FIEBRE REUMÁTICA

JUDITH PILAR OCHOA

MIRANDA
DEFINICIÓN
 Padecimiento sistémico
inflamatorio, agudo o
subagudo de

Mecanismo autoinmune

Afecta al tejido conectivo

Ocurre pocas semanas

después de un episodio de
faringitis por estreptococos
del grupo A
Etiología
Estreptococo B
hemolítico grupo A
+
Factor predisponente:
 Marcadores genéticos
predisponentes
Estreptococo
 Del griego Streptos  se dobla o retuerce con facilidad.
 Bacteria Gram positiva
 Pertenecen al filo Firmicutes y al grupo de las bacterias ácido lácticas.
 Son Anaeróbios Facultativos y Catalasa negativos
 Algunos crecen solamente en ambientes CO2
Clasificación : Importante para la identificación clínica

Reacción Hemolítica  Crecimiento de estreptococos

en agar con sangre de oveja
 Streptococcus pyogenes (S. pyogenes)
Origina enfermedades supurativas y no supurativas
Causa más frecuente de faringitis bacteriana
Atribuyen  enfermedades mortales provocadas  Bacteria
Necrosante
Cepas  cocos esféricos ,1 y 2 mm diámetro
Cadenas cortas  muestras clínicas
Cadenas de mayor longitud  medios de cultivo
Crecimiento óptimo  medio de agar sangre enriquecido
Inhibición  concentración elevada de glucosa
24 horas de incubación  colonias blancas zonas β-hemólisis
S. pyogenes bacteria 900x
ROSENBACH 1884
Estreptococos β-hemolíticos S. pyogenes (grupo A),
pequeñas colonias con un amplio halo de hemolisis
Epidemiología

 Prevalencia:
0.8%
 Niños 5- 15 años
 H= M

*Raro en niños <3 años y que

el primer ataque suceda
después de la adolescencia
Epidemiología
 Prevalencia en países pobres se asocia
con:
Patogenia
FISIOPATOLOGÍA

 “La fiebre reumática lame las

articulaciones y muerde el
corazón”
 Estreptococo B
P hemolítico
(Antígeno de
Monocito- macrófago

a membrana)

t Sangre
periférica
Miocardio

o
Monocito Macrófago
activado Linfocitos T
activado

g Linfocitos B
Válvulas Células de
cardíacas
e Antiestreptolisinas
Anitschkow

Valvulitis Nódulos de

n Linfocinas
Aschoff

i Fibroblastos
Colágeno Miocarditis

Daño
a Valvulopatía
reumática miocárdico
crónico
 Cuadro clínico
Auto
limitado
6- 8
Brote agudo de semanas
Faringoamigdalitis 2- 3 sem
FR
Malestar
general
Postración Fiebre
extrema vespertina Astenia
≤38.5°C
Hiporexia
Adinamia
Artralgias
Mialgias

Exposiciones continuas-
brotes de actividad reumática
reiterada con duración de
varios meses
Manifestaciones clínicas
MAYORES

C arditis
A rtritis
N ódulos subcutáneos
C orea
ER itema marginado
 Artritis

Es la manifestación más frecuente pero

menos específica

+
Adolescentes

Articulaciones medianas:
rodillas, tobillos,
muñecas, codos.
Artritis
Inflamación
• Dolor
• Enrojecimiento
• Tumefacción

Dificultad Carácter
funcional saltón

Duración: Responde a
1- 3 semanas Salicilatos
Nódulo subcutáneo de
Meynet
Signo específico de
actividad reumática

Adheridas a
Formaciones fascias
paraarticulares profundas y
0.5- 2 cm vainas
tendinosas

Firmes, No
Móviles
dolorosos
Nódulo subcutáneo de
Meynet
Localización: cerca de los
tendones o sobre superficie
ósea o prominente.

La piel que lo recubre no está

inflamada y por lo general se puede
mover sobre los nódulos.

En ocasiones:
Cara de extensión frente, región
de codos, rodillas occipital y a lo
y puños. largo de la
columna vertebral
Eritema marginado

 Manchas redondeadas
 Confluentes
 Borde eritematoso
 Sin relieve
 Centro de piel normal
 No pruriginosas

 Tórax y abdomen
 Carácter migratorio
 Corta duración: horas- días
 Cada vez visto con menor frecuencia
Corea de Sydenham
 Ataque reumático agudo al SNC Meses después de la
infección
 NÚCLEOS EXTRAPIRAMIDALES
estreptocócica

Alto valor diagnóstico,

puede evolucionar sin
ninguna otra manifestación

+ Niñas en edad
escolar
Corea de Sydenham
↓: Sueño Duración: Sin secuelas
↑: Emoción, semanas- permanentes.
ejercicio meses Recurrente

Movimientos amplios incoordinados e involuntarios

M. Extremidades
M. faciales→ Trastornos del habla / Cuello
Carditis reumática
La gravedad de la fiebre
reumática radica en el daño que
produce al corazón
 Pericarditis
 Miocarditis
 Endocarditis

PANCARDITIS
 Pericarditis

Inflamación Dolor Resuelve sin

Derrame
pericardio Pericárdico secuelas

 Precordial EXACERBA
FROTE  Continuo 1. Movimientos
PERICÁRDICO  Intenso Respiratorios
 Opresivo o 2. Lateroflexión
quemante 3. Decúbito dorsal
 Miocarditis

Miocardio contráctil

Secuela
Inflamación ↓ Fuerza
contráctil cicatricial
de fibras Cardiomegalia
miocárdicas + Taquicardia de
Ritmo de galope miofibrilla
Dilatación

IC Refractaria
+ MUERTE
Cardiomegalia
Miocarditis

Miocardio especializado
Focos
Bloqueo AV 1er Extrasistolia cicatrizales
grado (inflamación auricular o de fibrosis
nodal) ventricular
Hipokalemia
Reversible (antidiuréticos), Bloqueos
digital

Infiltración de
Taquicardias A o V,
Flutter auricular… monocitos-
inflamación y
fibrosis
Endocarditis

Es la causa más
común de
Estenosis mitral
(99%)

Afección valvular:
• Válvula mitral 65- 70%
• Mitral + Aórtica 25%
• Tricúspide
• Pulmonar
 Endocarditis
Inflamación Fusión de
comisuras Estenosis
valvulares
Cicatrización
Insuficiencia Doble lesión
valvular mitral
• Retracción
bordes
valvulares Insuficiencia
• Fusión de
Insuficiencia Mitral cuerdas
Soplo sistólico tendinosas
regurgitante (ápex)
grado II- III
Retumbo funcional por
hiperflujo (Carey-
Coombs)
Endocarditis

• Insuficiencia mitral ligera

1 brote de FR • Escasa o nula repercusión
hemodinámica

• Doble lesión mitral

2-3 brotes • Estenosis mitral pura

Brotes • Agrava el daño estructural

sucesivos de • ↑ Posibilidad lesión a otras
FR válvulas.
 EXÁMENES
COMPLEMENTARIOS
EXÁMENES
COMPLEMENTARIOS

Cultivo de exudado
faríngeo:25%
 Identificación:

 Indicación absoluta de
Tx de erradicación
 (-): No excluye FR
Exámenes complementarios

Biometría Proteína C
hemática: reactiva:
 Leucocitosis con  ≥30 mcg/L
neutrofilia
(infección  (+) en brote
bacteriana) florido de FR
 Anemia leve-  Inflamación
moderada tisular
(++Carditis)
inespecífica
 ↑Sedimentación
globular (proceso
inflamatorio)
≥30 mm/hora.
Exámenes complementarios

Antiestreptolisinas:
 Aparecen después
2 semanas
 > 333 UI
 4-5 años: 120UI/ ml.
 6-9 años: 480 UI/ml.
Hipergammaglobulinemia:
 10-14 años: 320 UI/ml.
 Aparecen en forma
inespecífica como
 3 meses
respuesta inmune a  No específica de actividad
agresor externo reumática
EXÁMENES
COMPLEMENTARIOS

Gammagrama
cardiaco Ecocardiograma
 Fragmentos de  Dx Miocarditis
anticuerpos
monoclonales reumática:
marcados
 Dilatación ventricular
 Indio 111: con signos de falla
 Miocina IC expuesta contráctil
a espacio EC por
pérdida de +
integridad del
sarcolema  Criterios de Jones
 Galio67:
 Miocitos inflamados
 Exámenes
complementarios

Rx de tórax de un niño de 14 años de edad, con fiebre reumática activa

durante 8 meses en terapia con esteroides y el salicilato.
A. Preoperatorio, sin líquido pericardio significativo.
B. Postoperatorio, reemplazo de las válvulas mitral y aórtica por insuficiencia
cardíaca congestiva grave.
 2 M / 1M+ 2m
Criterios de Jones
Modificados

 Carditis  Brote reumático previo

 Artritis  Artralgias
 Nódulos de Meynet  Fiebre
 Corea  PR prolongado
 Eritema Marginado  Reactivos de fase
aguda*

*Leucocitosis, Sedimentación globular

acelerada, PCR
+
Infección estreptocócica demostrada:
Exudado faríngeo o Antiestreptolisinas
“Revisión de los Criterios de Jones para el diagnóstico de
fiebre reumática aguda en la

era de la Ecocardiografía Doppler: un documento científico

de la AHA”

Los criterios de Jones son los parámetros diagnósticos utilizados desde 1944
para la

fiebre reumática aguda teniendo la última revisión en 1992, con el uso de la

ecocardiografía para identificar los casos de enfermedad reumática cardiaca.

El ECO es la piedra esencial para la identificación aguda del paciente con

carditis.

La carditis en la era del ECO se identifica en casi todos los estudios

reportados en los últimos 20 años como la documentación de insuficiencia

mitral o

aórtica de cualquier grado incluso en ausencia de anormalidades

auscultatorias.
Los criterios específicos para la valvulitis reumática son:

i. Insuficiencia mitral (los 4): que se vea en 2 proyecciones, longitud del

chorro ≥ 2cm, velocidad pico > 3m/seg, pansistólico.

ii. Insuficiencia aórtica (los 4): que se vea en 2 proyecciones, longitud del

chorro ≥ 1cm, velocidad pico > 3m/seg, pandiastólico.

Siempre que sea posible, se recomienda tener una evidencia paraclínica de la
infección

por el Streptococo beta hemolítico del grupo A (Recom I NE: B):

a. Elevación de los títulos de antistreptolisina O (ASTOS) o Ac contra Streptococo

(anti-DNASE B)

b. Cultivo faríngeo positivo

c. Test antigénico rápido positivo en niños

. Quedan los criterios revisados de Jones para una población

Medidas generales

• Examinar aparición Carditis

• SIN: 2 semanas en cama
Reposo • Carditis s/ cardiomegalia:4 + 4
Absoluto ambulatorio
• Carditis c/ cardiomegalia: 6/6
• ICC: 6/3

Duración:
Dieta blanda + Según CC y
laxantes respuesta al Tx
 Erradicación de
estreptococo:

 Niños <20 Kg:

 Penicilina G benzatínica, 600,000 UI Im,
dosis única

 Niños >20 Kg:

 Penicilina G Benzatínica 1,200 000 UI. Im
Dosis única.

 Penicilina V, 20mg/kg/d, en 2-3 dosis Máx.

500 mg 3vd. VO 10 días
 ADULTO: 500 mg 2vd VO 10 días
Alergia a penicilina

 Succinato de eritromicina, VO por

10 días.
 Niños: 40mg/kg/d, en 2- 4 dosis. (Máx. 1
gr/día)
 Adultos: 400 mg 2vd

 Cefalexina
 Adultos: 500 mg cada ocho horas VO
10 d
 Erradicación del
estreptococo
Penicilina benzantínica:
• 600,000- 1 200 000 UI IM

Eritromicina:
• 20 mg/Kg/día VO x 10 días

Cefadroxilo:
• 30- 50 mg/Kg/día VO x 10 días
 Tratamiento
antiinflamatorio
Salicilatos (Aspirina):
• Artritis, Carditis sin cardiomegalia
• Primeras 2 semanas: 100 mg/Kg/d
(6 dosis)
• 4- 6 semanas +: 75 mg/Kg/d

• NAPROXENO: en caso de
intolerancia
• 7.5- 10 mg/kg dos veces al día VO
 TRATAMIENTO
ANTIINFLAMATORIO
Corticoesteroides:
• Pancarditis reumática grave (+cardiomegalia)
• Actividad reumática grave o persistente

• Prednisona:
• 2 mg/Kg/d en 3 dosis x 2 semanas (Máx.
60 mg/d)
• 6 mg cada 2-3 días

• Cede actividad reumática: salicilatos 75 mg/Kg/d

x 1 mes
Tratamiento de Corea
 Ambiente tranquilo

 Tratamiento inicial: Carbamazepina.

 Casos refractarios: Ácido valproico

 Cloropromazina o Diazepam
 Casos incapacitantes: Haloperidol o algún
barbitúrico