REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA

VICEMINISTERIO DE SERVICIOS FOTO
SECRETARIA PERMANENTE DE CONSCRIPCIÓN Y ALISTAMIENTO MILITAR

CUESTIONARIO DE REGISTRO MILITAR PERMANENTE

FECHA: _______/______/__________

1-. INFORMACIÓN PERSONAL:

APELLIDOS:________________________________ NOMBRES:______________________________________________
C.I.: ____________ RIF: _______________ SEXO: ___________ FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/________
LUGAR DE NACIMIENTO:
PAÍS:_________________ ESTADO: _____________ MUNICIPIO______________ DISTRITO:______________________
DIRECCIÓN DOMICILIARIA:
PAÍS:_________________ ESTADO: ______________________ MUNICIPIO_____________ DISTRITO:_______________
APARTAMENTO, CASA, CALLE:_________________________________________________________________________
TELÉF. DE RESIDENCIA:_____________ TELÉF. CELULAR:_____________ TELÉF. DE OFICINA:_________________
CORREO ELECTRÓNICO:_____________________________________ ESTADO CIVIL:____________________
¿HIJOS?: SI NO ¿CUANTOS?______ VARONES:______ HEMBRAS:______ GRUPO SANGUINEO_______

2-. INFORMACIÓN SOCIO-ECONÓMICA:

GRADO DE INSTRUCCIÓN: ____________________________ ¿ESTUDIA?: SI NO INSTITUTO: __________________

______________________________________ ¿CARRERA QUE CURSA?:__________________________________________
¿TRABAJA? SI NO PROFESIÓN: _______________ ESPECIALIDAD: _____________ OCUPACIÓN:
_______________
NOMBRE DE LA EMPRESA: ____________________________________________________
DIRECCIÓN DE LA EMPRESA: _________________________________________________________________

3-. INFORMACIÓN MILITAR:

INSTRUCCIÓN PREMILITAR: SI NO NOMBRE DEL INSTITUTO:__________________________________________

¿SERVICIO MILITAR? SI NO ¿CONDICIÓN?: PROFESIONAL TROPA ALISTADA ALUMNO/CADETE
OTRO/ESPECIFIQUE:____________________________________________________________________________________
COMPONENTE:________________ UNIDAD:_______________________________________________________________
CONTINGENTE:______ ¿AÑOS DE SERVICIO?_________ ¿AÑO DE PASE A RETIRO O LICENCIAMIENTO?________

______________________________ _____________________________
SOLICITANTE FUNCIONARIO