FORMATO PARA

UNIVERSIDAD TÉCNICA DEL NORTE

INFORME PRÁCTICA DE
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
LABORATORIO
INFORME CÓDIGO: FOR.D.3.05
PROCESO: LABORATORIO DE
VERSION: 1.0
PEDIATRIA II
FECHA
SUB ENFERMERIA MATERNO APROBACIÓN
PROCESO: INFANTIL II
PÁGINA: Página 1 de 1

CARÁTULA
Llenar con los datos respectivos. Incluyendo el número de laboratorio.

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 TABLA DE CONTENIDOS

1. OBJETIVOS ........................................................................................................ 3

1.1. Objetivos Generales........................................................................................ 3

1.2. Objetivos Específicos ...................................................................................... 3

2. MARCO TEÓRICO ............................................................................................. 4

2.1 MODELO SOAPIE ......................................................................................... 4

2.2 Historia ....................................................................................................... 5

2.3 Contenido de las siglas SOAPIE ...................................................................... 5

3. EQUIPO............................................................................................................... 8

4. PROCEDIMIENTO ............................................................................................. 8

5. RESULTADOS EXPERIMENTALES .................................................................. 9

6. ANALISIS DE RESULTADOS ............................................................................. 9

7. CONCLUSIONES .............................................................................................. 10

8. BIBLIOGRAFIA ...................................................Error! Bookmark not defined.

9. ANEXOS ............................................................................................................ 11

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1. OBJETIVOS
1.1. Objetivos Generales
Proporcionar criterios diagnósticos de neumonía adquirida en la comunidad en pediatría
basada en la mejor evidencia científica disponible sobre el diagnóstico y tratamiento de la
neumonía adquirida en la comunidad en pacientes de 3 meses a 15 años, en todos los niveles
de atención.
1.2. Objetivos Específicos
 Realizar un informe de enfermería del caso clínico presentado mediante el SOAPIE.
 Identificar signos, síntomas y las complicaciones que frecuentemente presentan los niños
afectados por neumonía adquirida en la comunidad
 Evaluar la necesidad de soporte ventilatorio artificial.
 Identificar los agentes etiológicos responsables de la infección; su distribución
dependiendo de la necesidad de intubación.
 Analizar el tratamiento antibiótico realizado
 Identificar signos, síntomas y las complicaciones que frecuentemente presentan los niños
afectados por neumonía adquirida en la comunidad

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2. MARCO TEÓRICO
2.1 MODELO SOAPIE
Esta sigla SOAPIE, utilizada actualmente para el registro de enfermería se refiere las
variaciones comunes del formato mérito de creado hace diez años el concepto y la realización
de los registros médicos orientados hacia los problemas (RMPO), conocido ahora en Estados
Unidos como “ROP”. (Urgilès & Barrera, 2013)

Es un método sistemático para el registro e interpretación de los problemas y necesidades de

la persona o paciente. Así como las intervenciones, observaciones y evaluaciones que realiza
la enfermera; también se le conoce como estructura o reglas del registro de la enfermera. La
sigla SOAPIE corresponde a los siguientes contenidos:

 S: Datos Subjetivos. Incluyen los sentimientos, síntomas y preocupaciones del

paciente, se documente las palabras del paciente o un resumen de la conversación.
 O: Datos objetivos: Consiste en los hallazgos obtenidos durante la valoración; se
descubren por el sentido de la vista, oído, tacto, y olfato o por instrumentos como el
termómetro, tensiómetro, exámenes auxiliares, etc.
 A: Interpretaciones y análisis de los datos: Puede ser real o potencial y siempre va el
“relacionado con” para determinar lo factores determinantes o condicionantes y el
código de diagnóstico de la NANDA.
 P: plan de atención: se registra el objetivo de la planificación, comprende lo que la
enfermara planifica hacer.
 I: intervención o ejecución. Se refiere a ejecutar el plan diseñado con la finalidad de
resolver los problemas identificados.
 E: Evaluación de los resultados esperados: se evalúa la eficacia de la intervención
efectuada; registrada en presente. Concluye con la firma del colegio y cello de la
enfermera que atendió al paciente. (Urgilès & Barrera, 2013)

Existen tres sistemas de registro en enfermería: sistema narrativo, sistema orientado a

problemas (SOAPIE) y sistema con un área de interés específico (DAR). (Urgilès & Barrera,
2013)

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2.2 Historia
Al basarse en su historia y evolución se puede mencionar que el proceso de enfermería dio
origen al R.M.O.P. (Registro Médico Orientado al Problema). En 1992 (Marrelli) forma una
base de datos con una lista de problemas numerados sobre el proceso del paciente y lo
denomina (SOVP) (subjetivo, objetivo, valoración, plan). El SOVP ha evolucionado hacia
diversas formas de que incluyen: SOVPE agregándose la evaluación (E). (MILAGROS,
2017)

Luego en el año siguiente se considera el SOAPER, donde se refiere a la respuesta del

paciente, en vista de que estas formas no eran funcionales. Aparece el PAE que no se refiere
al proceso de atención de enfermería sino al problema, actuaciones y evaluación.
(MILAGROS, 2017)

Murphy, Burke en 1980 esquematiza el denominado S.O.A.P.I.E. en 1988, Lampecrea una

gráfica donde se estructura las “notas de progreso”. Lampe, considera que el registro de la
nota debe incluir el (FAR) es decir la fecha, acciones y la respuesta del paciente, ese mismo
año la American Nurses Association (ANA) 1988 diseño más criterios para sistematizar la
información incluyendo la forma computarizada con base de datos, de esta manera dio más
énfasis a las siglas SOAPIE. (MILAGROS, 2017)

2.3 Contenido de las siglas SOAPIE

El contenido de las siglas SOAPIE está definido de la siguiente manera y guarda una estrecha
relación con el PAE ya que es la abreviatura de este ya que se realiza y aplica en cada turno.

(S) Datos subjetivos:

Son datos descriptivos que no pueden confirmarse mediante pruebas. Estos datos se obtienen
observando cómo se comporta el paciente, escuchando cómo describe sus síntomas y
mediante las respuestas a las preguntas que se le hacen en la revisión por sistemas. Los datos
subjetivos incluyen los sentimientos, síntomas y preocupaciones del paciente, se documenta
las palabras del paciente o un resumen de la conversación, debe ser registrado en primera
persona, sin cambiar la expresión textual del paciente y encerrado entre comillas.
(MILAGROS, 2017)

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Lyer, define; que los datos subjetivos se pueden describir como la perspectiva individual de
una situación o de una serie de acontecimientos, esta información no puede ser determinado
por el profesional de enfermería con independencia de la interacción o comunicación con el
individuo. La información proporcionada por otras fuentes distintas al cliente, por ejemplo,
la familia, los consultores y otros miembros del equipo de atención sanitaria, puede ser
también subjetiva si se basa en la opinión de cada uno en lugar de estar basada en hechos.
(MILAGROS, 2017)

(O) Datos objetivos:

Según Bravo M. los datos objetivos son signos que se observa (examen físico céfalo caudal),
es decir por dominios, información susceptible de ser observado y medida. Los datos
objetivos consisten en los hallazgos obtenidos durante la valoración; se describe por el
sentido de la vista, oído, tacto y olfato, por instrumentos como termómetro, exámenes
auxiliares, etc. Por contraste, los datos objetivos consisten en información observable y
mensurable. Algunos ejemplos de datos objetivos son la frecuencia respiratoria, la presión
arterial, la presencia de edema y el peso. (MILAGROS, 2017)

(A) Diagnóstico de enfermería:

Es una declaración de un estado de alteración de la salud real o potencial y siempre va “el

relacionado con” para determinar los factores determinantes o condicionantes y el código de
diagnóstico de la NANDA. Carpenito Lynda “Es un juicio clínico sobre un individuo, familia
o grupo de la comunidad que se deriva de un proceso deliberado y sistemático de recolección
y análisis. Sirve de base para precisar una terapia que está bajo la responsabilidad del
profesional de Enfermería”. Tipos de diagnóstico de enfermería. (MILAGROS, 2017)

 Diagnostico real
 Diagnóstico de riesgo o potencial
 Diagnóstico de bienestar

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 (P) Planificación:

La planificación implica el desarrollo de las estrategias diseñadas para reforzar unas

respuestas saludables del paciente, reducir o corregir las respuestas insanas identificadas en
el diagnóstico de enfermería, es decir se registra el objetivo de la planificación, comprende
lo que la enfermera planifica hacer. Utilidad del diagnóstico enfermero en la planificación de
cuidados Después de reconocer los problemas del cliente, la enfermera planifica los cuidados
con el fin de resolverlos. Aquí radica la relevancia clínica del diagnóstico: su utilidad en la
práctica, de facilitar en la planificación de un cuidado enfermero efectivo. (MILAGROS,
2017)

(I) Intervención:

Se refiere a ejecutar el plan diseñado con la finalidad de resolver los problemas identificados.
Este tipo de acciones son necesarias para resolver o atenuar el problema del usuario, las
acciones realizadas por la enfermera pueden ser funciones independientes o
interdependientes. Las interdependientes se refieren a la ejecución de indicaciones médicas
relativas a medicamentos y tratamientos que forman parte del plan de atención médica, así
como la colaboración con miembros del equipo de atención multidisciplinaria para lograr un
objetivo específico. El desempeño de las funciones interdependientes no implica seguir
indicaciones de otros miembros en forma mecánica; más bien, es preciso ejercitar la crítica
reflexiva y la emisión de juicios fundamentados para tomar decisiones. Así mismo la
intervención de enfermería consiste en poner en marcha las decisiones tomadas en la
planificación, es decir ejecutar las intervenciones y actividades planificadas y necesarias para
conseguir el resultado esperado del cuidado enfermero. (MILAGROS, 2017)

(E) Evaluación:

Se evalúa la eficacia de la intervención efectuada; registrada en presente. Concluye con la

firma del colegio y sello de la enfermera que atendió al paciente. Estos resultados son los que
se propusieron como resultados esperados en la etapa de planeamiento, es decir los objetivos
plantados. La evaluación de resultados alcanzados sirve para que el profesional de enfermería
pueda apreciar la efectividad de sus acciones. Asimismo, la evaluación es un proceso
continuo que consiste en valorar la eficacia de los cuidados brindados, mide la respuesta del

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usuario a las intervenciones de enfermería y el progreso hacia el logro de los resultados
esperados, en palabras más sencilla, la evaluación determina si un paciente mejora,
permanece estable o se deteriora para tomar medidas correctivas cuando es necesario.
(MILAGROS, 2017)

3. EQUIPO

4. PROCEDIMIENTO
ESTUDIO DE CASO
Paciente de 1 año tres meses ingresa al servicio de pediatría con diagnóstico de Neumonía
Adquirida en la comunidad , acompañado de su madre en mal estado general ,facies pálidas,
diaforético, reflejo de succión débil, fontanela ligeramente hundida, febril con 38.9°C,
mucosas orales semihúmedas con taquipnea, retracciones costales, quejido, cianosis distal
,tos esporádica congestiva con distres respiratorio moderado, abdomen suave ligeramente
timpánico no doloroso a la palpación ,miembros inferiores simétricos no se evidencia edema,
vía periférica permeable.
Los signos vitales son T° 38,9°C, pulso 165, Respiraciones 72, saturación de oxígeno 65 se
inicia antibiótico terapia y administración de Líquidos que son:

1. Se administra Dextrosa en agua al 5% 800ml + 45mEq de Sodio + 33mEq de potasio

intravenoso en 24 horas
2. Ceftrixona 620mg cada doce horas
3. Paracetamol intravenoso 340mg cada 6 horas
4. Nebulizaciones con solución hipertónica al 34% cada 4 horas
5. Oxigenoterapia y control de saturación
6. Control de signos vitales cada 3 horas y registrar
7. Balance hídrico

 S Madre refiere “Mi hijo esta con diarrea y vómito desde ayer”
 O Paciente con signos vitales: temperatura 38.9°C, frecuencia cardiaca 165,
frecuencia respiratoria 72, saturación de oxígeno 65%, letárgico, facies pálidas,
diaforético, fontanelas ligeramente hundidas, taquipneico, retracciones costales,

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 quejido, cianosis distal, tos esporádica, escala de Dawnes 8 dificultad respiratoria
grave, mucosas orales semihúmedas, nada por vía oral por taquipnea, abdomen suave
depresible ligeramente doloroso a la palpación. No realiza diuresis, 1 deposición
semilíquida amarillenta de mal olor, vía periférica permeable en brazo izquierdo.
 A 00032 Patrón respiratorio ineficaz
Relacionado con: Fatiga de los músculos respiratorios.
Manifestado por: Taquipnea
 P Estado respiratorio. Ventilación.
Mediante indicaciones
Ritmo respiratorio
Frecuencia respiratoria
Ruidos de percusión
 I Oxigenoterapia (vigilar el flujo de litros de oxígeno, administrar oxigeno según
prescripción médica).
Monitorización de signos vitales (monitorizar presión arterial, pulso temperatura según
corresponda, monitorizar si hay cianosis distal y periférica).
Administración de medicación aleatoria, aplicar cinco reglas de oro para administrar.
 E Paciente con saturación de oxígeno de 90% con dos litros de oxígeno por cánula
nasal continua, nada por vía oral, con signos de dificultad respiratoria grave.

5. RESULTADOS EXPERIMENTALES
Después de recibir la teoría por parte de las docentes a cargo de la práctica de laboratorio
sobre el modelo SOAPIER y su correcto desarrollo para la interpretación de los problemas y
necesidades del paciente, se procedió a desarrollar un caso clínico aplicando este modelo,
logrando de esta manera adquirir más destreza para realizar el registro de enfermería con
facilidad en las practicas preprofesionales.

6. ANALISIS DE RESULTADOS
El uso adecuado y oportuno de los registros de enfermería permiten calidad en la atención de
enfermería, que se manifiesta en satisfacción del paciente, disminución de estancia. El
modelo SOAPIE se basa en la elaboración de los registros de enfermería siguiendo la
aplicación del método científico, permitiendo al profesional, plasmar cada una de las

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intervenciones que realiza y la evolución y respuesta del paciente a estas, sin embargo,
múltiples estudios demuestran que las enfermeras pasas entre 35 y 140minutos redactando
estas notas, esto influido en algunos casos por el poco conocimiento que se tiene a cerca de
como estructurar de manera adecuada la información brindada por el paciente y las
actividades realizadas durante el turno, en consecuencia un bajo nivel de conocimientos
acerca de este modelo genera consecuencia adversas tanto para el paciente como para la
enfermera como profesional y al equipo multidisciplinario de salud.

7.CONCLUSIONES
 Se mejoraron los criterios de diagnóstico acerca de la neumonía adquirida en la
comunidad en pediatría, mismos que fueron desarrollados en base a la evidencia
científica correspondiente que sirvieron para ejecutar el respectivo diagnóstico y
tratamiento.
 El SOAPIE es un método que sirve para el registro e interpretación de los problemas
y necesidades de la persona o paciente, así como las intervenciones, observaciones y
la evaluación que el personal de enfermería se encarga de desarrollarlo.

8. BIBLIOGRAFÍA
MILAGROS, B. A. (2017). NIVEL DE CONOCIMIENTO SOBRE MODELO SOAPIE Y
CALIDAD DE LAS ANOTACIONES DE ENFERMERÍA. Obtenido de
UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN AGUSTÍN DE AREQUIPAFACULTAD
DE ENFERMERÍA:
http://repositorio.unsa.edu.pe/bitstream/handle/UNSA/5138/ENbrapamo.pdf?seque
nce=1&isAllowed=y

Urgilès, P., & Barrera, J. (2013). NORMAS PARA LA ELABORACIÓN DE LA

EVOLUCIÓN DE ENFERMERIA APLICANDO EL SISTEMA BASADO EN
PROBLEMAS SOAPIE - HOSPITALIZACION DEL HE-1. Maestrias Espe.
Obtenido de http://repositorio.espe.edu.ec/bitstream/21000/5307/1/AC-
MAESTR%C3%8DAS-ESPE-033293.pdf

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9. ANEXOS
Anexo Nº 1: Socialización de SOAPIE y resolución del caso clínico.

Anexo Nº 2

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