UNIDAD EDUCATIVA INSTITUTO NUEVA SEGOVIA No.

: 135
CALLE 35 ENTRE AV 20 Y CARRERA 21 NRO 20-88
Foto del Estudiante Foto del Representante
IRIBARREN ESTADO LARA
Telefono: 0251-4450614
Correo: UEINUEVASEGOVIA31@GMAIL.COM

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PLANILLA DE OPCIÓN A CUPO

PROCESO DE ADMISIÓN
AÑO ESCOLAR 2019-2020

DATOS DEL ESTUDIANTE ACTIVO CURSO ASPIRA: 1B

NOMBRES APELLIDOS CEDULA
FRANCISCO JOSE SEQUERA NIERES
FECHA NAC. EDAD SEXO TELEFONO CORREO ELECTRONICO
17/09/2007 11 M
CIUDAD DE NACIMIENTO ESTADO DE NACIMIENTO PAIS DE NACIMIENTO ESTATURA PESO
BARQUISIMETO LARA VENEZUELA 0 Cm Kg
ESTADO DE DOMICILIO MUNICIPIO DE DOMICILIO PARROQUIA DE DOMICILIO
LARA IRIBARREN CONCEPCION
POBLACION URBANIZACION
BARQUISIMETO ZONA RESIDENCIAL
TIPO DE VIA VIA
CALLE 53
TIPO DE VIVIENDA UBICACION DE LA VIVIENDA
CASA ZONA RESIDENCIAL
CONDICION DE LA VIVIENDA CONDICION DE INFRAESTRUCTURA
ALQUILADA BUENA
DIRECCION DOMICILIARIA
CALLE 53 ENTRE 22 Y 23
OBSERVACIONES

OTROS DATOS
BECA CANAIMA SERIAL DE CANAIMA
NO NO

FICHA MEDICA
TIPO DE SANGRE CONDICIÓN MEDICA

VACUNAS OPERACIONES ENFERMEDADES

MEDICAMENTOS ALERGICO A TRATAMIENTO

CONDICION ACADEMICA
CONDICION PLANTEL DE PROCEDENCIA

MATERIAS A CURSAR MATERIAS PENDIENTES

DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL ACTIVO

NOMBRES APELLIDOS CEDULA
FLOR NIERES 9500019
CORREO ELECTRONICO 1 CORREO ELECTRONICO 2
florcarmenmelendez@gmail.com juniorjsequera@gmail.com
24-05-2019 http://ueinuevasegovia.com.ve 1 de 3
 CELULAR 1 CELULAR 2 TLF. FIJO 1 TLF. FIJO 2
04245323071 04140441651 02514469222 02514453800
ESTADO DE DOMICILIO MUNICIPIO DE DOMICILIO PARROQUIA DE DOMICILIO
LARA IRIBARREN CONCEPCION
POBLACION URBANIZACION
BARQUISIMETO ZONA RESIDENCIAL
TIPO DE VIA VIA
CALLE ZONA RESIDENCIAL
DIRECCION DOMICILIARIA
CALLE 53 ENTRE 22 Y 23

PROFESION LUGAR TRABAJO TELEFONO INGRESO

ABOGADA FUNDA COMUNAL 04245323071 80000
DIRECCION TRABAJO
CARRERA 18 ENTRE CARRERA 23

DATOS DE LA MADRE
NOMBRES APELLIDOS CEDULA FECHA NAC EDAD
FLOR NIERES 9500019
CIUDAD DE NACIMIENTO ESTADO DE NACIMIENTO PAIS DE NACIMIENTO

CORREO ELECTRONICO CELULAR TLF. FIJO ESTADO CIVIL

DIRECCION DOMICILIARIA

PROFESION LUGAR TRABAJO INGRESO

DIRECCION TRABAJO

OBSERVACIONES DE LA MADRE

DATOS DEL PADRE

NOMBRES APELLIDOS CEDULA FECHA NAC EDAD
PEDRO SEQUERA 7322952
CIUDAD DE NACIMIENTO ESTADO DE NACIMIENTO PAIS DE NACIMIENTO

CORREO ELECTRONICO CELULAR TLF. FIJO ESTADO CIVIL

DIRECCION DOMICILIARIA

PROFESION LUGAR TRABAJO INGRESO

DIRECCION TRABAJO

OBSERVACIONES DEL PADRE

24-05-2019 http://ueinuevasegovia.com.ve 2 de 3
 OBSERVACIONES RECIBIDO POR EL COLEGIO

firma y sello del colegio

24 / 05 / 2019
FECHA FIRMA REPRESENTANTE

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