APLICACIÓN DE TÉCNICAS CORPORALES MANUALES

FICHA TECNICA

DATOS PERSONALES

Ciudad: _________ Fecha: _____________

Nombre: _____________________________________________________
Edad: ________ Sexo: ________
Documento de identificación: _____________________________
Profesión u ocupación: __________________________________________
Dirección: ____________________________________________________
Teléfono: _________________ Cel.: ___________________

ASPECTOS GENERALES

Antecedentes familiares: Diabetes: ______; Hipo glicemia:______;

Hipertensión:______; Hipotensión:______; Cáncer:______; Problemas
cardiacos:_______.

Antecedentes personales: Dermatitis:________________; Cirugías:____

cuales___________________; Hemofilia:_____; Embarazo:_______;
Hepatitis:_____; Problemas cardiacos:_____; Cáncer:____; Diabetes:_____;
Fracturas:____; Implantes metálicos:_____; Artritis:____; Artrosis:_____;
Cefaleas:____; Escoliosis:______; Híper lordosis:____; Híper cifosis:____;
Hernias discales:_____ donde:_____; Hipertensión:____; Hipotensión:_____;
Nervio ciático:_____; Osteoporosis:______; Osteomielitis:______.

APRECIACIÓN VISUAL CORPORAL

ADIPOSIDAD: Localizada:______ Zona: _____ completa:_____

CICATRICES Y/O ESTRIAS: Localizada:______ Zona: _____ Tipo:_________
FLACIDEZ: Localizada:______ Zona: _____ completa:_____
ALT. VASCULARES: Localizada:______ Zona: _____ Tipo:_________
ALT. PIGMENTARIAS: *Amarillo Rojizo *Amarillo leve (blanco) rojizo *Amarillo
profundo *Amarillo Medio Rojizo * Amarillo leve verdoso *Amarillo
profundoverdoso.
SENSACIÓN: *Levemente gruesa *Medianamente gruesa *Muy Gruesa *Fina
levemente fina *Medianamente Fina *Muy Fina
CELULITIS: Localizada:______ Zona: _____ completa:_____

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TEMPERATURA: fría_____________ Tibia:_____ Caliente:_______

Diagnostico corporal.
Por componente hidrico
Piel desidratada: profunda __________ media__________ superficial__________
Piel infiltrada: profunda __________ media__________ superficial__________
Retiene liquidos
%secrecion de glandula sudoripara y/o con toxicidad.
Anhidrosis profunda __________ media__________ superficial__________
Congestionada profunda __________ media__________ superficial__________
Erupciones(se sienten pero no se ven)
Hiperhidrosis profunda __________ media__________ superficial__________
Sudor en exceso

Problemas circulatorios
Varices profunda __________ media__________ superficial__________
Arañitas Localizada: _________ Zona: _________ completa: __________

Alteracion circulatoria
Eritema Establecido _______________________
Eritema Fisiológico ___________ _____________
Eritema por Manipulación__________________
Telangiectasias ______________________
Retencion de liquidos _______________________
ulceras _____________

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Araña Vascular_____________________________
% de secrecion de la glandula sebacea
Piel acneica pubertad________ Inflamatorio________ Conglobaba________
Pre-Menopausia_______ hormonal_______ Cosmético________
sustancias químicas____________

tipo de lesiones
Comedones__________Comedones Abiertos__________Pústulas __________
Pápulas __________ Nódulos __________ Quistes __________ brotes__________

Cuello ________ espalda ___________

Pecho _________ Cabeza __________
Orejas_________

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% de Celulitis
Blanda:_______________ Dura:___________________ Edemas:_______________

Alteracion celulitis
Eritema Establecido _______________________
Eritema Fisiológico ___________ _____________
Eritema por Manipulación__________________
Telangiectasias ______________________
Retencion de liquidos _______________________
ulceras _____________
Araña Vascular_____________________________

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Alteracion del reloj biologico

Piel juvenil
Sin problemas
Piel involutiva profunda __________ media__________ superficial__________
Envejecida

Aspecto de arrugas y flacidez

Medios ___ Invisibles_____ Visibles________
Flacidez :Cutánea_____ Muscular_____
Estrias
Celulitis: tipo:__________________
Localizacion de arrugas
Cuello ________ espalda ___________ estomago
Pecho _________ espalda __________
Orejas_________ piernas ___________
Marcas o ArrugasArrugas
Superficiales _____ Profundas ______

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Alteracion de la melanogenesis

Mancha solar profunda __________ media__________ superficial__________

Mancha senil profunda __________ media__________ superficial__________
Secuela de acne profunda __________ media__________ superficial__________
Cosmetico profunda __________ media__________ superficial__________
Cloasma profunda __________ media__________ superficial__________
Hepaticas profunda __________ media__________ superficial__________

Tiempo de aparición _____________

Alteración por Hipo Pigmentación
Color blanco por micosis solar

DIAGNÓSTICO CORPORAL
BIOTIPO CUTÁNEO:
________________________________________________________

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CORRECCIÓN COSMÉTICA:
_________________________________________________

PROCEDIMIENTOS

Masaje especial: Tipo: __________ Localizado: _______ Donde: _____

Reflexología: Tipo: __________ Localizado: _______ Donde: _____
Masaje de tradicional: Tipo: __________ Localizado: _______ Donde: _____
Drenaje linfático: Zona ________________Donde: ________________
Envoltura corporal: Tipo: __________ completa: ________ Zona: _______
Exfoliación corporal: Tipo: __________ completa: ________ Zona: _______
Vendas reductivas: Tipo: ______________ Zona: __________
Anti-celulitis: Tipo: ______________ Zona: __________
Hidroterapia: Tipo: ______________ Zona: __________
Fisioterapia: Tipo: ______________ Zona: __________
Crioterapia: Tipo: ______________ Zona: __________
Senos: Técnica: _____________________________________
Glúteos: Técnica: _____________________________________
Espalda: Técnica: _____________________________________
Cuello: Técnica: _____________________________________
Ritual spa: Tipo de ritual:
Day spa: Tipo de day spa
Infiltraciones Tipo:

PERIOCIDAD DE TRATAMIENTO

FRECUENCIA:_____________________________________________________
NUMERO DE SECIONES:_____________________________________________
Paquete promocional:______________________________________________

TECNICAS A UTILIZAR:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

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___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

CONTROL DE HABITOS ALIMENTICIOS

TALLA:_____________
PESO:______________
IMC:______________

FRUTAS LEGUMBRES ENSALADAS CARNES ROJAS

CARNES BLANCAS

TRATAMIENTO HOGAR
HABITOS DE CUIDADOS / PRODUCTOS
PRODUCTO QUE PRODUCTOS ADICIONALES BARIATRA
USO DIARIO APLICA (MARCA)
GEL CREMA DIA………………………… SI NO SI NO
………………………………
PROTOCOLO ……………………………….
………………………………
……………………
………………………………
……………………………….
………………………………
NOCHE……………………
………………………………
……………………………….
………………………………
……………………
………………………………
……………………………….
………………………………

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PRODUCTO UTILIZADO:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_______________________________________
PRESUPUESTO POR PAQUETE
FECHA TIPO DE # COSTO ABONO SALDO FIRMA
TRATAMIENTO SESION

NOTAS:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
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___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_________________________________________________

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Autorización de Procedimiento

Yo__________________________________________Con número de cédula

________________________________de__________________Autorizo al
especialista ________________________________________________________ a
realizar el siguiente procedimiento
____________________________________________ Los libero de toda
responsabilidad que se presente por causa de la naturaleza de piel y ajenos al
tratamiento, certifico que he leído y entendido muy claramente la explicación
sobre el tratamiento y la responsabilidad que yo tengo para el éxito de este y las
precauciones que debo tener, mi firma certifica mi aprobación para realizarlo.

Firma Paciente ________________________

Firma Profesional _____________________

Estefania Gomez

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