JO Pslcologla de la salud El amblente macrosocial y la salud 31

Poblac]6n mundlal: 1950-2050
ufio, 1 de julia de 2004 - 1 de julio de 2005, se predijo que la poblaci6n mundial
tiumentaria de 6 372 797 742 a 6 446 131 400, un aumento de 73.5 millones. £5'ft? cs
iin incremento diario de cast 200 mil personas, equivalence a: la poblact6n de la ciudad
IIiglesa de Southampton, surf lclente para reemplazar a quienesjLeron asesinades par el
lsunami asidtico en diciembre de 2004.

AUMENTO DE LA EXPECTAT[VA DE V]DA

Mientras que el ntimero de habitant.es ha ida en aumento, la expectativa de vida tambi6n

ha aumentado casi en todas partes y hubo un decremento dfastico en la mortalidad
tanto infantil como adulta. Estos progresos resultaron, en su mayor parte, de un declive
cn la ocurrencia de enfermedades infecciosas mortfferas. Surgen varias implicaciones
dcl incremento de la expectativa de vida y la poblaci6n creciente. Hay en dia, la expec-
1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020 2030 2040 2050
tativa de vida en Reino Unido es de casi 75 afros para los hombres y 80 afros para las
Ajlo
mujeres. La edad de jubilaci6n es de 65 afros para los hombres y 60 para las mujeres.
Flgura 2-1. Poblaci6n mundial 1950-2050 (us Census Bureau, 2005; reproducido con per- Iin promedio, un hombre que trabaja puede esperar 10 afros de jubilaci6n pensionada,
mlso del autor) Fuente: us Census Bureau, /ntermatjom/ Daca Base, version de abril del 2cO4. y una mujer que trabaja, casi 20 afros. Las investigaciones [ecientes sugieren que la
cxpectativa de vida aumentara de forma considerable en el siglo XXI y que puede exten-
Curiosamente, ninguno recibe atenci6n real en la corriente dominante de la psicolo- dcrse hasta loo afros. Las investigaciones de Oeppen y Vaupel (2002) sugieren que
gfa de la salud. Sin embargo, todos tienen enormes implicaciones e impactos psicol6gi-
cos sabre la salud de la poblaci6n afectada. Los focos de atenci6n para la psicologfa de
la salud ham sido los procesos cognitivos relacionados con las creencias y conductas
sobre la salud a nivel de individuos (Marks, 1996). Sin embargo, al querer colocar la
psicologfa de la salud en un contexto internacional mss amplio. abordamos, entre otros
tcmas, las variances de la salud y una de sus causas primordiales: la pobreza. Por nece-
sidad, nuestra discusi6n se deslizara sobre la superficie de un !.ce4cg con proporciones
descomunales. Sin embargo, ignorar el tema de la pobreza en un libro sobre psicologfa
de la salud es, desde el punto de vista del autor, equivalente a negar el desastre del
77.Cern!.c ante la civilizaci6n en su totalidad.

EXPLOS]6N DEMOGRAF[CA

Se dice que la poblaci6n mundial esta "en explosi6n" (figura 2-1). Desde hace 500 nil
afros hasta aproximadamente lo nil a.C„ se cree que la poblaci6n mundial ha sido
menor de 10 millones (Borrini-Feyerabend,1995). En esta etapa, los seres humanos /7!o-
mo s'cip!.cns/ vivfan coma cazadores-recolectores (v6ase capitulo 6). Un aumento signi-
flcalivo tuvo lugar con el desarrollo de la agricultura, y hace 2 mil afros la poblaci6n
mundial era de casi 500 millones y se duplicaba cada 1 240 afros. Entonces, ocurri6 una
aceleraci6n masiva de casi 1 bill6n en 1800 a 6.5 billones en 2004, y se predice que lle- 1840 1860 1880 1900 1920 1940 1960 1980 2000
gara a 9 billones en 2050 y elevarse a casi 11 billones en 2100. Se ha especulado que cerca Afio
de 5.8°/a de toda la gente que ha nacido continuari con vida (Haub. 2002).
El I/5' Cc#5rw5' Bwreczw (2005) todos los dfas publica un estimado de la poblaci6n FIgura 2-2. Incremento en la expectativa de vlda en lnglatem, 1840-2000 (Oeppen y
mundial cn su sitio web (www.census.gov/cgi-bin/ipc/popclockw). En el periodo de un Vaupel, 2002).
»\ 32 Pslcologl`adelasalud El ambience macrosoclal y la salud 33

POBREZA

De los 6.4 billones de personas vivas en 2005, aproximadamente 5 billones (81°/o) viven
en paises desarrollados. La pobreza mundial se encuentra en una escala masiva. billo~
nes de personas estan viviendo con menos de un d61ar al dia, es decil, una de cada seis
IIIIIIIIIIIIIE
I-ERE,iEHERE`,.`ayj[rRE
personas en todo el mundo. Para ellos, los servicios de salud y los medicamentos
modemos estan fuera de su alcance. Muchas iniciativas que han intentado mejorar la
L1>J"
salud de las personas en extrema pobreza ham fracasado (World Bank, 2004).
11111111111-,-11--
IIIIIIIIIIIIIIIIE
EI United Nations Development Programme define la pobreza como "un nivel de in-
=1, I+..a.*TIT , +),., 'P/<. I
gresos tan bajo que las personas no pueden adquirir una dicta minima nutritivamente
adecuada y requerimieritos esenciales que no se relacionan con los alimentos" (United
Nations Development Programme, 1995). La mitad de la poblaci6n carece de un acceso
Poblaci6n (m`llones)
regular al tratamiento cont[a enfermedades comunes y de los medicamentos mss esen-
Fuente: US Census Bureau. Inlemacronal Oala Base.
ciales. A mediados de la d6cada de los noventa, habia aproximadamente 15 millones de
EUA 2050 refugiados y otros 15 millones de personas fueron internamente desplazadas en sus
propios patses.
•.'. . -''` ~-,' -. *_ 1 I La pobreza es la causa principal de la enfemedad y la mortalidad temprana. Lo§

IIIIIIIIIIIIE--
IIIIIIIIIIIIEllllllllllll|I,,lIIIlllllllllllI-
IIIIIIIIIIIli
efectos de la pobreza sobre la salud son tangibles en todas partes y los mecanismos bio-
16gicos y socioecon6micos son los mismos en todas partes. Los impactos princi|)ales
uw,L| ~rfu Hife de la pobreza sobre la salud son el resultado de la ausencia de:
IIIIIIIIE
IIIIIIIIE
IIIIIIb a Aguapotable
IIIIIIIi
• Sanidad aml)iental
' .,. ±J ,---., i.= ~+>I+r4 i-qu|.I.tHL'`'r `` • Dieta adecuada

_I •
•
Vivienda segura
Educaci6n basica
Poblaci6n (mlJlones) • Oportunidades para generar ingresos
Fuente US Census Bureau, lnternaclonal Data Base
• Accesos al cuidado dela salud

Figura 2-3. Ilna pifamlde poblacional para los EUA, ,duranl:e la d€cada de los 2000 (f]gura
superior) y 2050 (figura inferior) (uS Census Bureau, reproducido con el permiso del autor).
Ios incrementos de tres meses cada afro en la expectativa de vida ocurren en los paises
desarrollados (figura 2-2).
Si esta tendencia lineal confiable contintia. Ia expectativa de vida se aproximara a
los loo afros para 2060. No exis[e un final obvio para estos aumentos confiables en el
mundo desarrollado. Una bebita que mace hoy en Francia a )ap6n tiene 50°/a de proba-
bilidad de vivir hasta la edad de 1 Oo afros. Si aumenta la expectativa de vida en el siglo
XXI hasta 85, 90 o incluso loo ahos, esto pondra nuestros sistemas de seguridad social,
salud y pensiones en peligro.
Otras razones para preocuparse por el cuidado social y de la salud durante las pr6-
xlmas d6cadas provienen de los estudios demograficos sobre el cambiante perfil de edad
de nuestra poblaci6n.
Esto puede representarse como una "piramide poblacional". For ejemplo, consid6-
rcse EUA, donde se predice que el nrimero de personas mayores de 85 afros aumentara
considerablemente hacia 2050 (figura 2-3).
Las consecuencias mss comunes sobre la salud son las enfermedades infecciosas, la
desnutrici6n y los riesgos reproductivos (Anand y Chen,1996). Una de las enferme-
dades que causan un mayor ntimero de mueltes es el Sindrome de lnmunodeficiencia
Adquirida (SIDA) (figura 2-4). En 20o4, 6 millones de personas con VIH/SIDA quienes
viven en los paises desarrollados necesitan con urgencia acceso al tratamiento antire-
troviral (ARV). La Organizaci6n Mundial de la Salud (OMS) comenz6 la I.iniciativa 3
por 5" ya que en 2004 menos de 10% de los enfelmos tenian acceso al ARV La OMS
estableci6 un objetivo de 3 por 5 -proporclonar acceso al ARV a 3 millones de perso-
has con VIH/SIDA en los paises desarrollados para finales del 2oo5. Fue inevitable que
ese programa causara controversia. CQu€ criterios se usaron para decidir cuales 5
millones de personas recibieron este costoso medicamento? En julio de 2004, la OMS
declar6 que esperaba extender su proglama de medicamentos gratuitos mis alla de
2005 para alcanzar a los otros 3 millones de victimas de SIDA quienes tambi€n nece-
sitan ayuda. Una discusi6n mas profunda sobre el VIH/SIDA se encuentra en los capi-
tulos 9 y 17.

34 Psicologfa de la salud
Figura 2-4. Frank, hu6rfano a causa del SIDA y su abuela Suzan (OMS/Dleter Telemans,
de la ga[erfa de fotos '`River of life"; reproducldo con permiso).
INEQu.DAD Y CRECIMIENT0
El crecimiento econ6mico es el indice de aumento en la producci6n total de bienes y
servicios dentro de una economia. Dicho crecimiento aumenta la capacidad de una eco-
nomfa para producir nuevos bienes y servicios, esto permlte satisfacer mss necesidades.
Una economia en crecimiento aumenta el empleo, estimula la creaci6n de negocios y la
innovaci6n. El crecimiento sostenido es fundamental para elevar los estandares de vida
y para proporcionar una mayor calidad de vida. EI Producto Interno Bruto (PIE) se
define como el valor monetario de todos los bienes y servicios producidos en un pats du-
rante un afro. EI FIB es un indicador titil para medir el crecimiento.
Se esperarfa que el crecimiento econ6mico condujera a una prosperidad creciente
para todos e incluso a una reducci6n de las lnequldades. Un estudio del Banco Mun-
dial en torno a 21 parses en desarrollo durante el periodo de 1950 a 1985 a cargo de Lal
y Myint (1996) distingui6 entre la "pobreza estructural masiva", la "destituci6n" y la
"pobreza coyuntural". Lal y Myint descubrieron que en todc>s los paises estudiados, el
crecimiento en el ingreso per ctzpl.car condujo a la disminuci6n de la pobreza masiva.
F.ncontraron que el crecimiento sf "se ha diseminado lentamente", y que cuando el cre-
clmlento se colapsa la pobreza aumenta. Sin embargo, Lal y Myint no encon[raron un
vinculo claro entre los cambios en la inequidad y el comportamlento del crecimien[o.
Esta lnvestigaci6n econ6mica muestra que, a pesar de que el crecimiento econ6mico
tlcndc a reduciT el nivel de la pobreza masiva, el crt3c!.mi.cpco no redc(ce /{as cZ!.spc?r!.crades
ale /" r/qwc?a cH w"a soc!.cdcid. Los datos del Banco Mundial incluso sugieren que, por
dos d6cadas. Ios programas de ajuste estmcturales orientados al crecimiento ham em-
pcorado la inequidad en muchos casos (Shakow e lrwin, 1999). Este es un hecho que
pucdc scr dlficll de aceptar desde una perspectiva de j.usticia social (capitulo 3) y tiene
n`uchos efcctos negativos en la salud humana.
El ambiente macrosoclal y la salud 35
E| p|B y la distribuci6n del ingreso. por lo tanto, parecen operar de forma indepen-
di€nte. Durante muchos afros se ha establecido que la salud y el FIB estan intimamente
re|acionados. En los tiltimos afros, la hip6tesis sob[e la distribuci6n del ingreso que
tambi6n desempefiaba un I)apel en la salud de rna sociedad gener6 cierto inter€s
(wi|kinson, 1996). Es posible medir la distribuci6n del ingreso por medio de ca|cular la
participaci6n porcentual del ingreso o consumo tomada de los grupos de menor y mayor
I,ng99r::02:oZ:::oSs°i[oe:aardespd°:g:;opr'e°;:nng:ens:sd:o':tsrop,:fbs:S6F;;opd°eir[ens;rt::Z:en]`ap'a:s:
mientras que otro ZOO/a de los hogares con menores ingresos controlaba s6lo el 2.4% del
ingreso (World Bank,1995). En una de las naciones mss ricas, EUA,1a inequidad de los
ingresos no s6lo es enorme sino que contintia creciendo. De acuerdo con los datos del
uS Census Bureau (2005), en 1967 20% de la poblaci6n con menores ingresos tenia 4% de
£::e2%oa,g,I:f:::ttT[[;:ct,r6a:a:e23o:a/led:o'sahpo°gba`raecs'6c:nc°mne:oasy:n[::eLsnogsrisa°bsfated:;am{n3u:£°;
3.5% y la participaci6n de 20% de los mss ricos habia aumenrado a 50.1°/o. Ademas, 5% de
|os hogares con mas ingresos ten fan 17.5°/a de ingreso en 1967 y 22.4% en 20ol.
Wilkinson (1996) argument6 que la expectativa de vida promedio es mayor cuando
|as diferencias de ingresos son relativamente pequefias y las sociedades son socialmente
m6s unidas. Tambi6n se ha sugerido que los mismos principios basicos determinan la
salud de las poblaciones en paises Canto ricos coma pobres (Rodgers,1979). Los analisis
mss recientes sugieren que los descubrimientos de Wilkinson y Rogers son poco confia-
bles debido a varias razones metodol6gicas y estadisticas (Deaton, 20ol). [Para una
discusi6n sobre los efectos de la distribuci6n del ingreso sobre la §alud, v6ase Carroll,
Davey Smith y Bennett (1996), Lectura 10 en Marks (2002a)]. Sin embargo, esta area toda-
via se es fa investigando. La§ evidencias recien[es sugieren que tal relaci6n si e ste para
la mortalidad infantil en muchos paises ricos (Lynch cC a/„ 2ooo) y para la mortalidad en
su totalidad en EUA (Ross cC a/., 2000). Ademas, el acento sobre la inequidad de ingresos
que se investiga pudo hal)er conducido a una falta de 6nfasis en ot[as mediciones de
inequidad social. Como Lynch y Davey Smith (2oo2: 55o) destacan: "la inequidad social
es multidimensional -no se limita a las diferencias de ingresos- y se expresa en la edu-
caci6n, ocupaci6n, vivienda, el acceso a los servicios y la disc[iminaci6n de acuerdo con
la etnicidad, el g6nero y la edad". Es necesario que la psicologia de la salud explore a
fondo las dimensiones psicosociales de la inequidad en materia de salud (capitulo 3).
LA POBREZA ESTA LIGADA A LA DEUDA Y A LA ]uSTICIA COMERCIAL
3i hemos de reducir los niveles de pobreza de forma significativa, es necesario que los
paises ricos a§ignen mss recursos al desarrollo de sus vecinos mss pobres. Sin embargo,
si queremos que dicho desarrollo sea en realidad significativo, 1os pr€stamos adiciona-
les pueden no §er la mejor manera para avanzar. Tambi6n es necesario que los paises
mss ricos del Norte de America practiquen la justicia comercial.
Si la estrategia Salud para Todos de la OMS tendra alguna opormnidad de 6xito. es
::Pdeer::':°tndt::nuanc:o::Ilo:lsd:dnTaac¥::car::I:?]eundL:np:)b:eezs:ITE°iLL#)tc°ab:Lf:aLhaasrLpa°nLit'::tsa
 ]6 Pslcologi'a de la salud
El ambiente macrosocial y la salud 37

cntre las areas con peores condiciones en el rnundo. Consideremos los siguientes in-
dlcadores: periodo de 20 afros, la pobreza empeor6 en el Africa subsahariana. El nrimero de per-
sonas que viven Con memos de un d6lar al dfa aument6 de 164 millones 429/o de la
Dos terceras partes de los africanos viven en absoluta pobreza pob|aci6n-314 millones, a 47%. En Latinoam6rica y el Caribe, la proporci6n de pobres
en 2oC)1 era Casi la misma que en 1981, alrededor de loo/o.
Mis de la mitad carecen de agua potable
Las pruebas sugieren que, ademas de los nuevos descubrimientos y tecnologias tjio-
7o% carece de servicios sanitarlos apropiados
40 millones de nifio§ no asiste a la escuela primaria medicos, se necesitan cambios econ6micos radicales si queremos experimentar mayores
La mortalidad infantil es 55% mas alta que en otros paises con bajos ingresos progresos en materia de salud durante el siglo Xxl. Entre estos cambios. Ia cancelaci6n
La expectativa de vida promedio es de 51 afros de vida de deudas no pagadas de los parses mss pobres y la justicia comercial tendn`an el poten-
La incidencia de malaria y tuberculosis va en aumento cia] de suscitar mejoras en materia de salud que se igualen a los de los tiltimos 5o afros.
sin embargo, puede darse el caso de que las mejoras en materia de salud sean una pre-
condici6n del crecimiento econ6mico, como lo sugieren las pruebas recopiladas por la
Gran parte de las causas de estos problemas yace en las elevadas deudas internaciona-
les del Africa subsahariana. Gasta par lo menos cuaren[a veces mss en pagar deudas comission on Macroeconomics and Helth de la OMS. El informe de la Comisi6n declar6
que: "en los paises en donde las personas tienen una salud deficiente y el nivel de edu-
que en el cuidado de la salud. El peor caso es Mozambique, que en 1998 debia casi cinco
caci6n es bajo, es mss diffcil lograr un crecimiento econ6mico sostenible" (OMS. CMH
veces mss que su ingreso nacional anual. La UNICEF calcula que 500 nil nifios morfan
support Unit, 2002). De este modo, por desgracia, si las Cendencias acmales contintian,
cada semana a causa de la crisis econ6mica (Logic y Benatar,1997). En l99S la campa-
|a salud de muchas poblaciones nacionales en el Africa subsahariana puede empeorar.
fia )ubilee 2oo0 empez6 en Reino Unido con el fin de conseguir quc la deuda impagable
de 50 de las naciones mss pobres se cancelara para fines de 2000. Esto no costaria
mss de loo billones de d61ares, casi lo mismo que la cantidad que en 1997 el Fondo Mo-
INEQuiDADEs EN LOs pArsEs pOBREs
ne[ario lnternacional (FMI) prometi6 prestarle a un pats, Corea del Sur, ya que su colapso
econ6mico amenazaba el valor de las acciones cn los mercados financieros en Nueva
originalmente, Chadwick identific6, en la lnglaterra victoriana, muchas de las deter-
york, Londres y Tokio.
minantes de la enfermedad entre los paises en desa[rollo en el siglo XXI: pobreza, vi-
EI War/d devc/opmenf r?port /997.. (.nwesfi.ng on Aea/CA, del Banco Mundial (1993) ,
vienda, agua, drenaje, media ambience, seguridad y alimentos. Asf que fhay algo
contiene pruebas de que el declive posterior a 1950 en la mortalidad en los paises en
nuevo? Ademas, existen el analfabetismo, el tabaquismo, el VIH/SIDA, y la falta de
vfas de desarrollo puede atribuirse a politicas que:
acceso la inmunizaci6n, los medicamentos y el cuidado de la salud.
La universalidad de los gradlentes de la salud en las sociedades humanas se
Realizan inversiones para reducir la pobreza
manifiesta por medio de la informaci6n del programa I)cmogrtrpA!.c aHcZ fJca/cA S#n;eys
Hacen que los gastos en salud sean mss asequibles
Aumentan la efectividad de las inedidas de salud ptiblica (DHS) del Banco Mundial (2002) (Marks, 2004). EI DHS recopil6 datos sobre varias
mediciones en torno a la salud, nutrici6n. poblaci6n y utilizaci6n de servicios de salud,
Mejoran los §ervicios clinicos esenciales
as{ como sobre las caracteristicas demograficas, sociales y econ6micas de los entrevis-
Mejoran la educaci6n, en particular para las nifias
Mejoran los derechos y el estatus de las mujeres
;ae:,P6Saj:;De:S4a4rr:J;6fseenscua:::::£:rm::tj£::a:8Ar:rTc::C#:dq[:eosrej:[netve:nLaatc[;bo°afe6:£°cram;
Rusia. La DHS usa un conjunto escandar de cuestionarios para recolectar datos indivi-
En la ONU en 2000, 189 parses adoptaron los "Objetivos de I)esarrollo del Milenio":
duales, dom6sticos y comunitarios. El estatus socioecon6mico se evaltia en terminos de
reducir a la mitad los indices de pobreza para 2015, disminuir la mortalidad infantil,
datos relacionados con los valores reunidos a trav€s del cuestionario del DHS el cual,
desacelerar el aumento del SIDA y cducar a los nifios. En abril de 2004, un comunicado
par 1o general, resuelve el jefe del hogar. El puntaje para los valores se determina por la
par parte del comit€ de desarrollo y cl.eaci6n de polfticas del Banco Mundial y del existencia en el hogar de varios articulos de consumo los cuales van desde un venti-
rondo Monetario lntemacional, declar6 que la mayolia de los parses en desarrollo, par-
lador, un televisor y hasta un autom6vil; las caracteristicas de la vivienda como el
tlcularmente en el Africa subsahariana, no se cumplirfa gran parte de los objetivos de
revestimiento del piso; el tipo de fuente de agua potable y las instalaciones sanitarias
Desarrollo del Milenio. Un estudio del Banco Mundial descubri6 que la proporci6n de las
empleadas; y otras caracte[fsticas que se asocian con la riqueza.
pci.sonas que viven en extrema pobreza se habfa reducido casi a la mitad en las dos A cada valor dom6stico se le asigna un peso o pun[aje, factor que se obtiene a
d6cadas hasta 2001, peso que el progreso era desigual, con millones en Africa y Lati-
trav€s del analisis de los componentes principales. El puntaje de valores resultan[e se
noam6rica que ai'in son pobres pero con un buen progreso en Asia.
estandariza y despu6s se usa para definir los quintiles de la riqueza. A cada hogar
El mayor progreso se ha suscitado en China e India. Se espera que el indice de
se le asigna un puntaje estandarizado para cada valor, y el puntaje diferira depen-
itobreza mundial en 1990 de 28% se reduzca a la mitad para 2015. Sin embargo, en el diendo de si el hogar tiene a no dicho valor (o, en el caso de los aposentos, el ntimero
 38 Psicologia de la salud
de personas por habitaci6n). Se suman estos puntajes para cada hogar de residencia.
Despu6s, 1a muestra se divide en quintiles de riqueza de los valores de la pol}laci6n,
cinco grupos con el mismo ntimero de individuos en cada uno.
en[nL:]S6;;dp]:::.doesT,°nrct:I;du::t:,nes[°dsenj:[°oSTe:epna°rraes2£ep:i:efis°:jue;MAf¥;ap::g:£asr[[:1::
se muestran en la figura 2-5. El indicador de los U5MRs se define coma el ntimero de
muertes de nifios menores de 5 afros de edad por mil nacimientos. Es[a flgura muestra
los gradientes de muerte en todos log paises de esta regi6n. Existe un extenso bache en
las consecuencias de la salud cntre los ricos y los pob[es incluso dentro de estos paises
pobles. Existen gradientes similares en los 44 pafses incluidos en la DHS.
Marks (2004) descubri6 que el U5MR§ en los 44 paises en el DHS estaban corre-
Iacionados de manera positiva con los indices de analfabetismo entre las mujeres (o.69
p <.o001) y la proporci6n de hogares que usan letrinas de arbusto, al aire libre o lag
tradicionales de fosa (O.6o p <.o001) y corlelacionados de manera negativa con la pro-
porci6n de hogares que tienen agua entubada (-0.65 p <.0001), gasto nacional en ser-
vicios de salud (-o.33 p<.01), el ntimero de medicos, por cada loo nil personas (-o.5l
p <.0001), el ntimero de enfermelas por cada loo, nil personas (-0.35 p <.01), e indi-
ces de inmunizaci6n (-0.27 p <.05).
El estudio sugiere que los predictores mss significativos de la supervivencia in fan-
tit son educativos y ambientales. Un alto grado de alfal)etizaci6n entre la poblaci6n
femeninayunusoextendidodelossuministrosdom€sticosdeaguaysanitariosseaso-
cian intimamente con la baja mortalidad infantil. Las variables de log servicios de
salud, como el gran ntimero de medicos y enfermeras, indices de inmunizaci6n y gas-
tos en lo§ servicios de salud se asocian con indices de mortalidad mss I)ajos, pero en
un menor grado que los altos niveles de alfabetizaci6n y acceso al agua y sanitarios
dom6sticos.
Mortalidad menor de 5 en el Africa subsahariana
Zlmbabwo
Zambla
::g:a:nadn:a
=ii::e::a:a'
=#:iamb,qu©
-Malawl
=%oanq:gascar
-Gharta
EEComoro§
E=Chad
EECosta de Marfil
-CAP
EZZZIcameJjln
liEBilrklna
12345
mBenin
Qu'ntjles
Flgura 2-5. Indices de mortalidad menores de 5 afros en 22 pal'ses en el Africa §ub§a-
hariana en quintiles de riqueza (I =mas ricos,. 5=paup€rrimos) (Marks, 2004).
El ambiente macrosocial y la salud 39
ENFERMEDAD Y POBREZA COMO uN CiRCuL0 V[C|OSo,
CONFLICTO Y CAMBIO CLIMATICo
soucat y yazbeck (2002) Sugirieron que la pobreza y la enfermedad son un cfrculo vi-
cioso; |a enfermedad Causa Pobreza y la pobreza causa enfermedad. Este escenario se
representa en el recuadro 2-1.
una de las consecuencias principales de inequidad es el conflicto. incluyendo la
ge':;rr:£a:rca[:see:Cca:ifr:I;errerf,:£js6mn°c::npd°oses,°ec,!ear]ce,Scj:{fde:]e::edse:ep::ytL[::nype°cro'na6r;q,::Zda:
un grupo sobre otro Se muelve intolerable, el grupo ofendido puede buscar compensa-
ci6n par medios violentos y la guerra civil (Cohen, 1974). Stewart (2002) describe cua-
[ro causas de guerras de Estado: motivaci6n grupal, motivaci6n privada, fracaso del
contrato social y guerra ambiental o verde. La primera se relaciona con los motivos,
rcsen[imientos y ambiciones de grupos que compiten por recursos (Horowitz, 1985;
stewart, 2o01). La inequidad entre los grupos es una caracteristica confiable del des-
contento civil con pruebas determinantes de inequidades horizontales de poder, riqueza
e influencia entre los gmpos en guerra (Nafziger e/ ar/., 2ooo).
S[ewart (2002: 345) concluye:
Reducir las grandes inequidades horizontales es esencial para eliminar una fuente importan-
[e de conflicto. Tambi6n se necesitan politicas que disminuyan los incentivos privados para
la lLicha, en especial una vez que el conflicto ha iniciado. Sabre todo, existe una necesidad
de asegurar un gobierno incluyente desde perspectivas politlcas, econ6micas y sociales; y
iina economfa floreciente de lal modo que todos los grupos princlpales y la mayon'a de los
individuos ganen al participar en la economi'a normal. (2002: 345).
S[ewart sugiere que el mismo argi.i.mento aplica en la situaci6n internacional incluyen-
do las agudas diferencias econ6micas y sociales existentes entre las sociedades ricas y
pobres.
En el futuro, el calentamiento global podrfa exacerbar la incidencia de infecciones,
cnfermedades y escasez de alimentos y agua. Las enfermedades gastrointestinales cau-
sadas por una gran variedad de organismos, como la bacteria que causa la tifoidea y el
c6lera, son mss comunes en los climas mss calidos. Muchas enfermcdades infecciosas
son causadas por parasitos o virus que se transmiten a trav6s de los portadores, por
ejemplo, los insectos transmiten enfermedades como la malaria, el dengue y la fiebre
amarilla. Muchos de estos portadores son sensibles al calor y la humedad, asi que un
aumento cn alguno de estos factores ambientales pondria en riesgo una proporci6n mss
grande de la poblaci6n. Los modelos computarizados predicen que la proporci6n de la
poblaci6n mundial en riesgo potencial de contraer malaria aumentara de 45 a 60% a
fines de este siglo (Hartog, 2ool). El impacto sobre paises que atin no pueden costear
las.Contramedidas serfa devastador, ya que en la actualidad entre 300 y 500 millones
de Personas est6n infectadas con malaria, de los cuales 2 millones (principalmente
nihos pequehos) mueren cada afro (Martens cf a/.,1995).
Mooney (2004) describi6 la resistencia y la complacencia con las cuales el pliblico
en general y la mayorfa de los politicos tratan el calentamiento global. El concepto de
10 Pslcolog/a de la salud
R.cu]dro 2-1. La enfermedad y la pobreza se encuentran en un ci'rculo vicioso (Soucat
y Yazbeck, 2002)
La pobreza conduce a la enfermedad:
• El 7o% de las variaciones en la mortalidad infantiltpueden atribuirse a diferen-
cias nacionales y transnacionales en el ingreso
• La mltad de la carga de las enfemedades contagiosas se concentra en 2o% de los
mas pobres
• Globalmente, 209/o, los mss pobres experimentan la mortalidad 3.5 veces mss y4
veces mss el ntimero en p6rdldas de DALV (Afro de vida ajustado por discapa-
cidad); el 20% mss rico, equivalente al exceso de mortalidad de casi lo millones
de muertes al afro
• Las enfermedades contagiosas son responsables de 60% de muertes y p6rdidas
de DALY en los grupos mas pobres
La enfermedad conduce a la pobreza:
• El crecimiento de ingresos per capita de Africa se esta reduciendo en cerca de
0.79`o por afro a causa del VIH/SIDA
• Una p6rdida de 2o% del FIB en el Africa subsahariana puede atribuirse a la ma-
laria
• Estudios realizados en Africa oriental muestran que las enfermedades como la
tuberculosis (TB), el VIH y la malaria severa detonan 509/o de las crisis financie-
ras en las familias pobres
i`alentamiento global de causas bumanas, o antropog6nico. no se ha difundido am-
pllamente ni se ha entendido entre el pdblico en general. El "efecto invemadero'.. un fen6-
mono muy conocido hoy en dia, por el cual los gases atmosfe[icos, como el di6xido de
c,irbono atrapan el calor de la tierra evitando que este se disipe. Los niveles atmosfe-
rlcos de di6xido de carbono se han elevado de forma constante como consecuencia de
la emisi6n de combustibles f6siles, y en 2004 alcanzaron 380 particulas por mill6n
(ppm) y se ha suscitado un aumento relacionado de un grado Fahrenheit en las tempe-
raturas globales entre el principio del siglo XIX y la 6poca actual. La mayor parte del
cainbio tuvo lugar en la d6cada de los noventa. Los niveles de di6xido de carbono no
han excedido las goo ppm en los tiltimos 400 nil afros. Para 2040 o 2060, se proyecta
que la cifra alcance 500 ppm (Mooney, 2004).
Se predice que el cambio climatico aumentara la producci6n alimentaria en las
latitudes altas y medias, pero disminuira en las altitudes bajas. La producci6n de ali-
mentos se reducira en los tr6picos, en donde hay regiones que en la acrualidad apenas
:::;a,:a::csa::za|[emae£:r3ns:Sc:::tr::i::ecsaiebb,`od:,[am'aat:c:[teans;::cpaerhaatuprraesd,:::#:
habra de 55 a 65 millones de personas mss en riesgo de hambruna para la d6cada de
2080 (Parry y Rosenzweig, 1999). Se espera que el ntimero de personas afectadas por
El ambierite macrosoclal y la salud 41
la escasez de agua, que en la actualidad suman 1.7 billonesr aumente de forma drastica
(Hartog, 2001).
Contra estos pron6sticos sombrios, el Banco Mundial (2002) l`a es[ablecido metas
ambiciosas para un periodo de 25 afros,1990-2015:
Sabemos qi`6 necesita hacerse para reducir las muei.tes infantiles. La desnutrici6n. el agua con-
taminada, la guerra y los confliclos civiles, y la propagaci6n del VIH/SIDA contribuyen a la
cuota anual. y la inmunizaci6n, la prevenci6n de las enfermedades y las campafias para
ensefiar a tratar la diarrea pueden ayudar a reducir las muertes.
Exls.en diferencias grandes y persistentes en los indices de n`ortalidad entre las regio-
nes y el progreso ha sido demasiado lento para lograr una reducci6n de dos [ercios para
2015. Los indices de mortalidad en Africa, que habian estado descendiendo, ahora son mas
elevados en promedio que en 1990. (World Bank, 2002: I)
Resulta dificil imaginar c6mo se cumpliran estos objetivos a memos que los paises mss
ricos tengan la voluntad polftica para hacerlo posible.
£La reasignaci6n de los gastos militares
es una soluci6h a la pobreza mundial?
Si la enfermedad y la pobreza son en realidad un cfrculo vicioso, 4c6mo pucde romperse
ese cfrculo? Resulta de mayor importancia la redistribuci6n de la riqueza entre los pai-
ses [icos y pobres para reducir la pobreza. Los pafst:s ricos pueden asegurar que ya
estan dando suficientes fondos en la forma de asistencia oficial al desar[ollo (ODA, por
sus siglas en ingles). Sin embargo, en 2001, los miembros del Comite de Asistencia al
Desarrollo de la Organizaci6n para la Cooperaci6n y el Desarrollo Econ6micos (Ol`DE) ,
la cual consisti6 en 23 de los parses mas ricos, dio un promedio de 0.22% del ingreso
nacional bruto (Human Development Report, ZOOS). El pats que don6 el porcei`taje mds
bajo fue EUA (0.Ilo/o). La cantidad de ODA como un porcentaje del FIB ha aumen[ado
levemente con el tiempo (Wc)rld Development Report, 2000-2001.) En cambio, los par-
ses de la OCDE con mayores ingresos estan asignandct un promedio de 1.7% de su PIE a
gastos militares. En terminos absolutos, se [rata de $404 41 000 000 000 de d6lares al
afro en gastos militares y s6lo $52 536 000 000 000 en ayuda, Estas prioridades nece-
sitan reevaluarse.
Una de las causas mss significativas de la enfermedad en el mundo pobre es la falta
de agua potable. En una discusi6n sobre la escasez mundial de agua, Daudpota (2000)
sefial6 que s6lo 2.5% del agua en este planeta es agua fresca, dos tercios de la cual se
encuentra en glaciares y casquetes glaciares. Memos de la cent6sima parte del 1% es
potable y se renueva cada afro a trav6s de la precipitaci6n. A medida que la poblaci6n
global aumenta de 6 a 9 billones para 205o. Ia cantidad de agua potable disponible par
persona disminuifa 33%. La creciente escasez afectara principalmente a los paises pobres,
en donde la escasez de agua ya es aguda. Mss de billones de personas carecen de agua
potable, y casi 3 billones carecen incluso de una sanidad minima. Como se dijo antes,
los indices de mortalidad de memos de 5 afros se relacionan de manera significativa con
42 Psicologl'a de la salud
la p[oporci6n de hogares que poseen agua encubada. La OMS calcula que 250 millones
de casos de enfermedades relacionadas con el agua como la tifoidea y el c6lera, causan
entre 2 a 5 millones de muertes. Se calcula que entre 34 y 76 millones de personas po-
drian morir por estas causas en los pr6ximos 20 afros. Los parasitos intestinales infec-
tan casi 1.5 billones de personas y matan a casi loo nil al afro. Decenas de millones de
familias campesinas en los paises pobres no pueden costear la irrigaci6n de su tierra,
lo cual disminuye la producci6n de sus cosechas y los deja a merced de las inundacio-
nes. Se necesita mss que duplicar la inversi6n anual en el suministro de agua a 180
billones de d61ares (Parlamentary office of Science and Technology, 2002), con un 6nfa-
sis en el uso sostenible del agua.
Si los gastos de los paises ricos en defensa se redujeran en 50%, eso liberarfa Zoo
billones de d6lares al afro para otros usos. Serfa capital suficiente para da[ a cada per-
sona en este planeta un suministro de agua, y sobrarian 20 billones de d6lares para
mejorar la salud y la educaci6n. No obstan[e, la priondad que EUA y Reino Unido dan
a la "guerra contra el terrorismo" sugiere que dicha transformaci6n de la politica exte-
rior serfa poco memos que un milagro.
GENER0
En 6sta y en las siguientes dos secciones abordaremos el g6nero, la etnicidad y la
discapacidad. La gran mayor{a de la investigaci6n psicol6gica sabre estos temas ha ocu-
rrido en el mundo desarrollado. Las diferencias principales ocurren a trav6s del espa-
cio y el tiempo en las perspectivas de salud de hombres y mujeres. Las investigaciones
recientes se ham enfocado en las implicaciones polfticas, psicosociales y econ6micas
del g6nero. Un libro de medicina del siglo XIX afirm6: "dar a luz es esencialmente ne-
cesario para la salud ffsica y una vida larga, la felicidad mental, el desarrollo de los
afectc)s y el cafacter integral de las mujeres. La mujer exists gracias al iltero" (Holbrook,
1871, pp.13-14; citado en Gallart cf cr/., 1997). Las actifudes han cambiado y, apoyada
por las politicas y la legislaci6n, la salud de las mujeres ocupa los primeros lugares de
la agenda de los investigadores de la salud. En EUA, los National Institutes of Health
ham respaldado estos cambios a trav6s de la fundaci6n de la Office of Research on
Women's Health (ORWH), en 1990, lo cual condujo a proyectos de investigaci6n espe-
ciales, informes y simposios en [orno a muchas disciplinas de la salud, incluyendo la
psicoiogfa.
En las sociedades industrializadas, hoy en dfa los hombres mueren antes que las
mujeres, pero las mujeres tienen una salud mss deficiente que los hombres (Macintyre
y Hunt, 1997). En 1997, en Reino Unido los nifios tenian una expectativa de vida de
74.4 afros comparada con 79.7 afros de las nifias. Este exceso de mortalidad de 5.3 afios
cn los hombres nacidos en 1996 aument6 a lo largo del siglo XX de s6lo 3.9 afros en
1900-1910. Sin embargo, la evidencia sugiere que desde el periodo paleolitico hasta la
rcvoluci6n industrial los hombres vivfan mss que las mujeres, 40 afros contra 35. Tam-
bl6n, en paises menos desarrollados (p. ej., India, Bangladesh, Nepal y Afganistan), los
l`ombres todavfa viven mss que las mujeres (OMS,1989). De este modo, hay diferen-
clas hist6ricas y regionales significativas en la salud relacionada con el g€nero. Para
El amblente macrosocial y la salud 43
complicar el panorama atin mss, el estatus socioecon6mico (ESE) ngl grado de mor-
ta|idad, parece ser mss pronunciado para los hombres que para las mujeres, mientras
que los indices de enfermedad, los indices de tratamiento, el ausentismo y el consumo
de medicamentos de prescripci6n por lo general son altos para las mujeres (Macintyre
y Hunt.1997).
Las muj.eres tienen indices de morbilidad mss altos; pero indices de mortalidad me-
nores. Las mujeres padecen mss enfermedades cr6nicas no mc>[tfferas, y mss enferme-
dades agudas. Tambi6n visitan mss a sus doctores de cabecera y pasan mss tiempo en
e| hospital. Las mujeres sufren mss de hipertensi6n. enfermedades renales y enfermeda-
des autoinmunes coma la artritis reumatoide y el Lupus (Litt, 1993). Tambi6n su fndi-
ce de depresi6n es dos veces mayc)r. Los hombres. por otro lado, tienen una expectativa de
vida mas breve, sufren mas heridas, suicidios, homicidios y cardiopatias.
Ademas de los factores biol6gicos, 1as causas politicas y econ6micas de las diferen-
cias en la salud relacionada con el g6nero son complejas y multifac6ticas. Es necesario
considerar estas diferencias en su contexto integral, incluyendo las politicas, el ESE, fac-
tores psicol6gicos, diferencias en el estilo de vida, cambios en el ciclo de vida y violencia.
Enfermedades cr6nicas como el cancer, la depresi6n y la ansiedad tambi6n muestran
diferencias relacionadas con el g€nero que ameritan un analisis te6rico.
Es probable que las diferencias psicosociales y el estilo de vida desempefien un
papel impc)rtante para medlar las diferencias en la salud asociada con el g6nero. En las
sociedades industrializadas, las mujeres sufren mss de pobreza, estr€s a causa de sus
relaciones, partos, violaciones, violericia dom6stica, discriminaci6n sexual, un estatus la-
boral bajo, preocupaci6n por su peso y la presi6n de dividir su atenci6n entre los roles
competitivos de madre y empleada. Las barreras financieras pueden evitar que las muje-
res, mss que los hombres, se involucren en estilos de vida mas sanos y en un cambio
conductual deseable (O'Leary y Helgeson, 1997).
El apoyo social derivado de las amistades, relaciones intimas y el matrimonio, aun-
que significativo, parece tener un valor positivo menor para las mujeres que para los
hombres. A pesar de que el bienestar fisico y mental por lo general se beneficia con el
apoyo social, las mujeres a menudo proporcionan mss apoyo emocional a sus familias
que el que ellas reciben. As{, la p€rdida del c6nyuge tiene un efecto mss prolongado y
devastador sobre la salud de los hombres que en las mujeres (S[roebe y Stroebe,1983).
La carga de cuidar a un familiar anciano, enfermo o demente tambi6n tiende a ser ma-
yor para las mujeres en la familia que para los hombres, en especial para las hijas
(Grafstrom,1994). Gallant cf a:/. (1997) ham realizado una dtil revisi6n de la literatura
sobre las influencias psicol6gicas, sociales y conductuales sobre la salud y el cuidado
de la salud en las mujeres. Aunque la salud de las mujeres es un punto principal para
los renovados esfuerzos del cuidado de la salud, la salud de los hombres no debe des-
cuidarse. Es mss probable que los hombres sufran enfermedades del sistema cardio-
vascular, con mas frecuencia sufren una muerte violenta y mueren mss j6venes. Se
necesitan mss investigaciones sobre la salud de los hombres, por qu6 sufren mss de
alcoholismo y drogadicci6n y por qu6 estan tan renuentes a buscar la ayuda de los pro-
fesionales de la salud.
 44 Pslcologta de la salud
ETNICIDAD
:ad:Vd!:fi:[Ce[:t:#er']Caadseui;eiea;::i:adsea,[au:odbe,:::6:ruEPs°t:;tant{rc6°nss:`#:I;tbasr:°rvsasduoe]ceo:::
lantemente en EUA entre los afroamericanos y los caucasicos por al menos 150 afros
(Krlcger,1987).HayunaumentoenlainequidaddelosingresosenEUAquesehaaso-
Clado con una estabilizaci6n a incluso un declive en el estatus econ6mico de los afroa-
merlcanos.Elbacheenlaexpectativadevidaentrelosafroamericanosyloscaucasicos
Se ampli6 entre 1980 y 1991 de 6.9 a 8.3 afros para los hombres y de 5.6 a 5.8 afros
Para las mujeres (National Center for Health Statistics,1994). cites de los 70 afros de
ed.1d,1asenfermedadescardiovasculares,elc5ncerylosproblemasquecausanlamor-
talldad infantH son responsables de goo/a de muertes para las mujeres afroamericanas
(WHliams y CoIlins,1995). Existen descubrimientos similares en otros paises. EI Rna-
llsIS de tres censos de 1971 a 1991 ha mostrado que es mas probable que las personas
?,a6C*%es£=,neLnsT:I,aden?£i.£.=.u€e.I.a?.±si€3;ii_i`6i:.tis:`s-ie€=:€=-q5`evivaa==y`oun=a`ctdseT=%=bn\aas.
ci6n de Reino Unido (Balarajan y Soni Raleigh, 1993).
Hay muchas explicaciones posibles para estas diferencias persistentes de la muerte
entre personas de distintas razas que viven en el mismo pats y utilizan los mismos sis-
temas educativos, sociales, de asistencia y cuidado de la salud (Williams y Collins,
1995; Williams # a/., 1997). En primer lugar,1a practica social del raclsmo significa
que los grupos etnicos minoritarios estan sujetos a la discriminaci6n en niveles distin-
tos. Tal discriminaci6n podrfa conducirnos, ail.ecta o indirectamente, a ot[os problemas
de salud relacionados con el ESE, 1a pobreza, el desempleo y la educaci6n. La discrimi-
r`acl6n en el sistema de cuidado de la salud exacerba los impactos de la discriminaci6n
§ocialatrav€sdelaccesoreducidoalsistemaybajosnivelesdecomunjcaci6nqueson
el resultado de las diferencjas lingtifstjcas.
En segundo lugar, el etnocentrismo en los servicios de salud y la promoci6n de la
saludfavorecelasnecesidadesdegruposmayoritariossobrelosminoritarios.Esmenospro-
bablequelasnecesidadesdesaluddelosmiembrosdelosgrupos6micosminoritalic)sse
•1bordendeformaapropiadaenlapromoci6ndelasalud,1ocual,asuvez,conduceauna
adherenciayaindicesderespuestamenoresencomparaci6nalamayorfadelapoblaci6n.
Las diferencias culturales, de estilo de vida y lingtiisticas agravan estos problemas. For
ejemplo, si no hay int6rpretes disponil]les, es posible que el proceso de tratamiento no se
entienda cor[ectamente o presente dificultacles y los niveles de ansiedad del pacien[e
seeleven.hafal@dedomiciliospermaneiitesparalasfamiliaspertenecientesalosgrupes€tni-
cosminoricariosacausadesualtamovilidad,dificultalacomunicaci6ndetalformaque
lmposibilitaquclospacientesrecibancar[asconinvitacionespararevistonesocitasm€dicas.
y,a::,::rrcaere:?a5na,r'eLasgrda':e;ea:tc::Sin::i:i::t;::S[adsed',afesr:'nuc:a:e:anc'E°sn:d::rc,°ong[ean:::,:
losestudiossobrerazaysaludseenfocanenelESEylasdiferenciasrelacionadascon
la raza desaparecen casi siempre despu6s de hacer ajustes al ESE. La raza es fa fntima-
mente Correlacionada con el ESE y a veces incluso se usa como un indlcador de ESE
(Wllliams y Collins, 1995; Modood cC a/., 1997).
En cuarto lugar, puede haber diferencias en la conducta de protecci6n de la salud
(lebido a las distintas normas y expectativas culturales y sociales. En quinto lugar,
El amblente macrosocial y la salud 45
puede haber diferencias en la disposjci6n para reconocer los sintomas como resultado
de normas y expectativas culturales distin[as. En sexto lugar, tambi6n encontramos
diferencias cn el acceso a los servicios. Hay pruebas de que el acceso diferencial a un
tratamiento 6ptimo puede causar condiciones de supervivencia rnas deficientes en los
afroamericanos que tiene cancer en comparaci6n a otros grupos €tnicos (Meyerowitz cf
a/., 1998; v6ase el recuadro 2-2). En s€ptimo lugar, hay mas probabilidades de que los
miembros de log grupos etnicos minoritarios vivan y trabajen en ambientes nocivos
debido a su bajo estatus socioecon6mico (ESE) En octavo lugar, podrfa haber dire-
rencias gen6ticas eiitre los grupos que conduzcan a una incidencia diferente de enfer-
medad, y alguna5 enfermedades son hereditarias. Tenemos muchos ejemplos bien
documentados, como el trastomo par anemia depranocitica, 1a cual afecta a personas
con ascendencia afroamericana; la talasemia, otro trastorno sanguineo comtin entre la
gente de ascendencia mediterranea, mediorien[al y asi5tica, y la enfeimedad de Tay-
Sachs que afecta a los judfos.
Otros posibles mecanismos que subyacen en las diferencias de etnicidad en la
salud son las diferencias en la personalidad, condiciones de los primeros afros de
vida,poderycontrolyelestr€s(WilliamsyCollins,1995;Taylorccal.,1997).Esne-
cesario realizar mss investigaciones con muestras comunitarias mss grandes para
poder determinar la influencia de lag variables antes mencionadas y las posibles in-
teracciones entre ellas. Se necesitan investigaciones adicionales para explorar las
barreras de acceso al cuidado de la salud para las personas de grupos diferentes
(recuadro 2-2).
DISCAPACIDAD
Los calculos recientes sugieren que la poblaci6n mundial de personas con discapacidad
es de entre 235 y 549 millones de individuos (Metts, 2000). Sin embargo su medici6n
precisa enfrenta problemas. Los problemas te6ricc)s y metodol6gicos que rodean la me-
dici6ndeladiscapacidadseabordanconprofundldadenlaliteraturasobreladiscapa-
cidad (p. ej., Albrech[ " a/., 2001; D. Marks,1999a,1999b), pero incluyen va[iaciones
enlasdeflnicionesyenlossistemasdemedici6n(p.ej..Iimi[aci6nfuncionalcontraple-
sencia de enfermedades/dificul[ades); falta de dates y analisis inadecuados de datos
disponibles; confusi6n de los conceptos de enfermedad y discapacidad; y una depen-
---+ ---- ! -.--- r`^`\`^`.`., y u`\a \+cLIG\\-
dencia excesiva rlp lae mi]1iri^naa la .`..^:_f____ I _ _
i;;:c:o;:md:i;.:;;:e:sa,c:i.£ics^as:_:.di[;:°fnue:I::[%ust:;:i::Fueo[s°sceu:`a:°:i:;:a:ou:;:::rbf:[mc:ipo
____.. __-`r -..-- I(`,\\.,\1+\, \\J\\\\J
concomitantesdelavejezydelascondicionesdesaludlnentalnosereportancomodis-
capacidades). A pesar de estos y otros problemas relacionados con la disponibilidad de
los dates sobre la discapacidad y la salud, por lo general se cree que las personas con
--T r-` --a -..-. u` u-.`.i ul.I laD Pelt)ulldD .u[l
rlicranar;I-I ----. :.`...__ .^^ ,,...,.
Lda,::§::a::::::xr;:e:::t;t::;;n:a:sooo::::§o]jra:s;;::::o,:ceas%::[tda;£sfin,,£na{n::ceh:[srfaocr[F::,:*Fe[:
:_ `. „---i-:.-` --.- I-` `-. .a".+. `u. c.i ic`.L®iiiu cxpc-
rimentadoporlasminorfas6tnicasyladiscriminaci6ndeg€neroexperimentadaporlas
§ rimentado por las minorfas 6tnicas v la diQfriminar;An Ha rffnar^ ^`„`^-;~ --.- I ---.-
mujeres,lapfacticasocialde"discapacitar"provocadiscriminaci6nencontladelagen-
te con discapacidades en muchos niveles.
 46 Psicologfa de la 5alud
En un escrito muy importance, Verbrugge y Jet[e (1994) hablan del "proceso de
discapacitaci6n", que: 1) describe c6mo las condiciones cr6nicas y activas afectan el
funcionamiento de sistemas corporales especfflcos, acciones fisicas y mentales gene-
ricas, y actividades de la vida cotidiana, y 2) descril)e los factores personales y am-
bientales que aceleran o desaceleran la discapacidad, es declr, factores de riesgo,
intervenciones y "exacerl)adores'.. La discapacidad se deflne corno la "dificultad para
realizar actividades en cualquier area de la vida (desde la higiene hasta los pasatiem-
pos, dificulcades para dormir) debido a un problema de salud o ffsico'' (p.1). Verbrugge
y )ette distinguen entre la '.discapacidad intrinseca'' (sin ayuda personal o de un equi-
po) y la "discapacidad real" (que si cuenta con dicha ayuda). PoI lo Canto, la discapa-
cidad no debe ser vista como una caracterfstica personal, sino coma z(" 4ngcAci enfng
I`a^:a.p^S.c!d^:.!_?e.r:_op£_l!_lasexigencta`sd:lned^i;anbiente.Aiutes,los.rINisi;g;a;;i:-y
los terapeutas tendian a pasar por alto los esfuerzos que la gente hace para reducir la
exigencia por medio de ajustes a la actividad, modificaciones ambientales, t€cnicas psi-
col6gicas para lidia[ con el estr6s y apoyos externos. Verbrugge y |ette compararon las
experiencias de discapacidad de la gente que contrae condiciones cr6nicas en los prime-
ros afros de vida (discapacidad de por vida) y aquellos que las contraen en la mitad o
al final de la vida (discapacidad tardfa).
Los efectos psicol6gicos de la discriminaci6n, el prejuicio y la exclusi6n social afec-
tan las condicione§ de la salud en forma negativa, por encima de los efectos de la dis-
capacidad misma o el ESE y los factores relacionados con la pobreza. El vinculo entre
ladiscapacidadylosfactoresdeESEestabiendocumentado.Laspersonascondiscapa-
cidades son dos o tres veces mas propensos al desempleo o a estar desempleados por
mas tiempo que las personas no discapacitadas. Son mss propensos a padecer pobreza,
deudas, exclusi6n de o restricci6n a un trabajo de menor estafus y a una educaci6n defi-
ciente (p. ej. Metts. 2000).
Recuadro 2-2. un modelo conductual de acceso al cuidado dela salud
Andersen y Newman (1973) desarrollaron un modelo conductual de uso de los servi-
cios de salud y sugirieron que el acceso al cuidado de la salud estaba determinado
por distintas caracterfsticas de la genre, como factores de predisposici6n (p. ej.,
edad, g6nero. educaci6n, etnia, creencias respecto a la salud). factores facilitadores
(p. ej., tener una fuente regular de cuidado de la salud y seguro medico) y necesi-
dad (p. ej., sus percepciones de la salud y los juicios del medico acerca de su nece-
sidad de atenci6r.).
El modelo evolucion6 de usar una simple medici6n de acceso (p. ej„ si la gente
ve o no a un doctor o las admiten en un hospital) a uria que enfatizaba si el acceso
es efectivo (p. ej„ mejora la salud de la gente) y eficiente (puede ser efectivo y atin
implicar costos). Andersen se enfoc6 en el acceso de los grupos vulnerables de la
poblaci6n (p. ej., desposeidos y personas con VIH) y a entender c6mo los factores
comunitarios y organizacionales (asf como las caracteristicas personales) influyen en
cl acceso a la atenci6n medica y por qu€ hay diferencias etnlcas tan grandes en la
salud y el acceso a la atenci6n.
El amblente macrosocial y la salud 47
Como se describi6 anteriormente, estos factores se asocian con consecuencias de
|a salud deficientes, aunque estas relaciones no son unidireccionales. El vinculo entre la
discapacidad y la pobreza parece tener dos sentidos: 1a gente con discapacidades esta
en un mayor riesgo de pobreza (mediado por el estatus de empleo), pero la pobreza tam-
bien aumenta el riesgo de discapacidad (mediado por factores como la dicta, calidad de
vivienda, etc.). La marginaci6n y la exclusi6n de los servicios, y de las actividad6s socia-
les y comunitarias, tambi6n puede hacer que los discapacitados y sus familias tengan
memos ingresos. Muchas personas con discapacidades incurren en gastos adicionales
relacionados con su discapacidad (p. ej.. costos de medicamentos, equipo, traslados,
servicios y atenci6n).
Las consecuencias de la discapacidad no afectan s6lo a las personas con discapa-
cidades; tambi6n impactan a sus familias de manera econ6mica, social, psicol6gica y en
su salud. La encuesta C/ff /995 Gc#erc!/ f7ocfscho/d report6 que hab{a 5.7 millones de
cuidadores (de los cuales calculaban casi 50 nil eran j6venes). Los riesgos relacionados
con el papel de cuidador incluyen la p€rdida del empleo, los salarios y las reducciones
asociadas con los estandares de vida y una mayor pobreza, asi como problemas de
salud. La National Carers Association afirm6 que 52% de los cuidadores (cerca de 3
millones) recibieron [ratamiento por enfermedades relacionadas con el estr6s en 1998.
Grant (1995) descubri6 que los cuidadores a menudo desouidaban sus propias necesi-
dades de alimentaci6n, contacto social y calidez mientras que se esforzaban par satis-
facer las necesidades de una persona con discapacidad.
El proceso de acceder a los beneficios de bienestar social es otro tema importance
para mucha gente con discapacidad. A pesar de que los beneficios pueden ayudar a miti-
gar los efectos de la pobreza experimentada por las personas con discapacidades y sus
familias. hay pruebas determinantes de que, donde est6n disponibles, los programas de
ayuda a los discapacitados tienen un indice de aceptaci6n muy bajo. En Reino Unido
se estima que casi 5o°/o de la poblaci6n con discapacidades no recibe los beneficios a los
que tiene derecho, lo cual asciende a 6 millones de libras en prestaciones s6lo por incapa-
cidad. Del mismo modo, cada afro, un estiinado`d`e 660 millones de libras en pre§taciones
para los cuidadores no se reclama (Careres Online, ZOOS). Ademas de la literatura sobre
el vinculo entre pobreza y discapacidad, hay una gran cantidad de textos de la corriente
dominance sobre los aspectos psicol6gicos y temas relacionados con la salud con un
compromiso (frecuente y repetitivo) con los sistemas de bienestar social para las perso-
nas con discapacidad y sus cuidadores. Sin embargo, existen referencias considerables
a ?stos temas en estudios experimentales, la literatura gris y el campo de la discapaci-
dad (I). ej. Maynard Campbell y Maynard Lupton, 2oo0). La psicologfa de la salud tiene
la oportunidad de abordar este bache en la literatura acad6mica.
La discapacidad puede no ser la tinica fuente de desventaja con impacto negativo
sabre la salud de una persona con discapacidad. En una publicaci6n recien[e, Berthoud
(2003) afirma que hay seis fuentes de desventaja que se relacionan de manera directa
con el empleo -la estructura familiar, el nivel de habilidades, las dificultades, la edad.
Ia exigencia del trabajo y el griipo 6tnico-y que tienen efectos adicionales. Estas fuen-
tes de desventaja tambi6n se relacionan directamente con la discapacidad, y el g€nero
es el septimo factor interactuante. Tambi6n se debe considerar el impacto de mtiltiples
condiciones de enfermedad/discapacidad (p. ej. Berthoud (2003) reporta que cuanto
48 Psicologia de la salud
mayor sea el ntimero de dificultades. mayor es el riesgo de desempleo). Hacen falta
datos recientes en relaci6n con la discapacidad y los efectos de mtiltiples desventajas y
condiciones secundarias, c6mo interacttian entre si y c6mo impactan la salud de manera
independiente y acumulativa.
IMPLICACIONES PARA LA PSICOLOGfA DE LA SALUD
En este capftulo se ham introducido algunos de los principales factores globales de-
mograficos, econ6micos y sociales que tienen un impacto sobre la conducta y la expe-
riencia de la salud. Hemos discutido las inequidades de la experiencia de la salud coma
consecuencia de la pobreza, el genero, la etnicidad y la discapacidad. A diferencia de
mucha§ de las areas que se discuten mss adelante en este libro, los temas de este capi-
tulo Son relativamente ignorados en la psicologfa de la salud. Vimos en el capitulo 1 que
la definici6n de aceptaci6n general de la psicologfa de la salud, propuesta por Ma[arazzo
(1982) incluye "el an5lisis y el mejoramiento de los sistemas de cuidado de la salud y
la formaci6n de poli[icas en materia de salud". Tambi€n discutimos en el capitulo 1 las
cuatro capas de influencia en el marco de referencia de Dahlgren y Whitehead (1991) y
que consisten em
Nivel 1: factores del estilo de vida individual.
Nivel 2: influencias sociales y comunitarias.
Nivel 3: condiciones de vida y de empleo.
Nivel 4: condiciones socioecon6micas, culturales y ambientales genei.ales.
En este capftulo mos hemos ocupado del nivel 4 y las mejoras en las politicas en mate-
ria de salud que se necesitan para mejorar la experiencia de la salud de 5 billones de
personas que viven en los paises en desarrollo de Sudam€rica. Los paises y las institu-
ciones de Norteam6rica no estan precisamente aislados de los factores demogr6ficos y.
econ6micos que aqui se esbozan. Deben ocurrir cambios profundos en c6mo la salud
global y los sistemas sociales operan para proteger la salud de los ciudadanos. Cin-
cuenta ahos, o dos generacioiies, es un lapso muy breve en el cual se vera una expansi6n
de 50°/a de la poblaci6n mundial. La proporci6n mayor de esta expansi6n a casi 9 millones
sucedera entre los parses pobres en desarrollo de Sudam6rica. V mientras que esto ocu-
rre, la expectativa de vida aumentara casi en Codas partes. Las poblaciones occidenta-
les bien pueden vcr que la expectativa de vida alcanza los loo afios, o mss, en 2050
o 2060. Sin embargo, enfermedades como el VIH/SIDA no disminuyen en el mundo desa-
rrollado, de tal modo que la expectativa de vida podria estar en descenso en el Africa
subsahariana.
Los dirigentes de las organizaciones intemacionales critican a los lideres politicos que
prometen mucho pero dan poco cuando se trata de prevenir la infecci6n del VIH/SIDA. Mientras
que la guerra contra el terrorismo esta recibiendo enormes sumas de dinero, la "guerra"
contra el VIH/SIDA esta recibiendo relativamente poco de Washington (recuadro 2-3).
Urge cambiar las prioridades si se quiere que la guerra contra el SIDA tenga una
prioridad tan alta como la guerra contra el terrorismo. Todos aquellos que trabajan en
El ambiente macrosoclal y la salud 49
e| cuidado de la salud tienen buenas razones para reflexionar sob[e este problema. La
salud es un problema politico. Incorpora el trabajo Canto cientffico como moral y nece-
sita de ambos. En cualquier parte, la salud deflciente debe abordarse en todas partes.
As{ que icuales son las implicaciones para el futuro de la psicologia y para el de
|a psicologfa de la salud, en particular? Si se nos permite especular. gran parte de la
investigaci6n que llenan los libros de psicologfa en la actualidad podrfa ser irr.elevante
duran[e la 6poca de 2050 y 2100; algunos pueden argumen[ar que ya lo es. La teorfa
e investigaci6n actual estan dictadas par la experiencia y la conducta de una subsecci6n
de uno de cada seis en la poblaci6n mundial, aquellos nacidos .`del lado derecho de las
vias", una psicologia de corriente dominante para la gente que cree vivir en la "corriente
dominante".
Para lc)s "nuevos mundos felices" de 205o y 2100, Cestas prioridades habran
cambiado hasta ser irreconocibles, pc)r lo menos, en las mentes de la comunidad de los
Recuadro 2-3. Annan exhorta a EUA a combatir el SIDA (BBC News, uK Edition,
I 3 de julio de 2004)
El secretario general de la ONU Kofi Annan pidi6 a EUA que mostrara el mismo com-
promiso para combatir el VIH/SIDA que con la guerla contra el terrorismo. El terro-
rismo podrfa matar a miles, pero "aqui tenemos una cpidemia que esta matando
millones", dijo en una entrevista con la BBC. Annan exhort6 a EUA para dedicar mss
dinero a atacar el VIH/SIDA.
Annan, en la Conferencia lntemacional sobre el SIDA, en Bangkok, sehal6 a
Washingron por fardarse en cumplir sus promesas. Dijo estar decepcionado de que
casi 15 billones de d6lares destinados por el presidente George W Bush para combatir
el VIH/SIDA arin no llegaban al Fondo Mundial -el organismo que se dedica a reco-
lectar dinero para los programas contra el SIDA.
"En el momento en que millones de d6lares se ponen en la lucha contra el terro-
rismo intemacional, td6nde queda la "solidaridad internacional" contra el SIDA?",
pregunt6 Annan. La BBC report6 que Annan dijo que la prioridad ahora era avanzar,
dedicar lnas fondos y mostrar liderazgo -de parte de los politicos, negocios privados
y la comunidad en general.
Acerca de los temas que se discutieron en la conferencia sobre el SIDA en
Bangkok, Annan dijo que estaba constemado par lo que llam6 .`el falso debate" sobre
si la abstinencia o el uso del cond6n era la mejor mane[a de prevenir la propaga-
ci6n de la enfermedad. Dij.o que ambos lados del argumento compartian el mismo
objetivo -disminuir los indices de infecci6n-y eso estaba desviando el tema.
Ani!a Tiessen, direc[ora suplente de la UNICEF, dijo: "no ha habido suficiente
dinero. pero lo que es mss importante, no ha habido suficiente liderazgo politico.
E§ una enfermedad complicada, y es dificil prevenirla porque esta relacionada con el
comportamiento sexual... Uno de los temas mss cruciales es que log nifios estan
siendo afectados. Estimamos que a fines de la decada existiran 25 millones de nifios
huerfanos porque sus padres ham muerto de SIDA... Estos son nifios que no estan
obteniendo educaci6n, quiza tengan que criar a sus hermanos menores y est6n en un
riesgo muy grande de explotaci6n, prostituci6n o trafico."
 50 Psicologi'a de la salud
trabajadores y estudiosos relevantes? LEI calentamiento global, los aumentos en la
poblaci6n, la pobreza, la longevidad y las ideologias de presi6n, la supervivencia y el
sufrimiento seran temas importantes en la agenda? £Los conceptos que hoy estan de
moda, como "estr6s", "tolerancia" "elasticidad", ``resistencia'' y "cambio'. tendrfan una
interpretaci6n y un significado psicol6gicos mss amplios? tLas teon'as e investigaciones
que se ocupan de la sustentabilidad, el empoderamiento, el al[ruismo, el compartir, la
cooperaci6n, la comunidad y la comprensi6n cultural y religiosa salfaran a primer plano?
Z.Se habran creado nuevos conceptos, teorias y m6todos par enfrentar los mtil[iples pro-
blemas sociales y psicol6gicos signiflcativos de] momento? La respuesta a todas estas
preguntas debe ser "jsf!", pero depende de todos.
FUTURAS INVESTIGACIONES
1. Los cciusas de la pobrezo y las intervenciones para mitigar lo pobreza deben ser priom
dad paro la investigaci6n econ6mico y sociol que realizQn las orgonizaciones internci-
cionoles y las instituciones acad6micos interesadas en prc)leger y preservor lo salud.
2. Los estudios en psicologfa y sociologio deben tener el prop6sito de entender los valores
humonltarios, el altrulsmo, Ia opresi6n, el mledo, Ia agresl6n y los temas multlculturciles.
3. Es necesario explorer los posibles mecanlsmos subyacentes en las diferencios de etni-
ciclQd en la salud, como las diferencias de personalidad, condiciones de los primeros
afios de vido, poder, control y estr6s (WIIIams y Collins,1995, Taylc)r et o`„ 1997)
Necesitamos reolizar investigaciones con muestras comunitarios grcindes de tal modo
que se determine lo influencio de lc]s variQbles ontes mencionQdos y sus posibles inter-
acciones.
4. En lo clctilalldad, hoce fc]Ita datos sobre lo disccipacldcid y lc)s efectos de m6ltiples des-
venta|as y condlclones secunclarias, c6mo lnterclct6an entre si y c6mo impactcin lo solijd
de manera independiente y acumulotiva.
RESUMEN
1. La poblcicl6n mundlal est6 en explosi6n. De cclsi billones en 1800, se predice que
llegard a 9 blllones en 2050 y a 11 billones en 2100. De los 6 4 blllones de perso-
nas con vida en 2005, oproximcidomente 5 billones (81 0/a) viven en pafses en desa-
rrollo.
2. A medida que la poblaci6n mundlal ciumenta de 6 a 9 blllones para 2050, Ia cantldad
de agua potable por persona disminuird en 33% La creclente escasez afectar6 prlnci-
palmente a los poises pobres, donde la escasez de agua ya es cr6nlco M6s de un bill6n
de personas ya ccirecen de aguo potable, casi 3 billones corecen de serviclos sanitorlos
• minlmos.
3. Ia mayor influencia sobre lo salljd pcira lo mayoria de las personc]s es lQ pobrezo La
mltad de la pobloci6n mundlal no tlene acceso regular al trotcimiento de enfermedades
comunes y de los medicomentos m6s esenciales. Globalmente, la cargo de muerfe y
enfermedod es mucho mds pesada para los pobres que para los ricos.
El ambience macrosocial y la salud 51
4. En los pafses descirrollados, lQ expectativa de \ido estd aumentando tres meses coda
afio. Si esta tendencia contin®a, la expectativa Qe vicla se aproximc]r6 a los 100 afros
para 2060 Si lo expectatlva de vida clumento en el slglo XXI a 85, 90 o lncluso 100
ahos, esto pondrd nuestros sistemas de seguridad soclal, scllud y pensiones en uno posi-
ci6n peligrosci.
5. La investigaci6n econ6mica sugiere que, mientrcis el crecimientc> econ6mico tiende a
reducir el nivel de pobrezo de mQsas, el crecimiento no reduce las disparidades en la
riqueza en una sociedcid.
6. Los inequidcides en la forma de reductores de salud es uno carocteristica universcil cle
la salud de las pot)Iclclones tclnto en parses ricos, desarrollodos, como en pobres, en
desarrollo.
7. Si se quiere que el desarrollo avance al ritmo establecido por los Obietivos de Desa-
rrollo del Mlenio de la ONU, serd necesario que lc>s poises rlcos cislgnen m6s recursos
pcira el desarrollo de los poises m6s pobres. Siguiendo los obietivos del movimiento
post-JL/bi`ee 2000, las deudos internacionales de los poises mds pobres idealmente de-
ben cancelarse pora que piiedan gastar m6s en culdado de la salud y educoci6n.
8. Las diferenclas de g6nero en lo salud, Ia enfermedcld y lo mortolldad son slgnificotivas
y muestran sorprendentes interQcciones con la cultura, lo historio y el estotus socioeco-
n6mico (ESE).
9. La salud de los grupos 6tnicos minorltarios suele ser m6s deficlente que en la mciyoria
de la poblaci6n. Las expllcaclones posibles incluyen la discriminaci6n rociol, el etno-
centrismo, las diferencias en ESE, diferencias conductuales y de personolidod y otros
foctores. Lo discrlminacl6n en el sistema de cuidado de la solud podria exacerbcir
los impQctos de la discrimincici6n social en virfud de un acceso reducido al sistemci,
los niveles deficientes de comunicaci6n y uno conformidad deficiente.
10. El etnoceritrismo en los servicios y promoci6n de la solud margjna a los gritpos mino-
ritarios y cc>nduce a uno adherencia e indices de respuesta m6s boios en comparaci6n
con la mciyor`a de la poblaci6n. Es probable que las diferencicis de cultura, idioma, esti-
lo de vida, y conductas de protecci6n de la salucl y bdsquedo de lci salucl conformen
problemcis de racismo y etnocentrismo Las diferencios en el estatiis de la solud relcicio-
nodos con la razo y la cultura parecen estor parciolmente medlados por las diferencias
en el ESE.
La explicclci6n de las varlaciones en lo salud creo muchos retos interesantes pore las
futuras investigociones en la pslcologfo de lo scllud y dlsclplinos relocionados. La reduc-
ci6n de inequldod es uno priorldad pcira quienes crean lcis polfticas y plonean los ser-
vicios. Uno perspectiva de psicc)logia de la salud critico se inclino par la tronsformaci6n
de la misma e incluir uno agenda que sea relevante para las luchos socioles de oyer,
hoy y mafianc].