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INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD.

LOCALIZACIÓN NUMERO DE
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA HISTORIA CLÍNICA

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE EDAD CÉDULA DE CIUDADANIA

SERVICIO SALA CAMA PRIORIDAD FECHA DE TOMA

CONTRO
URGENTE RUTINA
L

1 ESTUDIO SOLICITADO
HISTOPATOLOGIA CITOLOGÍA DESCRIPCIÓN

2 RESUMEN CLINICO

PRE= PRESUNTIVO DESCRIBIR EL PROCEDIMIENTO, ORIGEN,


3 DIAGNÓSTICOS DEF= DEFINITIVO
CIE PRE DEF 4 MUESTRA O PIEZA NUMERO Y ZONA

5 TRATAMIENTO QUE RECIBE

6 DATOS BÁSICOS PARA CITOLOGÍA VAGINAL


TERAPIA HORMONAL

MATERIAL ANTICONCEPCIÓN EDADES DE: PARIDAD FECHAS


GESTACIONES
ENDOCERVIX

MENOPAUSIA

RELACIONES
INYECTABLE

MENARQUIA
EXOCERVIX

COLUMNAR

CESÁREAS
SEXUALES
LIGADURA
CERVICAL

ABORTOS
INICIO DE
ESCAMO
VAGINAL

PARTOS
MUÑÓN

ORAL O
PARED

UNIÓN

OTRO

OTRO

ULTIMA ULTIMA
DIU

ULTIMO PARTO
MENSTRUACIÓN CITOLOGÍA

CODIGO
NOMBRE DEL NUMERO
FECHA HORA FIRMA
PROFESIONAL DE HOJA

SNS-MSP / HCU-form.013A / 2008 HISTOPATOLOGÍA - SOLICITUD


INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD. LOCALIZACIÓN NUMERO DE
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA HISTORIA CLÍNICA

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE EDAD CÉDULA DE CIUDADANIA

PERSONA QUE RECIBE PROFESIONAL SOLICITANTE SERVICIO SALA CAMA PRIORIDAD FECHA DE ENTREGA

CONTRO
URGENTE RUTINA
L

1 DESCRIPCIÓN MACROSCÓPICA
NUMERO DE LA NUMERO DEL
DESCRIPCION
PIEZA INFORME

2 DESCRIPCIÓN MICROSCÓPICA EL INFORME DE CITOLOGIA VAGINAL SE COMPLEMENTARÁ EN EL BLOQUE 5

HISTOPATOLOGIA CITOLOGÍA DESCRIPCION

3 INFORME DE CITOLOGÍA VAGINAL


CLASIFICACION BETHESDA NORMAL LIE BAJO LIE ALTO CA

MUESTRA FLORA NUMERO DE FECHA DE


HONGOS ERITROCITOS HISTIOCITOS
INADECUADA BACTERIANA MUESTRA PROCESO

OBSERVACIONES

4 DIAGNÓSTICO HISTOPATOLOGICO CIE 5 RECOMENDACIONES


1

CODIGO
NOMBRE DEL NUMERO
FECHA HORA FIRMA
PROFESIONAL DE HOJA

SNS-MSP / HCU-form.013B / 2008 HISTOPATOLOGÍA - INFORME

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