Tema 01: Aspectos que deben considerarse en la

elaboración de la anamnesis para adultos.

Lo primero que debemos hacer es tomar los:

DATOS DE FILIACIÓN:
Apellidos y Nombres : Fernando Mesa Cruz
Edad : 22
Sexo : M
Estado Civil : Soltero
Nº Hijos : -
Lugar en la familia : 1/3
Grado de Instrucción : Universitario
Domicilio : Semirural-Pachacutec
Manzana G Lt4
Lugar de Procedencia : Arequipa
Nivel socio-económico : medio
N° HC : s/h (sin historia clínica)
Informantes : el mismo
Fechas de Evaluación : 25-26-07-2016
Examinador : Alumno de Psic. Erick
Chambi.

En segundo lugar:

MOTIVO DE CONSULTA

Paciente adolescente quien fuera de participar en una

práctica académica manifiesta “hay días en que me siento
muy desganado, no quiero estudiar, no tengo apetito, sólo
pienso cuando me juzgarán , mi vida no es la misma desde
que tengo diabetes...”

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 ANAMNESIS

I. PROBLEMA ACTUAL

 En qué consiste
El paciente se siente deprimido desde que se le
diagnosticó Diabetes Tipo 2.
 Desde cuándo (tiempo de aparición)
A la edad de 20 años se le diagnosticó diabetes
mediante una prueba médica para un trabajo en un
centro comercial de la localidad.
 Cómo se le está presentando, ante que circunstancias,
frecuencia
La frecuencia depresiva es casi constate comenta que
en ratos libres le entra el pensamiento de su vida
antes de ser medicado por la diabetes.
 Cómo le afecta al paciente, a la familia, cómo se siente
En términos farmacológicos glimepirida durante dos veces
al día lo cual le produce dolores estomacales fuertes, en la
familia su dieta es mucho más controlada, se siente prisionero de
su enfermedad.
 Qué hace para resolverlo
El único medio para resolver su problema es por
medio de sus pastillas no recibe ningún tipo de
terapia psicológica desde que se le diagnosticó la
enfermedad.

II. HISTORIA FAMILIAR

 ¿De dónde es?
Actualmente reside en el Distrito de Cerro Colorado, Semirural
Pachacutec Manzana G Lt4
PADRE.-
 Su padre ¿vive?
Si
A. En caso viva:
 ¿Qué grado de instrucción tiene?
Tuvo instrucción universitaria sin culminar
 ¿Cuál es su ocupación actual?
Actualmente trabaja en el ámbito de construcción
civil.

Si la persona es mayor y su padre es jubilado:

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  Hace cuanto se jubiló?
Aún no se jubila
 A parte de lo que recibe, tiene otro ingreso
económico?
No
 ¿Cuál es el estado de salud de su padre?
Normal sin enfermedades crónicas de ningún estilo
 ¿Qué enfermedades ha tenido?
Ninguna crónica
 ¿Han sido enfermedades de larga o corta duración?
Corta duración como resfriados y algunos
accidentes laborales
 ¿Cuál es el carácter de su padre?
Según el paciente Colérico.
 ¿Ha habido cambio de carácter? Que cambió, cómo
fue y cómo es?
Desde que se le diagnosticó al hijo Diabetes el
padre según el hijo se volvió más sensible
 ¿Es una persona a la que le gusta beber mucho?
Según el hijo antes de su enfermedad si.
 ¿Fuma en exceso?
No.
MADRE.-
 Su madre ¿vive?
Si
B. En caso viva:
 ¿Qué grado de instrucción tiene?
Universitaria Titulada
 ¿Cuál es su ocupación actual?
Docente de Nivel Inicial

Si la persona es mayor y su padre es jubilado:

 Hace cuanto se jubiló?
Aún no se jubila
 A parte de lo que recibe, tiene otro ingreso
económico?
No
 ¿Cuál es el estado de salud de su madre?
Normal sin enfermedades crónicas de ningún estilo
 ¿Qué enfermedades ha tenido?
Ninguna crónica
 ¿Han sido enfermedades de larga o corta duración?
Corta duración como resfriados y algunos
accidentes laborales
 ¿Cuál es el carácter de su madre?
Según el paciente Colérica.

ABUELOS.-
 ¿Cuántos años tienen?

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 Abuelo:74 - Abuela 66
 ¿En qué trabaja o trabajó?
Abuelo:Maestro de Construcción Civil – Abuela: No
trabajó
 Estado de salud
Estable de ambos
 Enfermedades que halla tenido
Ninguna excepto por la Abuela que tuvo un
accidente y perdió la pierna
 Carácter
Ambos de Carácter dócil
 ¿Dónde se encuentra ahora?
Viven en su propia casa
 Bebe? Fuma?
No beben ni fuman
 Han habido enfermos nerviosos en su familia? Al
hablar sobre su familia se refiere a tíos, abuelos,
primos, etc.
No.

Dinámica familiar
 Ha vivido siempre son sus padres?
A. Sí: El paciente aún está en la universidad cursando el 4to
año en la carrera de Biología de la UNSA

 ¿Cómo fue su crianza?

Es hijo único por lo tanto siempre fue sobreprotegido pero la
mayoría del tiempo la pasó solo.
 ¿Fue muy engreída?
Si.
 ¿Fue educada con severidad?
Según el paciente la madre aplicaba castigos físicos si existía
algún problema con sus estudios.
 Cuál de las dos figuras era la que la castigaba y cuál la figura
más severa. Qué tipo de castigo recibía de esta figura. Si este
castigo era continuo.
La madre, a veces castigos físicos.
 Si responde “me pegaba” entonces preguntar cual era la
forma. Circunstancias en las que se producía el castigo. Cual
era su reacción frente a ese castigo.
Castigos por malos rendimientos escolares hasta la edad de 14
años
 ¿Quién lo engreía más?
El padre
 ¿Con cual persona se identifica mas, es decir a quien quiere
más a su padre o a su madre?
El padre.
 ¿Cómo se llevaba con sus hermanos?
-

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 ¿Estaba Ud. contento en casa?
A veces
 ¿Cómo se llevaban sus padres?
No había mucha comunicación con ambos.

III. INFANCIA Y NIÑEZ

Período pre-natal, peri-natal, post-natal. Primeros 4 – 5 años
Estas preguntas para ver su desarrollo psicobiológico.

 ¿Qué clase de niño era?

Niño caprichoso.

Primeros datos de evolución.

La primera etapa del embarazo.

 ¿Cómo fue el embarazo?

Problemático, existían muchos problemas con el padre en esta
etapa.
 ¿Fue a término o un niño prematuro?
No
 ¿Cómo fue el parto? Fue natural, normal, por cesárea (cuál fue
el motivo)
Parto normal : parto eutósico
 ¿Tuvo problemas de respiración al nacer?
Amarillo : ictericia
 ¿Tuvo alimentación o lactancia materna?
Lactancia materna apoyado por suplementos como leche Nan.
 ¿Cuánto tiempo?
Lactó hasta el año y medio según la madre.
Datos de Evolución o desarrollo psicosomático:
 ¿A qué edad habló?
Según la madre a los 2 años y medio comenzó con oraciones
muy cortas
 ¿A qué edad caminó?
Según la madre caminó a los dos años
 ¿Fue un niño enfermizo o no?
No excepto por la ictirecia
Desarrollo de síntomas neuróticos en la niñez
 ¿Hasta que edad se orinó en la cama?
Según la madre hasta los 6 años
 De niño ¿sufrió de pesadillas y/o de terrores nocturnos?
Según la madre a los 5 años lloraba por las noches
 ¿En las noches se levantaba sobresaltado?
Si a la edad de 5 años
 ¿Tenía temor a la oscuridad?
Si
 ¿Cual era la reacción de sus padres ante éste comportamiento?
Abrupta por parte del padre y en mínima parte por la madre
recalcando “eres hombre y tienes miedo a la oscuridad”
 ¿Hasta que edad se chupó el dedo?

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 3 años
 ¿Hasta que edad se comió las uñas?
Aún se come las uñas.
 Si ha tenido pataletas ¿cuál era el motivo por el cual las tenía?
Por la compra de algún jueguete,etc.
 ¿Ha habido masturbación infantil?
No
 ¿Ha habido fantasías sexuales?
No contestó

IV. EDUCACIÓN O ESCOLARIDAD

 ¿A qué edad fue al colegio?
A los 6 años
 ¿Con quién fue al colegio?
La madre
 ¿Cuál fue su reacción?
Según la madre lloró mucho y casi golpeó a la profesora
 ¿Cuál fue la reacción de la persona que la llevaba?
La madre se reía de la situación
 ¿Recuerda como se sentía?
El paciente no recuerda
 ¿Le gustaba o no ir al colegio?
No, quería dormir hasta tarde.
 ¿Tenía un grupo de amigos?
Si
 ¿Cómo era este grupo de amigos?
Un grupo donde hacían muchas bromas según el paciente.
 Que tipo de participación tenía en el grupo
Seguía a los demás
 En cuantos colegios estudió.
2 Colegios
-1 en Primaria hasta los 10 años en la IE Muñoz Najar
-2 en Secundaria desde los 11 hasta los 16 en la IE
Independencia Americana
 ¿Cuál fue su rendimiento en cada uno de estos colegios? Y
¿Cuál fue su conducta en cada uno de ellos?
No hubo quejas en el nivel primario
En el nivel secundario tuvo un par de peleas pero no tuvo
problemas académicos excepto por los primeros grados 1-2.
¿Cuál fue el motivo por el que se cambió de colegio?
Parecer de los padres(el padre estudió su secundaria en el
mismo colegio Independencia Americana)
 A que edad terminó la educación primaria
10 años
 A que edad terminó la educación secundaria.
16 años
 ¿Cuál era la relación con los profesores?

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 La relación fue de mucho apego en la primaria según los
padres, y en la secundaria la relación fue normal con los
profesores.
 ¿Qué otros tipos de estudio siguió?
Estudios en la Academia Pre-Universitaria y luego en la UNSA.
 Que fue lo que lo llevó a estudiar eso.
Según el paciente el estudia Biología porque tiene mayor
accesibilidad laboral por medio de sus familiares.
 ¿A qué edad terminó la secundaria y a qué edad inició sus
estudios universitarios, si hay un lapso de 6 meses o mas se le
pregunta que hizo en el lapso.
El paciente terminó a los 16 años el colegio, e ingresó a la
universidad a los 17 e inició clases a los 18 años.
 En que años de estudios se encuentra y si ya terminó si sigue
alguna especialización.
Se encuentra en el Cuarto Año de Biología.

V. TRABAJO
 ¿Cuál fue su primer trabajo?
No trabajó, el único trabajo era al que estaba postulando por
primera vez y cuando quiso sacar el carnet de sanidad en el
certificado médico en el examen de sangre descubrió su
enfermedad.
 ¿Le gustaba? ¿por qué lo eligió?
-
 ¿Cuánto tiempo estuvo en este primer trabajo?
-
 ¿A qué edad lo tuvo? ¿Por qué lo abandonó?
-
 ¿Qué condiciones de trabajo tenía. Era un trabajo en donde le
daban todas las garantías, era un trabajo riesgoso?
-
 ¿Le gusta su trabajo actual? cuál es el motivo por el que le
gusta, si se encuentra contento. Si está o no, porqué se siente
así, que lo hace sentirse bien o mal.
 Cuales son sus objetivos, sus aspiraciones, si piensa que hay
alguna posibilidad de que lo cumpla.
 Se siente satisfecho con su salario o no
 ¿Hay posibilidades de que puedan haber aumentos?
 Como se siente en el trabajo, si hay buena relación con sus
compañeros.
 Si existe influencia de las situaciones del trabajo en la vida
familiar. Por preocupaciones.
 Tiene problemas de tipo económico.
 Existen tensiones emocionales, es decir se siente demasiado
presionado en el trabajo?
 ¿Tiene malas relaciones con sus compañeros a tal punto de que
se sienta mal?
Si ha habido algún tipo de enfermedad y si ha sido por estrés o
de tipo orgánico.

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 ¿ha tenido algún tipo de enfermedad? (ocasionada por estrés o
de tipo orgánico)
Lo que se trata es de hacer una biografía de tipo laboral.
Descartar experiencias de moobing o acoso laboral.
Hay que considerar el ambiente familiar en cada uno de los
trabajos.

VI. CAMBIOS DE RESIDENCIA

Realizar un cuadro especificando la fecha en la que residió en
cada domicilio, así como la edad que tenía mientras vivió allí y
el motivo por el cual se mudó.
 ¿Dónde nació el paciente?
Paucarpata
 ¿Vivió en su ciudad natal?
Si
 ¿Cómo era el ambiente del lugar?
Pequeño la familia vivía en una sola habitación
 ¿Hasta que edad vivió en su ciudad natal?
Siguió viviendo en Arequipa pero cambió de Distrito de
Paucarpata a Cerro Colorado
Si se cambió de domicilio:
 ¿A dónde lo trasladaron y cual fue el motivo? (puede ser una
mudanza dentro de la misma ciudad, de barrio a barrio. O solo
cambió de casa. Saber el motivo exacto.
Se trasladaron pues la familia ya tenía un terreno en su actual
vivienda y se fueron más por comodidad
 ¿En qué fecha fue y que edad tenía?
Tenía 15 años cuando se fue de mudanza
 ¿Cómo era el nuevo ambiente del lugar? (ambiente físico y
vecinos)
No existe mucha relación con los vecinos, el ambiente físico es
amplio
 ¿Cómo fue que este nuevo cambio lo afectó a él y a su familia?
Afectó según la madre en un aspecto positivo ya que es un
lugar más amplio
 ¿Quién fue la persona que decidió el cambio?
Padre y madre.
 ¿Cómo le fue en su nueva residencia?
Les va muy bien en el lugar donde viven actualmente
 Si tenía amistades o no. Si no los tuvo: por qué motivo, que era
lo que sentía.
Tenía amistades en su anterior distrito se sientió muy alejado,
actualmente se siente solo y deprimido.
 ¿Cómo es el ambiente del lugar donde vive actualmente?
Amplio con una vista panorámica
 ¿Cómo son las relaciones con los vecinos?
No existe mucha relación con los vecinos.

VII. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES

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 ¿Ha tenido accidentes?
No
 Tipo de accidentes. (considerar todas las posibilidades) :
Caídas cuando era pequeño
 Condiciones en las que ocurrieron (familiares, laborales, etc.)
Familiares
 En qué momento:
Cuando jugaba de niño se caía mucho
 ¿Cómo era su estado de ánimo?
Extrovertido
 Reacciones del paciente frente a este accidente
-
 Reacciones de su familia
-
 Si a raíz de este accidente ha habido algún problema físico
(invalidez, desfiguración, etc.)
.
ENFERMEDADES:
 ¿Qué tipo de enfermedades ha padecido? (nivel de gravedad)
Diabetes tipo 2
 Existe algún tipo de enfermedad crónica.
Si
 Ha habido internamientos o no. Se hace una lista con fecha,
edad, enfermedad.
No
 A partir del tipo de enfermedad lo que nos interesa es saber
cuál ha sido la reacción del paciente frente a esta enfermedad.
Su nivel de adaptación.
Totalmente negativa la aceptación a la diabetes
 En caso de enfermedades crónicas (diabetes, hipertensión,
asma, etc. ) su reacción frente a los cambios en sus cuidados y
hábitos.
Medicaciones dos veces por día con dolores estomacales a
causa de efectos secundarios y cuidados dieteticos
 Explique claramente cuales fueron sus síntomas.
No existieron síntomas antes de la diagnosticación del paciente
su diagnosticación fue a causa de un examen medico para un
trabajo.

VIII. VIDA SEXUAL

No quiso hablar mucho de este tema, mas sí contrajo una vida

sexual activa desde los 18 hasta los 21 años.

IX. HÁBITOS E INTERESES

 ¿Qué es lo que hace en los momentos libres?
El paciente toca música

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 .
 ¿Tiene amigos? ¿amigos íntimos?
Tiene dos amigos íntimos.
 ¿Tiene un grupo de amistades? Qué es lo que hace con este
grupo de amistades.
Si no tiene: por qué motivo n los tiene y como se siente.
Tiene un grupo de amistades pero solo de grado académico
pues según el paciente ya no lo van a entender.
 ¿Es una persona religiosa?
Según el paciente es una persona religiosa debido a su familia
mas por su lado no mucho.
 ¿Bebe con frecuencia?
Antes de su enfermedad si.
¿Qué tipo de licor es el que toma?
Consumía Cerveza
¿En qué situaciones lo hace?
Lo hacia en situaciones amicales
¿Siente que alguna vez le ha causado daño?
Según el paciente hubo dos veces donde perdió conciencia.
 ¿Fuma?
No
 Averiguar si consume algún otro tipo de drogas: café en
grandes cantidades o té, marihuana, pasta, cocaína.
Según el paciente si consumió marihuana en dos ocaciones.

X. ACTITUD PARA CON LA FAMILIA

 ¿Con quién vive ud.?
a. Soltero: ¿vive con sus padres?
SI
No: se le pregunta el motivo.
¿Con quién vive? ¿por qué?
Vive con sus padres, aún no tiene solvencia económica
 ¿Vive ud. tranquilo en su casa?
Si

 ¿Dónde vive ud.?

a. Tipo de vivienda
Vivienda de concreto de 3 niveles.
b. Manejo de su economía.
Se considera mal administrador de dinero.

XI. ACTITUD FRENTE A LA ENFERMEDAD

 ¿A qué cree Ud. que se debe o debió su enfermedad?

El paciente cree que es debido a sus excesos alimenticios
aunque no se descarta procedencia genética de la enfermedad.
 Si fuera enfermedad nerviosa, explorar sobre posibles
beneficios secundarios.

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 ¿Volvería a trabajar apenas se cure?
-
Si el paciente refiere que nunca ha enfermado explorar sobre su
actitud frente a cualquier tipo de conflicto que haya tenido.

XII. LOS SUEÑOS

 Duerme bien?
No: porqué porque su enfermedad lo instala dentro de un
campo lleno de estrés y preocupaciones de lo que será su vida
si se sigue medicando.

PESADILLAS
 ¿Tiene pesadillas o tuvo?
No, sus descansos son normales pero son tardíos (insomnio)
SUEÑO
 ¿Sueña? Si
 Cuente alguno de ellos.
No le importó mucho esta parte solo recalcó que son sueños
comunes y que no tienen relevancia.

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