CLASE 9 - ENDOCRINO

De acuerdo a la embriología, la tiroides nace de la cavidad bucal, va descendiendo poco a poco, tiene un trayecto
que migra, y a veces se queda el lóbulo piramidal (es raro 2%), hay también patología de la migración, cuando se
queda en su recorrido; se ha encontrado tiroides sublinguales, como pólipo debajo de la lengua en el niño, tbm a
veces quedan restos quísticos en el trayecto (se llama quiste tirogloso) que son espacios con contenido de líquido,
vamos a ver las paratiroides que están pegados a la tiroides, la paratiroides tienen una función totalmente diferente
a la tiroides, el peso de la tiroides es de 15 a 20 g.

La glándula tiroides está bastante irrigado, la arteria es una rama de las carótida, la arteria tiroidea superior que
desciende para irrigar la tiroides, las estructuras más importantes que hay que recordar es el nervio laríngeo
recurrente que atraviesa a la tiroides para llegar a las cuerdas vocales y que en la patología se afecta y clínicamente
se manifiesta por disfonía; puede aparecer un nódulo, un tumor en el que hay compromiso del nervio laríngeo
recurrente, tbm se afecta en las operaciones y se daña el nervio laríngeo recurrente, se daña en tumores infiltrados o
por la pericia del cirujano y quedan con disfonía(voz ronca).

Vamos a ver trastornos por hiperfunción o hipofunción. Pero hay las alteraciones de la morfología de la tiroides,
cualquier crecimiento de la tiroides se llama bocio(no es una enfermedad, solo es crecimiento de la tiroides),
normalmente su longitud es de 3 – 3.5cm, si es 4 cm ya estamos hablando de bocio, y cuando el crecimiento es
difuso( toda la tiroides) se llama bocio difuso, a veces el bocio puede predominar un lado (derecho o izquierdo).
Desde el punto de vista semiológico el bocio se puede clasificar de acuerdo al examen físico, clasificación según de la
OMS:

 En el grado 0, no hay crecimiento, la tiroides puede ser palpable pero no visible en personas delgadas, en
personas con normopesó se palpa, en personas obesas no se palpa por el tejido adiposo.
 En el grado 1b, se puede utilizar la deglución, la característica de este grado es que sea visible.
 En el grado 2, se nota fácilmente cuando el paciente habla.

La forma de examinar; hay dos formas de examinar:

1.- Técnica por la parte posterior del paciente, por debajo del cartílago cricoideo, casi a nivel horquilla esternal, con
los dos dedos medios al centro.
2.- la otra forma, el paciente se sienta en la camilla, se examina por adelante, se utiliza con los dos dedos pulgares
moviendo hacia arriba y abajo, se palpa mejor con la mandíbula en flexión, es mejor cuando se deglute o permitir
que tome agua.

Bocio gigante

Bocio grado 2 o 3 bocio de 5 o 6 cm y con sombra

Antes se veía bocio por la deficiencia de yodo, el dr Pretell impulsor de la yodación de la sal en Perú, ahora ya no se
ve estos casos; el yodo es el sustrato indispensable para formación y síntesis de hormonas tiroideas, lo que pasa es
que existe deficiencia de yodo en la partes altas del mundo; la lluvia, las erosiones, las inundaciones han arrastrado
el yodo, entonces el mar es una fuente alta de yodo, es más la cantidad de yodo en el mar es 50ug/litro, aquí en la
tierra es mucho menor 10 ug/kg, esto hace que la gente que vive en la Cordillera de los Andes (3000 msnm), el
Himalaya, Los Alpes suizos, haya problema del yodo, porque el yodo es indispensable para la formación de hormonas
tiroideas t3 y t4.
Esto es una célula tiroidea a nivel del folículo tiroideo, donde se observa los receptores de la TSH, el simportador de
yodo y las tiroglobulinas indispensables para la síntesis de mono y diyodotiroxina, para la síntesis de T3 y T4.

La presencia de bocio en el Perú hizo su recorrido por el centro del país (Tarma), Cusco y Cajamarca donde había
gran cantidad de bocio; los niños presentaban cretinismo, el bocio crece porque la TSH se estimula, cuando no hay
yodo no se puede sintetizar hormonas tiroideas, entonces se estimula a la TSH, esta tbm va actuar en el tamaño y la
proliferación de células, y esto es lo que ocasionar bocio, en otras palabras la tiroides esta sobre estimulada por la
TSH por la deficiencia de yodo y ocasionar bocio.

Las hormonas tiroideas participa en el crecimiento y en el desarrollo cerebral, y al no haber los niños desarrollan
cretinismo (el niño no aprende, no camina y queda con disminución en el desarrollo físico y mental), es irrecuperable
por lo que es importante yodar la sal. Ahora ya no existe bocio o cretinismo por deficiencia de yodo.

TRANSCRITO ENDOCRINO #10

A veces hay el lóbulo piramidal de la tiroides, pero es muy poco frecuente, es un rezago embrionario, ya que la tiroides
nace en la cavidad bucal y desciende poco a poco, a veces queda este lóbulo piramidal.

Hay patología de la migración: tiroides sublinguales, es como un pólipo debajo de la lengua. También tenemos el
quiste tirogloso que es maso menos frecuente.

La paratiroides tiene la función de regular el calcio, son cuatro glándulas pequeñas ubicadas en la parte posterior de
la tiroides.
El peso de la tiroides es de 15 – 20g, está bastante irrigado, por una rama de la carótida: la arteria tiroidea superior.
La estructura anatómica más importante a recordar es el nervio laríngeo recurrente que atraviesa esta glándula para
inervar las cuerdas vocales y cuando se afecta causa disfonía (voz ronca) y puede ser un signo de tumores en la tiroides,
también se daña en las operaciones por un tumor extenso y el cirujano no respeto este nervio, pero a veces el tumor
son infiltrantes y no se puede o por la pericia del cirujano.

Dentro de las alteraciones de la tiroides tenemos la de hiperfunción, hipofunción y también de la morfología de la

tiroides.

BOCIO:

Solo significa “crecimiento de la tiroides”, mas no enfermedad. Cualquier crecimiento (4cm) ya es un bocio, si es difuso
se llama bocio difuso.

Desde el punto de vista semiológico el bocio se puede clasificar de acuerdo al examen físico, según la OMS:

1. Grado 0: Sin bocio, la tiroides puede ser palpable pero no visto en personas normales o delgadas, en obesos
no se puede porque el tejido graso interfiere. Por tal motivo es subjetivo.
2. Grado 1:
a. Es palpable pero no visible sobre el cuello en extensión
b. Es palpable y es visible sobre el cuello en extensión, puedo utilizar la deglución como maniobra o que
tome un vasito con agua.
3. Grado 2: Claramente visible
4. Grado 3: Bocio grande

Formas de examinar:

1. Por la parte posterior “ la técnica del cogoteo”: palpar el cartílago cricoideo

2. Por delante: se utiliza el primer dedo, mejor se palpa cunado el cuello está en flexión.

Antes se veía más casos de bocio, hasta que el Dr. Pretel impulsó la yodación de la sal, ya que es un alimento que es
consumido por todas las personas sin excepción. El yodo es indispensable para la formación de hormonas tiroideas.

Cuando no hay yodo se estimula a la TSH, este actúa sobre su receptor, esto no solamente actúa sobre la síntesis, sino
también en el crecimiento y proliferación celular; y se produce bocio. Al no haber hormonas tiroideas que participan
en el crecimiento y el desarrollo cerebral se produce el cretinismo en los niños cuya clínica es que no aprende, no
camina, no crece y prácticamente queda inválido para el resto de su vida, siendo un problema irreversible.
 TRANSCRITO ENDOCRINO #11

Causas de hipertiroidismo
Hay varias

 la mas común es la enfermedad de GRAVES BASE DOW

 nódulo toxico
 bocio multinodular toxico (BMN-TOXICO)
 toroiditis

se pueden distinguir fácilmente

GRAVES BASE DOW: se caracteriza

por un bocio difuso (el bocio era el aumenta del tamaño de la tiroides)

va con exoftalmos solo el 50% .

edema pretibial va en 5% mas o menos; es un edema bien característico, por que este edema no hace fóvea ( todos
los edemas hacen fóvea) ; fóvea es cuando tú pones el dedo apretas y dejas el dedo y deja una marca , un
hundimiento en la piel ; este edema no deja fóvea por que en realidad no es un edema ( edema es acumulo de
liquido en el tejido celular subcutáneo ) ; pero este edema no deja fóvea por que no es liquido , es aumento del
tejido celular subcutáneo .

NODULO TOXICO

la causa del hipertiroidismo como vamos a ver después es una autoinmunidad contra la tiroides, generalmente las
enfermedades autoinmunes, destruyen o inhiben una .. por ejemplo la artritis rematoidea, la autoinmunidad
destruye el cartílago , en el vitíligo es una enfermedad autoinmune destruye los melanocitos por eso salen manchas
blancas , en la gastritis atrófica la autoinmunidad destruye las células del estomago , en el hipotiroidismo destruye la
tiroides, generalmente la autpinmunidad destruye pero en este caso la autoinmunidad que se genera en la
enfermedad de GRAVES estimula .

ustedes recuerdan que en la tiroides hay un receptor para la TSH ( R –TSH ) que esta en el folículo tiroideo que
justamente liga a la TSH y se produce en la hipófisis , entonces la TSH se liga a ese receptor y ese receptor activa toda
la función de la celula tiroidea para la producción de hormonas tiroideas ( T4 Y T3 ).

Una celula folicular unida con varias forma un folículo y el receptor se encuentra en la periferie, dentro de la celula
folicular se forma la T3 , T4 , TORIGLOBINA , etc y en el coloide se acumula .

Entonces lo que hace este reacción de autoinbmunidad es que no necesita TSH se forman anticuerpos contra este
receptor y activan al folículo tiroideo y forman excesos de hormonas tioideas , hace dos cosas en realidad .

1. hacen crecer la tiroides cuando hay bocio

2. Estimulan la función

y por ello que en esta enfermedad tenemos exceso de hormonas tiroides “hipertiroidismo” esa es la causa de la
tiroides , como en muchas enfermedades autoinmunes mas frecuente es en mujeres que en varones; todas las
enfermedades autoinmunes son mas frecuentes en mujeres que en varones , si se sabe por que, es diferente el
sistema inmunológico de la mujer porque ella va a tener al feto ;entonces el feto es genéticamente distinto a la
madre ; entonces si la madre fuera mala lo fagocita , pero ello no ocurre por que su sistema inmunológico lo
reconoce y es por ello que su sistema inmulogico la hace mas suceptible a su enfermedades autoinmunes , por ello la
artritis , el lupus , son mas frecuentes en mujeres .

NODULO TOXICO

Es lo que ya habían descrito sus compañeros ; osea que en la tiroides sale un nodulo y este nodulo es
hiperfuncionante , son defectos genéticos generalmente de ese grupo de células que activan la porteina G y la TSH
que normalmente estimula a la tiroides y sobreestimula este lóbulo y lo hace funcionar en exceso y esto se vee
fácilmente en la gammagrafía , cuando ustdes recuerden el manejo del nodulo ; en el manejo del nodulo lo primero
que deben hacer es ver la ecografía para descartar que no sea maligno , como hemos estado definiendo ya y le piden
TSH .

Si la TSH esta suprimida quiere decir que el paciente esta haciendo hipertiroidismo y lo siguiente que se hace es una
gammagrafía y en la gammagrafía que se administrra yodo marcado ( I-131 o I- 123) mas usamos el 131 ; entonces el
yodo es captado por la tiroides , pero quien de este tejido va captar mas yodo , es el que esta hiperfuncionte y pinta
con mas notoriedad donde esta mas concentrado , asi confirmamos que es un nodulo hiperfuncionante que
probablemnet este dando un hipertiroidismo y seria un hipertiroidismo por nodulo toxico .

EN EL BOCIO MULTINODULAR

Los mismo pero la diferencia es que son varios nódulos .

EL TIEMPO DE ENFERMEDAD DE ESTOS

EL GRAVES … suele durar muchos años , osea que esta autoinmunidad se puede detener en algún momento

EL NODULO TOXICO Y EL BOCIO NUNCA PASAN , ese nodulo es hipercaptante toda la vida , es mas cuando mas pasa
mas hipercaptante es .

LA TIROIDITIS es una inflamación transitaoria de la tiroides , se inflama por varias razones , las tiroiditis hay varios
tipos .

TIROIDITIS SUBAGUDAS y estas hay varios.

- La dolorosa , es una única patología que duele , tú le apretas la tioides y el paciente salta y es muy fácil
identificarla
- La no dolorosa , no duele
- Postparto , es una inflamcion que ocuerre después del parto , se cree que se sobresestimula la inmunidad de
la tiroides y existe una reacción inflamatoria de la tiroides .

La característica de estos hipertiroidismo es que son transitorias , los pacientes hacen hipertiroidismo por 1 o 2 o3
meses y después hacen hipotiroidismo por otros dos meses y luego se nivela

hipertiroidismo Se nivela

hipotiroidismo

Ocurre en un lapso de 2 a 4 meses

Después de la exposicicon.

Toda la energía nuclear se basa en radioisótopos, se alteran moléculas como el yodo , tecnecio , para que sean
captados por gammagrafía , es decir que emitan radicion gamma y eso se puede captar . en tiroides es importante
por que el yodo es marcador y solo va a la tiroides , se ha visto que el tecnecio tiene la misma propiedad es decir que
engaña al transportador y pasa por el canal y se mete y se usa bastante para diagnostico de nódulos calientes por
que como se a explicado el nodulo caliente capta el yodo o el tecnecio, pero además de esto se esta modificando dos
moléculas el MIBI Y el análogo de la glucosa , por que el MIBI se ha visto que en nódulos frios no captante ,
dependiendo del tamaño y las características se realiza biopsia , pero si el paciente no quiere hacerse biopsia o la
biopsia no sale maligno ni benigno se podría hacer este método. El otro método son los análogos de glucosa, el fluor
desoxi glucosa , que es una glucosa marcada también osea que emite radicion gamma y se usa para detectar tumores
no solamente tiroides sino a cualquier nivel , osea en cualquier otra parte del cuerpo , se usa para ver metástasis en
cualquier órgano .

TRANSCRITO ENDOCRINO #12

CARACTERISTICAS QUE DETERMINAN EL RIESGO DE MALIGNIDAD DE NODULOS TIROIDEOS

ꙮ SOSPECHA MUY BAJA --> NODULOS ESPONGIFORME,PREDOMINANTEMENTE QUISTICOS

- Heterogéneo
- Bordes bien definidos
- Áreas anecogenicas
- Nodulo coloide, casi siempre BENIGNO; muy baja probabilidad de que sea cáncer.
- Isoecogenico y hiperecogenico baja sospecha de cáncer
ꙮ SOSPECHA BAJA
- Isoecogenicos
- Hiperecogenicos
- Parcialmente quísticos con aéreas solidas
- Con aérea ecogenica solida
ꙮ SOSPECHA INTERMEDIA
- Hipoecogenico (oscuros)
- 10-20% de sospecha de cáncer
- Borde definido con un halo (sospecha intermedia)
ꙮ SOSPECHA ALTA
- 70-90% sospecha de cáncer
- Con microcalcificaciones sobre un nódulo sólido (alta sospecha de malignidad), se puede confundir
con condensaciones de coloide que hay dentro de un quiste (en este caso son benignos)
- Bordes indefinidos, márgenes irregulares
- Que el nódulo hipoecogenico es más alto que ancho.
 Las macrocalcificaciones disminuyen el riesgo, las microcalcificaciones las aumentan.
 El mejor método para ver los nódulos es la ecografía, se llama tbm ultrasonografía.

OTRA CLASIFICACION: RADIOLOGICA

Debe ser hiperecogenico

 OTROS FACTORES CLINICOS

- Familia de cancer de tiroides medular, así muy pequeño y el tamaño sea más de medio centímetro se
debería hacer biopsia
- Si es muy duro
- Si es palpable y fijo (al pasar saliva no se mueve)
- Cuando hay paralisis de cuerdas vocales (DISFONIA)
- Cuando se encuentra ganglios y metástasis ( a veces se encuentra los nódulos a partir de metástasis
pulmonar)

FORMA CORRECTA DE HACER LA BIOPSIA

Como son nódulos pequeños se debe hacer con guía ecográfica y con una aspiración de aguja fina (biopsia por
aspiración con aguja fina)

La biopsia sirve para determinar si es benigno o maligo, aunque algunas veces no es exacto

Algunas veces no se puede definir, ven atipia pero no es característica del cáncer y tampoco es benigno para lo
cual se usa el sistema BETHESDA

1 2 3 4 5 6
CARACTERÍSTICAS Y % DE RIESGO DE CÁNCER

BETHESDA 1.- Sin células puede que sea una mala muestra o que sea quístico (sin células); nodulo coloide (1-4%
riesgo de cáncer)

BETHESDA2.- ve células pero todas son benignas, células foliculares normales (3% riesgo de cáncer)

BETHESDA 3.- Células con atipia pero de signifado indeterminado y alguna alteración puede ser un tumor
benigno ( 5-15% riesgo de cáncer)

BETHESDA 4.- atipia mayor, realmente es un tumor pero no define que sea un cancer; sospecha de neoplasia
folicular (15-30% riesgo de cáncer)

BETHESDA 5.- si ve algunas características de cancer; sospecha de malignidad (60-70% riesgo de cáncer)

BETHESDA 6.- si hay celular de cancer; indica cancer papila o folicular

Si un paciente tiene microcalcificaciones y un BETHESDA 4--> probablemente sea cáncer

Si un paciente tiene BETHESDA 4 y tiene nódulo isoecogenico o espongiforme.( se le hace seguimiento)

Algunas complicaciones de la operación:

- Hipoparatiroidismo

- Hipotiroidismo

- Algunas veces se dañan las cuerdas vocales ( disfonía para toda la vida)

- Para la tiroides es fácil reemplazarla porque das hormona tiroidea; pero la paratiroides no se puede reemplazar
(el control de la paratiroides del calcio es muy fino no se puede imitar por tanto solo hay que darle bastante
calcio)

HIPERTIROIDISMO

Cuadro clínico caracterizado por exceso de hormonas tiroideas también se llama TIROTOXICOSIS

TORMENTA TIROIDEA.- Es la emergencia, es cuando el paciente se descompensa totalmente por el

hipertiroidismo, es el extremo del hipertiroidismo

CRISIS TIROTOXICA.- Es una descompensación del hipertiroidismo.

CAUSAS

- Graves basedow es intermitente, puede aparecer, desaparecer y volver aparecer. CAUSA: Anticuerpos que
estimulan al receptor de la TSH

- Nódulo toxico son para toda la vida debe tratarse con yodo CAUSA: Activación de la proteína G, son autónomos,
son tumores benignos

- Multtinodular llamada también enfermedad de Plummer para toda la vida

- Tiroiditis son transitorias pueden ser: No dolorosas o silentes, posparto; tienen una base autoinmune, algunas
son causas virales e infecciosas, SE CARACTERIZAN porque son temporalmente al hipertiroidismo 1 o 2 meses.

- Hormona tiroidea exógena, pacientes toman hormonas tiroideas en dosis excesivas, personas hipotiroideas
toman levotiroxina ya sea por indicación médica o solos aumentan la dosis por creer que bajarán de peso,
productos de gimnasios para bajar de peso contienen hormonas tiroideas

La incidencia es mayor en mujeres que en varones

El graves basedow va con:

- bocio difuso
- hipertiroidismo

- oftalmopatia de graves (el exoftalmo se caracteriza por protrucion de los ojos, solo a un 50% de los pacientes,
puede ser asimétrica; Se da por una reacción inmunológica y autoinmunidad no solo en los receptores de la
tiroides sino también sobre los músculos y grasa periorbitaria por lo tanto crece y protruye el ojo).

-edema pretibial que no da fovea, puede ser severa o leve

El nódulo toxico o hiperfuncionante da hipertiroidismo

A nivel cardiovascular presenta taquicardia (palpitaciones), paciente se agota cuando camina, FC>100 lat/min

A nivel neuromusculares presentan: nerviosismo, sudoración, irritabilidad, emotivos, hiperkinesia, fatiga

La tasa metabólica aumenta porque las hormonas tiroideas controlan la temperatura corporal, al estar en
exceso aumentan la temperatura más lo cual hace perder calor y los pacientes bajan de peso rápidamente de 5 a
10 kg, tienen intolerancia al calor, caída de cabello.

La hormona tiroidea también controla el sistema intestinal, regula la motilidad pero en exceso causa diarreas,
polidefecacion y puede conducir a problemas ginecológicos

El diagnóstico se hace midiendo TSH y T4 libre

La T4 aumenta -> la TSH disminuye bastante

Al hacer las mediciones si se encuentra: TSH (bastante suprimida) y la T4 ( muy elevada)-----> DG:
hipertiroidismo, siendo la principal causa GRAVES BASEDOW, en 2do lugar NÓDULOS.

TSH normal : de 1 a 4