteinemia
• Asociadas a depositos de inmunoglobulinas anormales en la
sangre ( comunmente denominadas monoclonales ) , las
cuales funcionan como anticuerpos contra la vaina de
mielina o el axon.
• Otras tienen un rol intermedio entre las proteinas asociadas
con neuropatia y aquellas asociadas con desordenes
linfoproliferativos.
• Estas inmunoglobulinas pueden ser detectadas por
inmunoelectroforesis o el test de inmunofijacion .
• Aproximadamente 10% de las formas idiopaticas pertenecen
a esta clasificacion.
• Tipicamente asociadas a Gammapatia monoclonal de
origen no neoplasico, mieloma multiple , Macroglobulinemia
de Waldestrom , mieloma osteoesclerotico , crioglobulinemia
, linfoma no-Hodgkin , enfermedad de Castleman y
leucemias cronicas.
DESORDENES PARAPROTEINEMICOS FIJA EXAMEN

Neuropatía anti MAG: MGUS (IgG/A). Neuropatía tipo CIDP ,

Formas desmielinizantes simétricas formas recurrentes - crónicas.
adquiridas distales (DADS) , compromiso Las formas axonales sensitivo-motoras
sensitivo-motor. en distribución “dependiente del tamaño
Buen pronostico. de fibra”

Crioglobulinemia (> mixta) CANOMAD: anticuerpos

Generalmente asociada a
HCV , formas dolorosas
asimétricas tipo mononeuritis
múltiple y simétricas distales
tipo Neuropatía de Fibras
Delgadas.
Amiloidosis Primaria : antidisyalosil tipo antiGD1b y
compromiso sensitivo y antiGQ1b
autonomico , carácter Asociado a IgM MGUS
desmielinizante
Formas crónicas del síndrome
de Miller Fisher

Esta asociada a la
hepatitis C y mononeuritis POEMS : formas crónicas
múltiple. sensitivas distales.
WALDESTROM: mayormente
formas sensitivas con
alteraciones del equilibrio.
Raras formas motoras
asociadas a anti GM1
 The difficulties with vitamin B12 August 2016 Volume 16 Issue 4
 La vitamina B12 es necesaria para el desarrollo y la mielinización del sistema nervioso central. Las
manifestaciones neurológicas de la deficiencia de vitamina B12 son aquellos asociados con
desmielinización de las columnas dorsales y laterales de la médula espinal, desmielinización
periférica y neuropatía óptica.

 Niveles de Homocisteína y Acido Metilmalónico pueden utilizarse como medidas sustitutas para
la deficiencia de vitamina B12; ambos están significativamente elevados en la deficiencia de B12. El
ácido Metilmalónico es un marcador más específico para la deficiencia de vitamina B12.

 Tratamiento inicial estándar es 1000 μg por vía intramuscular 3 veces / semana durante 2 semanas,
seguido de 1000 ug por vía intramuscular en días alternos durante 3 semanas y terapia de
mantenimiento con 1000 μg IM cada 3 meses.

La deficiencia de la Vitamina, va a afectar principalmente los cordones posteriores y el cordón lateral. Es

por eso que a las deficiencias de la vitamina B12 que afectan a la médula espinal se le conoce como
Degeneración combinada subaguda. Combinada se dice porque afecta la sensibilidad y capacidad
motora.
- Se caracteriza además por Ataxia sensitiva (problema para mantener el equilibrio con ojos cerrados) +
Piramidalismo

La Metformina genera aumento de la Homocisteína, y cuando esta aumenta también se

incrementa la posibilidad de trombosis  ECV.
Classification of peripheral nerve complications in HIV disease.
 HIV and the continued use of neurotoxic antiretrovirals are probably the major causes of SFN
in sub-Saharan Africa. HIV causes peripheral axonal injury through immune activation that
creates a toxic microenvironment for peripheral nerves.
Anti-retrovirals, specifically the nucleoside reverse transcriptase inhibitors such as
didanosine and stavudine, cause axonal injury through mitochondrial toxicity.

Andreas C Themistocleous et al. Pract Neurol 2014;14:368-

379

©2014 by BMJ Publishing Group Ltd

Pathogenesis of distal sensory polyneuropathy
 POLINEUROPATIA DEL ENFERMO CRITICO

 Forma axonal severa en pacientes hospitalizados en UCI

por mas de 21 días.

 Generalmente se manifiesta con dificultad para retirar la

ventilación mecánica por debilidad muscular generalizada.

 La EMG + VCN muestra signos de degeneración axonal

aguda , las proteínas en el LCR son normales.

 La mayoría de pacientes se recuperan.

 NEUROPATIA DE FIBRAS DELGADAS
Causas metabolicas ( diabetes,
intolerancia a la glucosa y neuritis
Fibras Aδ y C
insulinica)
dolor , temperatura y síntomas
Infecciones,
autonómicos
autoinmunes,paraneoplasicas,
hereditarias, inflamatorias y OTRAS

Estudios de Usualmente síntomas en

Neuroconduccion: distribución dependiente
NORMALES del tamaño de fibra

evaluación de tacto fino

(alfiler) y temperatura
ANORMALES
NEUROPATIA DE FIBRAS PEQUEÑAS

• Los síntomas son dolor ,

ardor , adormecimiento y
disfunción autonómica.
• La distribución es en
guante y calcetin.
• La exploración fisica y
los estudios de
neuroconduccion son
normales
 PGP9.5-immunolabeled nerve endings in punch skin biopsies
(A) a normal subject and (B) a subject with painful small-fiber neuropathy.

Published by AAAS E. Fink et al., Sci. Aging Knowl. Environ. 2006, pe7 (2006)
Neuropatias Hereditarias
• Las neuropatias sensitivo-motoras hereditarias son un grupo de
neuropatias perifericas geneticamente determinadas.
• Lenta progresion , debilidad distal y proximal asociada a atrofia.
• CMT1, CMT3 y CMT4 constituyen las formas desmielinizantes , la
CMT2 es la forma axonal.
• El diagnostico se basa en la historia familiar, estudios de
laboratorio, electromiografia + VCN , biopsia del nervio Sural y
estudios geneticos.
Suggested algorithm for genetic testing in Charcot–Marie–Tooth disease (CMT) and related
disorders in the age of disease-specific gene panels. *Motor nerve conduction velocity.
The typical lower limb appearances of CMT1A with distal wasting, pes cavus and clawed toes.

Reilly M M Pract Neurol 2007;7:93-105

 HEREDITARY SENSORY AND AUTONOMIC NEUROPATHIES

Ulcerated hands in a patient with HSAN1 secondary to a SPTLC1 mutation.

Reilly M M Pract Neurol 2007;7:93-105

©2007 by BMJ Publishing Group Ltd
 Common foot deformities in Charcot–Marie–Tooth disease and related disorders.

Alexander M Rossor et al. Pract Neurol 2015;15:187-198

©2015 by BMJ Publishing Group Ltd

Biopsia de nervio Sural en paciente con clinica atipica de CMT-1
se observan los “bulbos de cebolla” y demielinizacion activa
CHARCOT-MARIE-TOOTH DISEASE AND RELATED DISORDERS

Practice points
•Charcot-Marie-Tooth (CMT) and related disorders are a relatively common cause of peripheral neuropathy
and should be included in the differential diagnosis of any patient with peripheral neuropathy without an
obvious cause.
•Clinical clues which raise the possibility of an inherited neuropathy in a patient without a family history include
a long slowly progressive history, pes cavus and no positive sensory symptoms.
•A genetic diagnosis is important for prognosis and genetic counselling, and to prevent unnecessary invasive
tests and trials of immunosuppressive therapy.
•X linked CMT due to connexin 32 mutations should be in the differential when a diagnosis of chronic
inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy is being considered, especially in a patient who has failed
to respond to immunosuppressive therapy.
•Most patients in the UK with CMT1 (70%) have the chromosome 17 duplication.
•All patients with genetically proven hereditary neuropathy with liability to pressure palsies have diffusely
abnormal nerve conduction studies.
•A specialist opinion is appropriate for complex cases.