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Enfermedad Actual:
Antecedentes familiares
Antecedentes ginecológicos
menarquia; 13 años
sexarquia ; niega
citología; hace un año, no documentada
Hábitos Psicobiologicos
Examen Funcional
Generales:
Niega fiebre
Niega pérdida de peso
Niega debilidad
Niega sudoración nocturna
Niega intolerancia al calor
Niega tendencia al sangrado
Piel y anexos:
Niega erupción
Niega prurito
Niega cambiosen la pigmentación
Niega tumoraciones y lunares
Niega cambios en la textura de la piel, cabello y uña
Niega caída de cabello y uñas
Niega edema
Cabeza
Niega sincope
Niega cefalea
Niega mareo
Niega vértigo
Ojos
Niega diplopía
Niega epifora
Niega escotoma
Niega fotofobia
Niega secreción serosa purulenta
Oídos
Niega acucia
Niega tinitus
Niega secreciones
Niega vértigo
Nariz
Niega anosmia
Niega epistaxis
Niega sinositis
Niega obstrucción nasal
Boca
Niega prótesis dental
Niega gingivorragia
Niega disguesia
Niega ulceras
Niega disfonía
Niega afonía
Niega odinofagia
Niega disfagia
Niega halitosis
Cuello
Niega dolor al movimiento
Niega aumento de volumen
Niega inflamación
Tórax y pulmones
Niega dolor
Niega palpitaciones
Niega claudicación intermitente
Niega frialdad en miembros inferiores y superior
Mamas
Niega dolor
Refiere aumento de tamaño de mama izquierda que cursa con
enfermedad actual
Niega secreción
Gastrointestinal
Refiere habito intestinal 2 veces al día
Niega disentería
Niega diarrea
Niega rectorragia
niega melena
Niega hiporexia
Niega
Niega hemorroides
Genitourinario
Niega disuria, poliuria, polaquiuria, anuria
Ginecológico
Niega amenorrea
Niega metrorrea
Musculoesqueletico
Niega debilidad
Niega dolor articular en ambos miembros inferiores
Niega calambres
Niega disminución de volumen muscular
Niega deformaciones
Neurológico
Niega convulsiones
Niega parálisis
Refiere ansiedad
Niega pérdida de memoria
Niega inestabilidad de marcha
niega desorientación entiempo y espacio
niega cambio de carácter
niega alteraciones del el lenguaje
Examen Físico
Valoro a paciente femenina en buenas condiciones generales, lucida, ,
orientado en espacio y tiempo, normohidratado, tolerando vía oral y O2
ambiente TA: 120/90mmHg FR: 20rpm Pulso: 78lpm Peso: 46kg talla 163cm
Diagnostico:
Fibroadenoma gigante juvenil
Paraclínicos
1. Hemoglobina: 14 g/dL VN:11,5-15 g/Dl
2. Leucocitos: 4,69 x109 /L VN:4,5-13x109 /L
3. SEGMENTADOS 80% linfocitos 30%
4. Pt: paciente: 12seg ,control: 12 seg, razón: 1
5. Ptt: pct: 30 seg, control: 28seg. Diferencia 2 seg.
6. Trombocitos: 217 x109 /L VN:150-400x109 /L
7. Proteína C reactiva: 0.1 mg/L VN: 0-5,0 mg/L
8. Nitrógeno ureico en sangre: 8 mg/Dl VN: 5-18 mg/Dl
9. Creatinina: 0,62 mg/dL VN:0,57-0,87 mg/dL
10. Antígeno carcinoembrionario :<0,5 ng/mL VN: 0-2,5 ng/mL
11. Antígeno del cáncer 15-3 : 16,4 U/mL VN:0-32,4 U/mL
12. Antígeno del cáncer 19-9: 7,51 U/mL VN:0-30,9 U/mL
13. Antígeno del cáncer 72-4 : <0,2 U/mL VN: 0-6,9 U/mL
14. Antígeno del cáncer 125: 9,3 U/mL VN: 0-30,2 U/mL
15. Alfafetoproteína: 1,3 ng/mL VN: 0-8 ng/mL
16. Hormona luteinizante: 2,64 IU/L VN: 1,9-12,5 IU/L
17. Estradiol Hormona: 51,98 pg/Ml VN:19,5-144,2 pg/mL
18. Foliculoestimulante: 6,65 IU/L VN:2,5-10,2 IU/L.
19. Vih: neg
20. Vdrl;neg
Otros estudios
biopsia con aguja gruesa que reportacambios celulares
compatibles con fibroadenoma
ecografía reporta lesión única, homogénea y bordes
regulares, isoecoica de 20 x 16 x 8 cm que ocupa toda la
mama
Rx torax; sin cambios patológicos
Valoración cardiovascular
No encontró riesgo cardiovascular
Tratamiento;
Intervención quirúrgica
Diagnostico postquirúrgico