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LOCALIZACIÓN NUMERO DE
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA HISTORIA CLÍNICA
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE EDAD CÉDULA DE CIUDADANIA
CONTRO
URGENTE RUTINA
L
1 ESTUDIO SOLICITADO
HISTOPATOLOGIA CITOLOGÍA DESCRIPCIÓN
2 RESUMEN CLINICO
MENOPAUSIA
RELACIONES
INYECTABLE
MENARQUIA
EXOCERVIX
COLUMNAR
CESÁREAS
SEXUALES
LIGADURA
CERVICAL
ABORTOS
INICIO DE
ESCAMO
VAGINAL
PARTOS
MUÑÓN
ORAL O
PARED
UNIÓN
OTRO
OTRO
ULTIMA ULTIMA
DIU
ULTIMO PARTO
MENSTRUACIÓN CITOLOGÍA
CODIGO
NOMBRE DEL NUMERO
FECHA HORA FIRMA
PROFESIONAL DE HOJA
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE EDAD CÉDULA DE CIUDADANIA
PERSONA QUE RECIBE PROFESIONAL SOLICITANTE SERVICIO SALA CAMA PRIORIDAD FECHA DE ENTREGA
CONTRO
URGENTE RUTINA
L
1 DESCRIPCIÓN MACROSCÓPICA
NUMERO DE LA NUMERO DEL
DESCRIPCION
PIEZA INFORME
OBSERVACIONES
CODIGO
NOMBRE DEL NUMERO
FECHA HORA FIRMA
PROFESIONAL DE HOJA