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Bruno Lopes – Universidad Sudamericana 2018 (67)99686-6085

RESUMEN NEFROLOGIA
ANALISIS DE LA ORINA
Orina – Producto que se forma mediante la filtración y procesamiento
del plasma sanguíneo por los riñones.
 Eliminación – Ocurre a través del aparato excretor:
 Riñones (dos), uréteres (dos), vejiga, uretra;
CARACTERÍSTICAS MACROSCÓPICAS
 Volumen – entre 600 y 2.000 ml/día (debido la capacidad del
riñón de diluir o concentrar la orina);
 Factores determinantes:
 Ingesta de líquidos;
 La temperatura;
 La sudoración;
 Las pérdidas de líquidos (vómitos, diarrea);
 Etc…;
 Poliuria – aumento de la frecuencia y del volumen urinario (>3 L/día);
 Polaquiúria – aumento en número de micciones, sin aumento del volumen final de orina;
 Oliguria – volumen urinario por debajo de 400 ml en 24 horas (20 ml/h);
 Anuria – volumen urinario inferior a 50 ml en 24 horas;
 Nicturia – inversión del ritmo urinario, con mayor eliminación por la noche (3:1);
 Enuresis – micción nocturna e involuntaria que ocurre durante el sueño (niños >3 años);
 Tenesmo Vesical – deseo reiterado de orinar sin sensación de evacuación completa;
 Disuria – dificultad para orinar que se manifiesta con disminución en la fuerza del choro, dolor o retardo al
orinar;
 Estranguria – micción muy dolorosa y lenta;
 Piuria – Presencia de pus en la orina (neutrófilos degradados >10 por campo);
 Azotemia – acumulo de productos nitrogenados (urea, creatinina);
 Color – normalmente es de color amarillo claro;
 Debe preguntarse qué curso presenta la alteración en la coloración: persistente o intermitente (porfiria), en
reposo o con el ejercicio;
 Factores determinantes:
 Grado de concentración;
o Diluida - más clara;
o Concentrada – más oscura;
 Pigmentos;
o Color Ámbar - se debe a pigmentos (principalmente urocromo);
 Colorantes;
 Sangre;
o Coloración roja – La coloración roja puede deberse a hematuria (1 ml de sangre puede teñir de rojo 1 litro
de orina), porfirinas, ingesta de remolacha y fármacos.
o Color Coca cola – La presencia de bilirrubina conjugada (coluria) – da lugar al típico color Coca cola que
también puede observarse en las hematurias macroscópicas de origen glomerular ;
o Color Verde - azul de metileno, amitriptilina, propofol, infección por Pseudomonas;
o Negra – hemoglobinuria, ocronosis, alcaptonuria;
o Naranja – eritromicina, rifampicina, nitrofurantoína;
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o Marrón oscuro – levodopa, melanosarcoma;


 pH - su rango oscila entre 4,5 y 8;
 Transparencia – la orina normal es limpia y transparente;
 Turbia – por la precipitación de:
 Cristales o sales;
 Presencia de microorganismos;
 Células sanguíneas o epiteliales del tracto urinario;
 Proteínas;
 Lípidos;
 Espuma – al agitarla, traduce la existencia de:
 Sales biliares y/o proteínas;
CARACTERÍSTICAS BIOQUÍMICAS Y MICROSCÓPICAS
 Densidad – puede oscilar entre 1.003 y 1.025 g/l;
 Factores determinantes:
 Presencia de sustancias de alto peso molecular (proteínas o azúcares) aumenta la densidad;
 Osmolaridad – entre 50 y 1.400 mOsm/kg;
 pH – su rango oscila entre 4,5 y 8, pero en la actualidad lo habitual es mantener un pH ligeramente ácido entre
5 y 6;
 Un pH alcalino (>7) – sugiere:
 Infección por gérmenes que desdoblan la urea (Proteus mirabilis, Klebsiella);
 Dieta vegetariana;
 Diuréticos;
 Vómitos;
 Fármacos (protectores gástricos);
 Tratamientos para alcalinizar la orina (acetazolamida, bicarbonato);
 Consumo de bebidas isotónicas;
 Un pH ácido (<5) – sugiere:
 Acidosis metabólica;
 Algunos tipos de acidosis tubular renal;
 Aumento del catabolismo (fiebre, desnutrición);
 Ingesta de carne;
 Algunas enfermedades metabólicas (fenilcetonuria, alcaptonuria);
 Glucosuria – depende de la glucemia y de la función renal;
 En cantidades superiores a 20 mg/dL es siempre anormal;
 Factores determinantes:
 Glucemia - siempre que la glucosa sobrepasa 180 mg/dl, en la sangre, esto supera el umbral de
reabsorción de la glucosa por los túbulos renales;
 Umbral de Absorción de la Glucosa en los túbulos renales – Otras causas de glucosuria pueden ser
enfermedades que afecten al túbulo proximal, alterando el umbral o la capacidad de reabsorción de la
glucosa:
o Glucosuria renal (glucosuria normo glucémica) - cursa con glucemia normal;
o Síndrome de Fanconi;
 Nitritos – su presencia debe hacernos sospechar una infección urinaria, ya que algunas bacterias (enterobacterias)
trasforman los nitratos a nitritos;
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 No todas las bacterias producen nitritos (los gram positivos, Pseudomonas spp., Neisseria spp., y las
micobacterias no los producen);
 La negatividad de nitritos en orina no descarta la infección si hay síntomas que sugieran su presencia;
 Esterasa Leucocitaria – la detección de esterasa leucocitaria en orina puede orientar a la presencia de piúria que
puede estar en relación con procesos como:
 Infección;
 Nefritis intersticial;
 Tuberculosis renal;
 Litiasis;
 Cuerpos Cetónicos – son resultado del metabolismo incompleto de los lípidos:
 Su presencia siempre es patológica - Aparecen en contexto de:
 Ayuno prolongado;
 Cetoacidosis diabética y alcohólica;
 Pigmentos y Sales Biliares – debe ser <0,2 mg/dl en condiciones normales:
 Urobilinógeno - es resultado del metabolismo bacteriano de la bilirrubina en el intestino que, en un pequeño
porcentaje, se absorbe y retorna a la circulación portal, excretándose posteriormente en la orina;
 Bilirrubina y urobilinógeno - La presencia de ambos se debe al aumento de producción de bilirrubina o
enfermedad hepática no obstructiva;
o Puede existir aumento de bilirrubina, pero no de urobilinógeno en las enfermedades obstructivas
hepáticas y cuando se administra tratamiento antibiótico que erradica la flora intestinal;
 PROTEINURIA – Presencia en cantidades anormales de proteínas en la orina. La proteinuria puede ser:
 Transitoria - esfuerzo físico, fiebre, exposición al frio o insuficiencia cardiaca;
 Persistente – Es siempre patológica;
 Debemos recordar que en los análisis de orina de urgencia la única proteína que se mide es albúmina,
 Es necesario hacer hincapié en que la proteinuria no es normal y hay que estudiarla siempre;

 La proteinuria es patológica si es superior a 150


mg/24 h;
 La albuminuria debe ser menor de 30 mg/día;
 Las proteínas que se excretan de forma habitual
con la orina son en su mayor parte proteínas de
Tamm-Horsfall (Uromodulina);
 Proteína de Tamm-Horsfall (uromodulina) – En condiciones normales es la proteína excretada por los
riñones en mayor cantidad (50 mg/dia), se asocia:
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o Al transporte de iones;
o Tiene capacidad inmunorreguladora;
o Posee gran importancia frente a las infecciones urinarias causada principalmente por Escherichia coli;
 COCIENTE PROTEÍNAS/CREATININA:
 Se considera patológico si es superior a 200 mg/g de creatinina;
 Clasificación por características Cuantitativas:
 Leve – (1 g/24 h);
 Moderada – (1-3,5 g/24 h);
 Nefrótica - (≥ 3,5 g/24 h);
o ALBUMINURIA (antes denominada microalbuminuria) – Se define como la excreción permanente
de albumina entre 30 y 300 mg/24h;
 Es patológica:
 Es un marcador sensible y precoz de enfermedad renal (indica daño renal sin proteinuria
convencional);
 Muy utilizado en la detección temprana de la nefropatía diabética;
 Es el signo más precoz de nefroangiosclerosis en los pacientes con hipertensión arterial (HTA);
 Ha demostrado ser un factor de riesgo cardiovascular;
 Proteinuria en rango no nefrótico – >300 mg/24 horas y <3,5 g/24 horas;
 Proteinuria en rango nefrótico – >3,5 g/24 horas. Aparece asociado a síndrome nefrótico
(glomerulopatías);
o MACROALBUMINURIA – Cantidades superiores a 300 mg/24 h reciben el nombre de o simplemente
albuminuria;
 Clasificación Semicuantitativa – Se mide por las tiras reactivas:
 Sólo miden albúmina pero no detectan albuminuria inferior a 300 mg/24 horas;
 Hay falsos positivos ante la presencia de:
o Hematuria;
o Orina concentrada;
o Uso de contrastes (no determinar en las primeras 24 horas tras su administración);
o Orina muy alcalina;

 Clasificación Cuantitativa - son los métodos más seguros, pues detectan todos los tipos de proteínas y los
cuantifican en mg/24 hs;
 Dado que la técnica de determinación de proteínas en orina de 24 h está limitada por la dificultad de la
recogida, se puede estimar en una muestra aislada mediante:
o El cociente proteinuria/creatinina urinaria;
o El cociente albuminuria/creatinina urinaria;
 Clasificación por características cualitativas – permite clasificar la proteinuria según su origen:
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 Proteinuria Glomerular – secundaria a alteraciones en el glomérulo;


o Selectiva – 80-90% corresponde a la albumina;
o No Selectiva – Puede tener albumina, transferrina, IgG;
 En una sola determinación suele estar asociada a:
o Estrés;
o Ejercicio (funcional);
o En jóvenes tras deambulación u ortostatismo;
 Detección persistente:
o Suele ser secundaria a enfermedad sistémica glomerular;
 Proteinuria Tubular – Se produce por procesos tubulointersticiales, que alteran la reabsorción de proteínas
de bajo peso molecular;
 Poca albumina y predominio de globulinas de bajo peso molecular como la β2-microglobulina;
 Proteinuria por Sobrecarga – Se produce por el aumento del filtrado glomerular de proteínas de bajo peso
molecular, que sobrepasa los mecanismo de resorción tubular;
 Proteinuria de Bence-Jones (inmunoglobulina)– Es un indicativo de un posible cuadro de mieloma múltiple;
 Mioglobinuria;
 Hemoglobinuria;
 Lisozimuria;
 Métodos Cualitativos – Permiten la detección del tipo de proteínas que se elimina, pero sin cuantificarlas:
 Electroforesis (Uroproteinograma);
 Inmunoelectroforesis;
 Inmunofijación;
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 HEMATURIA
 Formas de Presentación:
 Normal – Se considera normal la presencia de 1-3 hematíes por campo de gran aumento microscópico;
o La persistencia por largo tiempo puede ser patológico;
 Patológico – Por encima de 3 hematíes por campo;
 Hematuria Transitoria – Sin significación patológica:
o Común en adulto jóvenes en relación a actividad física intensa;
o Fiebre;
o Infección;
o Traumatismo;
 Secundaria a proceso tumoral - en mayores de 50 años (vejiga, riñón, próstata);
 Hematuria Macroscópica – Altera el color normal de la orina, lo que traduce un incontable número de
hematíes por campo;
 Etiología – Las causas de hematuria se dividen en:
o Renal – Dentro de las causas renales podemos tener:
 De causa Glomerular
 Orina Oscura (color de Coca-Cola) – Nos sugiere una origen Glomerular;
 Orina Roja Brillante (acompañada o no de coágulos) – Nos sugiere una causa urológica;
 De causa Extraglomerular;
o Extrarrenal:
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 Evaluación de la Hematuria:
 Historia Clínica – anamnesis y evolución clínica exhaustiva, teniendo en cuenta las manifestaciones
clínicas acompañantes:

 Tira Reactiva – Método semicuantitativo utilizado como test inicial, detecta:


 Hemoglobina intrahematíe;
 Hemoglobina Libre (hemolisis intravascular);
 Mioglobina (rabdomiolisis);
o Positivo – Siempre que existen más de 5 hematíes por campo;
o Falso Positivo – confirmados por microscopia, pueden ser debidos:
 Presencia de Hemoglobina Libre (hemolisis intravascular);
 Presencia de Mioglobina (rabdomiolisis);
 pH muy alcalino;
o Falso Negativo – son excepcionales, cuando ocurren se deben a:
 Presencia de gran cantidades de Vitamina C en la Orina;
 Criterio de Confirmación – Es imprescindible, la Visualización del sedimento con la microscopia óptica:
 Presencia de + de 3 hematíes por campo de amento;
 Pruebas complementarias – Además de las Tiras Reactivas, análisis del sedimento, e exámenes
orientados por la clínica, debe realizarse siempre:
 Hemograma;
 Coagulograma;
 Creatinina Sérica;
 Ecografía;
SEDIMENTO URINARIO (Análisis Microscópica)
 Concepto – Es la fracción solida de la orina tras su centrifugación, está compuesto por:
 Células;
 Cristales;
 Microrganismos;
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 Hematíes – Es normal la presencia de 1-3 hematíes por campo de gran aumento, por encima de esto se considera
 Leucocitos – Suelen ser polimorfo nucleares y es normal de forma aislada hasta 5 por campo:
 Piuria – Presencia de más de 10 leucocitos por campo:
 Traduce una inflamación de aparato urinario que puede ser:
o Infecciosa – Presencia de bacteriuria;
o Piuria Estéril (no infecciosa) – obliga a descartar las posibles causas:
 Litiasis;
 Neoplasia Genitourinaria;
 Nefropatía intersticial inmunológica (IgA);
 GNRP (Glomerulonefritis Rápidamente Progresiva);
 Poliquistosis Renal;
 Infecciones por Mycobacterium Tuberculosis;
 Mycoplasma y Ureaplasma;
 Micosis;
 Chlamydia Spp;
 Virus Herpes Zoster;
 Eosinófilos – Requiere tinciones especiales para su detección y su presencia se relaciona con:
 Nefritis intersticial aguda;
 Ateroembolismo de colesterol (graso);
 GNRP;
 Células Epiteliales – Su presencia es normal por la descamación fisiológica, aunque en número aumento sugiere:
 Necrosis tubular aguda;
 Pielonefritis;
 Cilindros – representan los moldes de las nefronas y sus conductos, pueden ser de distintos tipos:
 Hialinos – Son agregados mucoproteicos (proteína de Tamm-Horsfall) semitransparentes e incoloros;
 Normal – de 0-5 por campo, e pueden aparecer en mayor cantidades en caso de:
o Orina Concentrada;
o Tratamiento con diuréticos;
o Fracaso Renal Agudo;
 Granulosos – Compuesto por células epiteliales degeneradas, leucocitos, eritrocitos, albuminas y grasa:
 Representan la degradación celular, puede aparecer en personas:
o Sanas;
o En patologías como:
 Necrosis Tubular;
 Pielonefritis;
 Glomerulonefritis;
 Nefritis intersticial aguda;
 Céreos – Representa un evolución natural de los cilindros hialinos patológicos, debido a estasis urinaria,
típicos de las fases finales de la Enfermedad Renal Crónica;
 Leucocitarios – debido a la presencia de leucocitos en cantidades elevadas en la Orina:
 Peilonefritis Aguda;
 Glomerulonefritis;
 Nefritis Intersticial;
 Hemáticos – debido a la presencia de hematuria, se ve en:
 Glomerulonefritis;
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 Vasculitis;
 Epiteliales – son asociados a:
 Glomerulonefritis;
 Necrosis Tubular aguda;
 Grasos – son asociados a:
 Glomerulonefritis;
 Síndrome Nefrótico;
 Poliquistosis Renal;
 Pigmentarios – son asociados a:
 Hiperbilirrubinemia;
 Hemoglobinemia;
 Cristales – Es normal la orina contener cristales y componentes amorfos al enfriarse:
 pH ácido – precipitan cristales de ácido úrico, oxalato cálcico, urato sódico y uratos amorfos;
 pH alcalino - precipitan cristales de urato amónico, trifosfatos, fosfato cálcico, fosfatos amorfos y
carbonato cálcico;
 Cristales de importancia clínica:
 Cistina (cistinuria) – Una alteración autosómica recesiva do transporte tubular de los aminoácidos cistina,
lisina, arginina y ornitina;
 Estruvita – asociado a gérmenes que desdoblan urea como Proteus o Klebsiella);
 Tirosina – necrosis hepática masiva) o leucina;
 Oxalato – indican una intoxicación por etilenglicol.
 Bacterias – Tiene que valorar el contexto clínico y descartar posible contaminación de la muestra;

BIOMARCADORES URINARIOS – Se trata de proteínas que pueden ser detectadas en orina mediante pruebas de
radioinmunoanálisis o ELISA y cuya detección sirve para diagnosticar tempranamente el desarrollo de daño renal
agudo;
 Sirve para diagnosticar tempranamente el desarrollo de daño renal agudo o AKI (por sus siglas en ingles,
acute kidney injury);
ANÁLISIS DE SANGRE
 Urea – La concentración de urea en sangre se encuentra entre 10-40 mg/dL (1,7-6,7 µmol/L) y aumenta si
disminuye la función renal;
 Constituye alrededor del 50% de los solutos contenidos en la orina;
 Su equivalencia es urea = BUN × 2,14;
 BUN (o blood urea nitrogen) - nitrógeno ureico en sangre, su concentración normal se halla entre 5 y
20 mg/dL (0,8-3,3 µmol/L);
 Es una medida bastante imperfecta de la función renal, ya que depende también del aporte de proteínas
en la dieta, del catabolismo proteico y del volumen de la diuresis;
 Es posible hallar cifras algo elevadas aun cuando la función de los riñones sea normal;
 Creatinina – es un producto del metabolismo muscular de la creatina y se elimina casi exclusivamente por
filtración glomerular.
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 Su concentración sérica es mucho más constante, por


esto es más fiable como índice de funcionalismo renal;
 Adultos - la concentración normal es igual o inferior
a 1,4 mg/dL en el varón e igual o inferior a 1,0 mg/dL
en la mujer, aunque estos valores normales varían
según los laboratorios;
 La concentración de creatinina sérica (Scr) solo
sobrepasa el limite normal cuando la función renal
se ha reducido a menos de la mitad;
 Como la creatinina procede del metabolismo muscular,
su concentración esta aumentada en:
 Sujetos normales con mucha masa muscular;
 En ingesta excesiva de creatina;
 En los estados de rabdomiolisis;
 En sujetos de edad avanzada, con atrofia muscular,
inactividad o malnutrición:
 La concentración de Scr puede ser inapropiadamente normal o poco elevada;
 Cistatina C – guardan una correlación excelente con el grado de funcionalismo renal;
 El coste de su determinación es mucho más elevado que el de la creatinina;
 Los análisis de sangre en pacientes renales incluyen además:
 Hemoglobina;
 Ionograma (Na, Cl, K);
 Equilibrio acido básico (pH, pCO2, HCO3-);
 Calcio;
 Fosforo;
 Ácido úrico;
 Albumina sérica;
 Pacientes con historia clínica sugestiva de alteraciones inmunológicas: están indicados otros exámenes
complementarios:
 Anticuerpos antinucleares y anti-DNA;
 Factores del complemento (C3, C4, CH50);
 Inmunocomplejos circulantes;
 Crioglobulinas;
 Anticuerpos anti membrana basal glomerular (anti-MBG);
 Anticuerpos Anti Citoplasma de los Neutrófilos (ANCA);
PRUEBAS DE FUNCIONALISMO RENAL
 Aclaramiento renal o clearance – se calcula con la fórmula:
 Ox – es la concentración de una sustancia x en orina,
 Sx – su concentración sérica
 V – el volumen minuto de orina;
 Aclaramiento renal o clearance – puede calcular por la ecuación de Cockcroft-Gault:
 Homem – Clearence de Creatinina = [(140-Idade) x Peso(kg) / (Creatinina Sérica x 72)]
o CCR = (140 – 36) X 68 ÷ (1,2 x 72)
o CCR = 104 x 68 ÷ 86,4
o CCR = 7072 ÷ 86,4 = 81,85
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 Mulher – Clearence de Creatinina = [((140-Idade) x Peso(kg)) / (Creatinina Sérica x 72)] x 0,85


o CCR = (140 – 36) X 68 ÷ (1,2 x 72)
o CCR = 104 x 68 ÷ 86,4 X (0,85)
o CCR = 7072 ÷ 86,4 = 81,85 X 0,85 = 69,57
MEDIDA DEL FILTRADO GLOMERULAR - El FG normal es de alrededor de 120 mL/min por 1,73 m2 de superficie
corporal. El FG disminuye en las siguientes circunstancias:
a) Descenso de la presión hidrostática intracapilar (hipotensión);
b) Aumento de la presión oncótica del plasma (deshidratación);
c) Aumento de la presión hidrostática en el espacio de Bowman (obstrucción urinaria);
d) Disminución del flujo sanguíneo renal (insuficiencia cardiaca), y
e) Disminución del área o de la permeabilidad de los capilares glomerulares (enfermedad renal intrinseca).