Newcastle directrices sobre la enfermedad mitocondrial

Anestesia y Cuidado perioperatorio en pacientes adultos:

La detección y posterior gestión

de diciembre de 2014 Actualizado en septiembre el año 2015

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Contenido

Introducción 3
Atención centrada en el paciente 4
prioridades clave para la implementación 5

1. La estratificación del riesgo en pacientes con enfermedad mitocondrial 6

1.1. La enfermedad cardíaca avanzada 6
1.2. La miopatía avanzada 6
1.3. La acidosis láctica significativa 7
1.4. convulsiones 8
1.5. dismotilidad gastrointestinal 9
1.6. Excepciones y de las notas específicas 10

2. Atención preoperatoria 13
2.1. Planificación y Preparación 13
2.2. Las investigaciones pre-operatorio 15
2.3. Gestión preoperatoria 15
2.4. Cirugía de emergencia dieciséis

3. Anestesia dieciséis

3.1. propofol 17
3.2. rabdomiolisis 17
3.3. La hipertermia maligna syndome 18
3.4. Líquidos intravenosos 18

4. Cuidados postoperatorios 19
4.1. Cuarto de recuperación 19
4.2. Manejo postoperatorio 19

5. Notas sobre el alcance de esta guía 22

6. Implementación 23
7. recomendaciones de investigación 24
8. La actualización de la directriz 24

Apéndice A: El Grupo de Desarrollo de la Guía 25

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Introducción

enfermedad mitocondrial es el grupo más común de los trastornos neuromusculares heredadas y caracterizado por afectación

multisistémica variable a lo largo de una gama de fenotipos. Comorbilidades asociadas aumentan la probabilidad de

intervención anestésica y / o quirúrgico, donde se carece de orientación por desgracia; a menudo conduce a retrasos o gestión

subóptima. Muy poca evidencia existe con respecto a los regímenes anestésicos más seguros y eficaces, en parte debido a la

información limitada y el sesgo de publicación, sino también porque es difícil considerar los trastornos mitocondriales como

una sola entidad; gravedad, desde los portadores asintomáticos a los que dependen totalmente de los cuidadores con

insuficiencia multiorgánica grave. En este sentido, tratamos de proporcionar orientación con respecto a la estratificación del

riesgo, sino también de relieve los problemas específicos a ciertos genotipos o fenotipos. En general, los pacientes más

mitocondriales toleran anestésicos, así, con más riesgo atribuible a la gravedad de las comorbilidades asociadas, tales como

la participación cardio-respiratoria o acidosis láctica severa que refleja un defecto de la cadena respiratoria mitocondrial

profunda. La necesidad de intervención quirúrgica o anestesia no siempre es predecible, pero la planificación para tal

eventualidad es posible y ventajoso. Derivación a un centro especializado mitocondrial se aconseja y los programas de cribado

recomendado para pacientes mitocondriales (véanse las directrices publicadas mitocondriales) debe asegurar que la

información de referencia importante con respecto a la corriente de la función cardíaca y respiratoria, en particular, son ya

conocidos. Siempre que sea posible, y especialmente en la cirugía electiva, se deben hacer esfuerzos para obtener toda la

información pertinente relativa a las comorbilidades y la afectación multisistémica. temprano en contacto con un centro

especializado mitocondrial se fomenta de manera que consejos o recomendaciones específicas se pueden ofrecer de manera

oportuna. En algunos casos, la manipulación de tejidos quirúrgico y preparación de la muestra requiere secciones de tejido

congeladas frescas en lugar de procesamiento de tejido fijo para facilitar los estudios mitocondriales posteriores. Esto también

puede ser el caso de las biopsias cardíaca o renal donde la enfermedad mitocondrial se sentía para entrar en el diagnóstico

diferencial. De no hacerlo, puede hacer que la muestra de tejido no interpretables. la manipulación de tejidos quirúrgico y

preparación de la muestra requiere secciones de tejido congeladas frescas en lugar de procesamiento de tejido fijo para

facilitar los estudios mitocondriales posteriores. Esto también puede ser el caso de las biopsias cardíaca o renal donde la

enfermedad mitocondrial se sentía para entrar en el diagnóstico diferencial. De no hacerlo, puede hacer que la muestra de

tejido no interpretables. la manipulación de tejidos quirúrgico y preparación de la muestra requiere secciones de tejido

congeladas frescas en lugar de procesamiento de tejido fijo para facilitar los estudios mitocondriales posteriores. Esto también

puede ser el caso de las biopsias cardíaca o renal donde la enfermedad mitocondrial se sentía para entrar en el diagnóstico

diferencial. De no hacerlo, puede hacer que la muestra de tejido no interpretables.

Pre-operatorio y el cuidado postoperatorio es una consideración importante en el paciente mitocondrial. Siguiendo las

directrices a continuación puede ayudar a prevenir las complicaciones potenciales mediante la sensibilización de los

problemas comunes que a menudo se pasan por alto o identificados tarde en muchos pacientes. una adecuada hidratación y

la ingesta calórica son importantes, así como garantizar todos los medicamentos pertinentes se entregan durante cualquier

período

3
de la cantidad prevista o el ayuno inevitable. alteración de la motilidad gastrointestinal y pseudo-íleo puede ser un

problema importante después de la operación y debe ser abordado tanto antes como después de la operación.

En resumen, el enlace con un centro especialista en mitocondrial y el logro como una comprensión más completa posible

de la enfermedad de un paciente ayudará a limitar los riesgos o complicaciones derivadas de la anestesia o cirugía. Para

la mayoría de los pacientes el principal contribuyente al riesgo parece ser el estado cardiorespiratorio como lo es con los

pacientes no mitocondriales. Para la mayoría de los pacientes los riesgos parecen intervenciones quirúrgicas de baja y

necesarios no se deben retrasar o retenidos a menos que haya evidencia de una relación riesgo-beneficio inaceptable

indebidamente.

Atención centrada en el paciente

Esta guía ofrece consejos consenso de expertos en el cuidado de los pacientes con enfermedad mitocondrial.

El cuidado de estos pacientes y su tratamiento debe tener en cuenta las necesidades y preferencias de los

pacientes. Las personas con enfermedad mitocondrial deben tener la oportunidad de tomar decisiones

informadas sobre su cuidado y tratamiento, en colaboración con sus profesionales de la salud. Si los pacientes

no tienen la capacidad de tomar decisiones, los profesionales sanitarios deben seguir directrices del

Departamento de Salud -'Reference guiar a dar su consentimiento para su examen o tratamiento'(2001),

disponible en www.dh.gov.uk . profesionales de la salud también deben seguir el código de buenas prácticas

que acompaña a la Ley de Capacidad Mental (un resumen de este código está disponible desde

www.dca.gov.uk/menincap/bill-summary.htm ).

La buena comunicación entre los profesionales sanitarios y los pacientes es esencial. Debe ser apoyado por la

mejor información disponible adaptado a las necesidades de los pacientes. pacientes de tratamiento y atención,

así como los datos se dan en ello, deben ser culturalmente apropiados. También debe ser accesible a las

personas con necesidades adicionales, tales como discapacidades físicas, sensoriales o de aprendizaje, y para

las personas que no hablan o leen Inglés. Si el paciente está de acuerdo, las familias y los cuidadores deben

tener la oportunidad de participar en las decisiones sobre el tratamiento y la atención. Las familias y los

cuidadores también deben tener la información y el apoyo que necesitan.

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Las prioridades principales para la implantación

En vista de los diversos fenotipos de la enfermedad mitocondrial, se recomienda que todos los
pacientes con diagnóstico de enfermedad mitocondrial se deben discutir con un especialista
antes de cualquier mitocondrial, cirugía programada propuesta - suponiendo que no es el
momento de hacerlo sin crear un retraso clínicamente desventajosa. La planificación temprana
es útil para evitar complicaciones y tanto el cirujano y el anestesista deben ser conscientes del
diagnóstico y sus implicaciones. La estratificación del riesgo puede ser una forma útil de guiar el
nivel de precaución y preparación requerida. El ayuno debe ser minimizada y la ingesta calórica
y el líquido mantenido. planificación de la atención estructurada en el período post-operatorio es
importante y reacción temprana de complicaciones es beneficioso. Este documento tiene la
intención de carácter orientativo,

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1. La estratificación del riesgo en pacientes con enfermedad mitocondrial

La siguiente guía tiene como objetivo identificar a los pacientes con alto riesgo de

complicaciones durante la anestesia o el periodo post quirúrgica. Otros factores de riesgo

incluyendo comorbilidades no relacionadas con la enfermedad mitocondrial tienen que estar

consideró y se aconseja la opinión de un especialista mitocondrial. El final

decisión con respecto a la conveniencia de la operación y tipo de anestesia

debe permanecer con el cirujano / anestesista.

1.1. La enfermedad cardíaca avanzada:

1.1.1. Cardiomiopatía (especialmente si se reduce la función ventricular izquierda)

1.1.2. Riesgo de taquiarritmia (por ejemplo conocido síndrome de WPW o

cardiomiopatía (más común en m.3243A> G y m.8344A> G))

1.1.3. Riesgo de bradiarritmias (por ejemplo, bloqueo cardíaco en el ECG (más común en

solo gran escala deleciones de ADNmt - por ejemplo, Síndrome de Kearns-Sayre))

1.2. La miopatía Avanzada ( y por lo tanto el potencial de los músculos respiratorios

debilidad y / o disfunción bulbar / cuestiones de protección de las vías respiratorias):

1.2.1. debilidad muscular respiratoria (tipo posible 2 insuficiencia respiratoria o

deterioro con el entablillado abdominal quirúrgica post)

1.2.2. debilidad diafragmática (posible tipo 2 insuficiencia respiratoria y / o

deterioro cuando supina o con entablillado abdominal quirúrgica post)

1.2.3. La disfunción bulbar (aspiración perioperatoria del contenido gástrico,

problemas para tragar y / o apnea obstructiva del sueño)

1.2.4. Inmovilidad (relevante para el cuidado post-operatorio y el riesgo de TVP)

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1.3. Significativo Acidosis láctica:

1.3.1. En descanso: aquellos pacientes que se sabe producen una acidosis láctica significativa

en reposo son probablemente a un mayor riesgo proporcional al nivel de ese

subir. Un paciente con un lactato pre-operatorio de reposo de 7,0 mmol / L es

probablemente en mayor riesgo que un paciente con un lactato de 3.0 mmol / L para

ejemplo. Esto es probablemente debido a que este aumento es un marcador de mayor

disfunción celular en general - aunque no identifica qué tejidos en

Además de músculo esquelético se ve comprometida o en riesgo de disfunción.

Esto se ve con más frecuencia en pacientes con m.3243A> G, m.8344A> G

y los pacientes con complejos 1 deficiencias. Una apreciación de la

la línea de base lactato pre-operatoria es útil en la interpretación de post-

resultados operativos. Arterial o muestras de sangre venosa se pueden utilizar. Venoso

muestras son menos invasivos y fieltro para ser representativa como la mayoría de los datos en

pacientes mitocondriales adulto se derivan de muestreo venoso. En orden

Para obtener resultados fiables, es importante que se tomen muestras de sangre venosa

sin manguito (por ejemplo hechas sin un torniquete) y transportado y analizado

sin retraso. muestras arteriales son más invasivas pero los estudios en la no

pacientes mitocondrial indican una buena correlación con lactato venoso

pero son por lo general ligeramente inferior.

1.3.2. Ejercicio de Puesto: los niveles de lactato marcadamente elevados después del ejercicio son

más sensibles a la enfermedad, pero probablemente menos probabilidades de predecir el aumento

riesgos durante la cirugía.

1.3.3. Durante el estrés metabólico: los niveles de lactato marcadamente elevados en el

contexto de sepsis o inmediatamente después de una convulsión puede ser difícil de

interpretar y puede no ser un indicador particularmente útil.

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1.4. convulsiones:

1.4.1. POLG relacionados con la epilepsia: pacientes portadores autosómica recesiva

mutaciones en el gen de la polimerasa gamma son probablemente al más alto

riesgo de morbilidad / mortalidad debida a las convulsiones en el período peri-operatorio.

Es de vital importancia que su caso se analiza con un especialista mitocondrial

a menos que la urgencia de la cirugía lo impide.

1.4.1.1. El valproato de sodio está absolutamente contraindicada debido a

hepatotoxicidad potencialmente fatal.

1.4.1.2. Otros fármacos anti-epilépticos (AED) se deben administrar como

prescrito pero en algunos casos los métodos alternativos de

la administración puede ser necesario.

1.4.1.3. Fármacos potenciales interacciones deben tenerse en cuenta.

1.4.1.4. Convulsiones de cualquier tipo de desarrollo en el período perioperatorio

deben ser tratados como un asunto de urgencia y un especialista involucrado

en la primera oportunidad. motor Focal / convulsiones sensoriales / occipitales

puede progresar a un estado epiléptico intratable con un alto

la mortalidad morbilidad. control temprano es esencial. Por esta razón,

recomendar un tratamiento agresivo con la administración secuencial

de anticonvulsivos en línea con las directrices agradable para los aguda

tratamiento de la epilepsia generalizada. Nuestra propia experiencia es que

la urgencia de estas situaciones a menudo se subestima y la

estrecha ventana para la intervención terapéutica eficaz puede ser

perdido. Los pacientes a menudo parecen bien y plenamente consciente, con focal

convulsiones motoras (por ejemplo, el dedo / pulgar espasmos) o convulsiones occipitales

(A menudo se manifiesta con fenómenos visuales positivas tales como parpadeo

luces / fosfenos y progresando a hemianopsia homónima.

En esta diferenciación respecto de la migraña puede ser difícil, pero

8
 Los espectros de fortificación por lo general no se producen, y dolor de cabeza no es

por lo general grave). Se debe hacer referencia a la publicación

Directrices de la epilepsia en la enfermedad mitocondrial.

1.4.2. POLG enfermedad sin la epilepsia (incluyendo los portadores pre-sintomáticos de

mutaciones homocigotas o heterocigotas compuestas): estos pacientes

deben ser considerados en riesgo de convulsiones y aquellas que se planteen con tratamiento activo

junto con un rápido enlace con un especialista mitocondrial. Focal

convulsiones motor / sensorial / occipital pueden progresar al estado intratable

epiléptico con una morbilidad alta / mortalidad. control temprano es esencial.

El uso de los antiepilépticos profilácticos es controvertida, pero puede estar indicado en

ciertas circunstancias. Discusión con un especialista mitocondrial es

asesorado antes de cualquier cirugía propuesta.

1.4.3. MELAS fenotipos: pacientes que previamente han sufrido stroke-

como episodios parecen sorprendentemente tolerantes a la anestesia general y la

principales riesgos parecen estar relacionados con la epilepsia y las comorbilidades enumeran

anterior (1,1, 1,2 y 1,3). Las convulsiones focales (a menudo no convulsivo) son a menudo

un factor determinante en episodios similares a accidente cerebrovascular y se debe sospechar cuando

desarrollan signos focales o pacientes permanecen adormecidos / encefalopatía.

Se requiere un tratamiento urgente como para la epilepsia relacionada POLG (ver 1.4.1

encima). Las mutaciones causales más frecuentes son m.3243A> G,

m.13513A> G y AR POLG enfermedad (véanse las notas anteriores).

1.4.4. Otros fenotipos epilépticos: para la mayoría de otros pacientes mitocondriales

con la epilepsia aparecen los principales riesgos relacionados con las otras comorbilidades

enumerado anteriormente (1.1, 1.2 y 1.3) en lugar de la propia epilepsia - tanto tiempo

SEDA como se administran y la atención habitual aplicado. Este grupo incluye

pacientes con MERRF (m.8344A> G).

9
1.5. Dismotilidad gastrointestinal que se manifiesta como íleo paralítico: esto es lo más

comúnmente un problema clínico en pacientes con enfermedad severa debida a la

m.3243A> G mutación, pero puede afectar a otros genotipos también. Puede que sea la

la presentación de la queja en el muy raro mitocondrial

Neurogastrointestinal encefalomiopatía (MNGIE). El íleo paralítico puede

desarrollar después de la cirugía o durante la enfermedad y por lo general puede contribuir a

morbilidad / mortalidad a través de la anorexia, vómitos de oral o NGT / PEG

alimentaciones suministradas, líquidos y medicamentos, la inmovilidad y de vez en cuando

Intervención quirúrgica. asas dilatadas del intestino pequeño y grande pueden estar

crónico. niveles de lactato levantadas ordinariamente toman como un marcador sustituto para

perforación del intestino delgado o sepsis intraabdominal pueden representar simplemente

fondo acidemia láctica y la comparación debe hacerse con pre-

niveles operativos. La intervención quirúrgica se debe evitar si no es absolutamente

necesario. El tratamiento conservador y el enlace con un centro especializado

por lo general es suficiente. evaluación de la conciencia y pre-operatoria puede reducir al mínimo

estos riesgos.

1.6. Excepciones y de las notas específicas:

1.6.1. Portadores sanos: los riesgos a los portadores aparentemente sanos de ADNmt o

mutaciones en el ADN nuclear dependen de la mutación individual y, en el

caso de muchas mutaciones del ADN mitocondrial, el nivel de heteroplasmia (proporción

de mutado vs de tipo salvaje ADNmt) en los tejidos pertinentes. En la mayoría de los casos

los riesgos son bajos, pero algunas consideraciones enfermedad específica se enumeran a continuación.

Se aconseja discusión con un especialista mitocondrial.

1.6.1.1. Heteroplasmy niveles altos: para muchas mutaciones de ADNmt más -

en particular el m.3243A> G y m.8344A> mutaciones G - cuanto más alto

el nivel heteroplasmia (mutado vs de tipo salvaje ADNmt) en relevante

10
 tejidos más alto es el riesgo de una predisposición a la significativa

enfermedad multisistémica. Para el cuidado de los pacientes y mitocondriales

sus familias que recomiendan dirigen los programas de detección de

esas directrices mitocondriales en riesgo de la enfermedad (ver publicado -

www.newcastle-mitochondria.com ). En el contexto de la propuesta

cirugía - la diabetes, la enfermedad cardíaca o respiratoria debe tener

sido identificado o excluido como resultado de estos programas en

muchos casos. En ausencia de multisistémica documentado

participación nos parece razonable considerar aquellos con alto

niveles Heteroplasmy estar en mayor riesgo de perioperatoria

complicaciones (por ejemplo, Acidosis láctica, convulsiones, gastrointestinal

dismotilidad) que aquellos con niveles más bajos. Es importante tener en cuenta

sin embargo, que los niveles bajos Heteroplasmy en la sangre pueden ofrecer falsa

reaseguro en ciertas mutaciones (por ejemplo m.3243A> G) donde los niveles en

otros tejidos (por ejemplo esquelético o músculo cardiaco) pueden estar presentes en

niveles altos. Es importante reconocer que este es un espectro

y predicciones exactas no siempre son posibles. debido a los riesgos

relativas a los niveles Heteroplasmy son genotipo, fenotipo y

tejido específico, le recomendamos discusión con un especialista mitocondrial

como parte de cualquier pre-operatorio de trabajo hacia arriba.

1.6.1.2. POLG: portadores asintomáticos de homocigotos o compuesto

mutaciones heterocigotas conllevan el riesgo de convulsiones que es importante

reconocer (ver arriba). Los portadores de mutaciones heterocigotas

(Ya sea AR o enfermedad AD) no aparecen en riesgo.

11
1.6.2. Las mutaciones específicas: es importante tener en cuenta los órganos de riesgo en

mutaciones individuales. La mayoría de las mutaciones comunes y / o relevantes

ya se han discutido anteriormente. Otros dignos de mención son:

1.6.2.1. Neuropatía óptica hereditaria de Leber (NOHL): Bajo riesgo. por

la mayoría de los pacientes no hay agentes multisistémica involvement.Toxic

como el alcohol y el tabaco aumentan los riesgos de neuropatía óptica

pero la evidencia con respecto a los riesgos de la cirugía o agentes anestésicos

en NOHL que falta. Se aconseja no hay precauciones específicas. Raro

/ fenotipos del SNC distónicas se deben discutir con un especialista.

La evidencia de la afección cardíaca es limitado y pre-operatorio ECG

suficiente a menos que / existen síntomas signos de miocardiopatía.

mutaciones comunes son m.11778G> A, m.3460G> A, y

m14484T> C.

1.6.2.2. Aminoglucósidos la sordera inducida: Riesgo bajo. Para la mayoría de los pacientes

no hay ninguna afectación multisistémica. Los aminoglucósidos deben ser

evitarse y alertas apropiadas documentados en el expediente médico

y notas anestésico. Las causas genéticas incluyen m.1555A> G,

m.1494C> T, m.1095T> C, m.827A> G, m.7444G> A, y m.961T> C

mutaciones

1.6.2.3. Síndrome Leighs en la edad adulta: en la mayoría de los casos, el riesgo de

enfermedad multisistémica es alta. Se recomiendan evaluaciones completas

incluyendo mediciones de lactato sin manguito. Las convulsiones, acidosis láctica,

La disfunción bulbar y problemas cardíacos representan posibles

complicaciones. En general, el riesgo de deterioro del SNC es probablemente

menor que en los casos infantiles de Síndrome de Leigh. Nueva nervio craneal

disfunción o dificultad para el destete de soporte respiratorio debe

plantear la sospecha de patología del tronco cerebral. Las causas comunes incluyen

12
 mutaciones recesivas nucleares y la m.8993T> G / C ADNmt

mutación.

1.6.2.4. Neuropatía periférica: Ciertos fenotipos mitocondriales

incluir una neuropatía clínicamente significativa. MERRF, NARP, POLG

y MNGIE son los más conocidos. Los riesgos se refieren principalmente a otra

comorbilidades. neuropatía autonómica significativa es raro. Evidencia

se carece de empeoramiento de la neuropatía en el perioperatorio

período, pero parece razonable para evitar la desnutrición y las drogas que

son notables por la toxicidad de los nervios periféricos. Los informes anecdóticos de la

neuropatía desmielinizante de MNGIE empeoramiento en este contexto

consejos existir de manera especialista debe ser buscada.

2. Atención preoperatoria

2.1. Planificación y los preparativos: con la excepción de una cirugía de emergencia es

generalmente posible enlace con especialistas mitocondriales y garantizar todos

la información relevante está disponible antes de cualquier procedimiento planificado. Porque

el potencial de complicaciones perioperatorias es generalmente más alta en

enfermedad mitocondrial; se recomienda la discusión preoperatoria con la

unidad de cuidados críticos a cualquiera de admisión pre-plan de en el período post-operatorio

o para asegurar camas están disponibles si se desarrollan complicaciones inesperadas.

Los pacientes que requieren soporte ventilatorio pueden beneficiarse de la cirugía electiva

está llevando a cabo en un centro especializado. En adición:

2.1.1. La evaluación de afectación multisistémica conocida: es importante aclarar

el grado de afectación multisistémica relevante utilizando la

recomendaciones de esta guía (algunos resultados existentes de

los programas de cribado (véanse las directrices publicadas mitocondriales) puede

ser lo suficientemente reciente como para evitar la necesidad de repetición). Lo ideal sería que todos

13
 Los resultados deben estar disponibles, pero algunas investigaciones especializadas (por ejemplo, ECHO,

Pruebas de función pulmonar, niveles de mutación Heteroplasmy) pueden necesitar la recuperación de un local

centro especializado o en el centro mitocondrial distante. La mayoría de los pacientes deben

tener hasta la fecha evaluaciones cardíacas y respiratorias, así como una

pantalla anual para la diabetes.

2.1.2. investigaciones de referencia (para la comparación): son ciertas investigaciones

útil no sólo para la aclaración de los cuales sistemas pueden estar involucrados, pero

también como un punto de referencia para la comparación posterior. Un lactato elevado,

creatina quinasa (CK), ECG anormal o un abdominal X-Ray (AXR)

mostrando dilatación de asas de intestino puede causar preocupación innecesaria a menos

se aprecia que son sin cambios desde el estado de pre-operatoria.

mediciones de CK en particular, pueden fluctuar (generalmente entre 50 y

1000 U / L - hasta 4 x rango normal) y esto puede ser evidente a partir de

Los resultados anteriores.

2.1.3. El cuidado del intestino: algunos pacientes (especialmente aquellos con alto

Heteroplasmy niveles y / o una enfermedad grave debido a la m.3243A> G

mutación) son propensos a la alteración de la motilidad gastrointestinal. Esto rara vez

ofrecido pero puede ser problemático especialmente en el post-operatorio

período. Se recomienda identificar el estreñimiento temprano y para iniciar una

plan de gestión del intestino para asegurar la abertura intestinal regular (al menos

una vez cada 2 días) en el período pre-operatorio (ver publicado

directrices gastrointestinales).

2.1.4. Las muestras quirúrgicas: la manipulación quirúrgica de tejido y el espécimen

preparación requiere secciones de tejido fresco congelado en lugar de fijo

el procesamiento de tejidos para facilitar los estudios mitocondriales posteriores. Esta

También puede ser el caso para las biopsias cardíaca o renal donde mitocondriales

la enfermedad se hace sentir a entrar en el diagnóstico diferencial. De no hacerlo, puede

14
 hacer que la muestra no interpretables. Confirmando estos requisitos,

asegurando que se prepara el departamento de patología local y la obtención de

el consentimiento del paciente / cuidador de todo lleva tiempo y es mejor arreglar bien en

avanzar. En los casos en que el diagnóstico de la enfermedad mitocondrial no ha

ha confirmado también es aconsejable para obtener el consentimiento de una sangre almacenada

muestra para el análisis de ADN más tarde si es necesario.

2.2. Las investigaciones pre-operatorio:

2.2.1. sangres de rutina: FBC, T & Es, pruebas de función hepática, Ca 2+, mg 2+, glucosa, HbA1c, y CK.

2.2.2. Un lactato venoso sin manguito (ver notas anteriores re: colección) es

recomendada para la mayoría de los pacientes, pero especialmente aquellos cuya

enfermedad mitocondrial presenta antes de los 30 años, si hay una

miopatía significativa, o una historia de intolerancia al ejercicio.

2.2.3. ECG y asegurar la disponibilidad de otros datos pertinentes de acuerdo cardíacos

a las directrices publicadas cardíacos. Actualización de las investigaciones cardiacas antes

el intervalo recomendado (por ejemplo, ECHO o el monitor Holter 24 horas) se deja

a la discreción del anestesista)

2.2.4. FVC (erecto y supino)

2.2.5. AXR: considere pre-operatorio abdominal de rayos X - especialmente si

se planea la cirugía abdominal. Algunos pacientes (especialmente m.3243A> G)

han dilatado crónicamente asas intestinales que pueden aparecer si el alarmante

cronicidad no se aprecia.

2.3. Manejo pre-operatorio:

2.3.1. Asegurar la ingesta calórica y la hidratación: el ayuno prolongado o

la deshidratación puede ser perjudicial para los pacientes con enfermedad mitocondrial.

por lo tanto, el ayuno preoperatorio debe ser minimizado. Nosotros recomendamos

15
 pacientes no diabéticos reciben carbohidratos 50 g en forma líquida 2 horas

antes de la cirugía. oral de carbohidratos puede tener un beneficio adicional a

motilidad gastrointestinal en el periodo perioperatorio, pero esto es

no probada en pacientes mitocondriales. Un IV 5% infusión de dextrosa es

recomienda donde pueda para evitar la absorción de íleo o vómitos.

2.3.2. diabetes mitocondriales pueden ser administrados antes de la operación de la misma

así como la diabetes no mitocondrial. La metformina se evita generalmente

sin embargo debido al potencial de empeoramiento de la acidosis láctica (ver publicado

directrices diabéticos).

2.3.3. Asegurar que los pacientes no están estreñidos severa (ver 'principios

preparativos')

2.3.4. Tenga en cuenta la necesidad de profilaxis de la TVP en 'en riesgo' los pacientes de acuerdo

a los protocolos locales

2.4. Cirugía de emergencia: la extensión de la preparación e investigación

posible antes de la operación depende de la urgencia de la cirugía necesaria

y las proporciones de riesgo-beneficio asociado a cualquier retraso potencial incurren.

sangres de rutina y ECG son por lo general posible, y si las directrices existentes

han sido seguidas información importante con respecto multisistémica existente

participación debe estar fácilmente disponible. En nuestro propio centro somos

paciente alentador registros en poder (enfermedad mitocondrial Logbook Paciente)

para ayudar a asegurar que esta información puede viajar con el paciente. Discusión

con un centro especialista mitocondrial se recomienda si el tiempo lo permite.

3. Anestesia

No existe una buena evidencia en cuanto a la seguridad o eficacia de uso habitual

técnicas de anestesia en la enfermedad mitocondrial adulto. Es importante destacar que no hay es

dieciséis
evidencia que sugiere que los agentes particulares están contraindicados. No hay buenas razones

serie existen y los informes de casos raros son difíciles de interpretar y probablemente influenciada

por el sesgo de publicación. Las series de casos de anestesia que se utiliza en las cohortes pediátricas son

publicada sin embargo, y aunque la genética subyacente y clínica

presentaciones son intrínsecamente diferentes de los casos de adultos que nunca es el menos

tranquilizador que no se encontró evidencia de ningún aumento en el riesgo relativo a la

anestesia en sí (Driessen et al 2006, Footitt et al 2008).

La evidencia anecdótica de pacientes adultos sometidos a anestesia general en nuestro

propia cohorte, y una escasez general de informes de casos de lo contrario lo haría

sugieren que en la mayoría de los casos la anestesia general en la enfermedad mitocondrial adultos

se produce sin incidentes y en su mayor parte el riesgo anestésico es principalmente

influenciado por enfermedad cardiopulmonar y la gravedad de otra

comorbilidades. Aunque no hay agentes anestésicos específicos están contraindicados,

algunos se evitan generalmente debido a las complicaciones potenciales. Algunos de los

cuestiones planteadas regularmente se abordan a continuación:

3.1. propofol: este es generalmente considerado seguro en la inducción de la anestesia.

Sin embargo hay un potencial de empeoramiento acidosis láctica con pre-existente

el uso prolongado en el mantenimiento de la anestesia general, por lo que el propofol es

evitarse para ese propósito. Cabe destacar sin embargo, que la mayoría de los informes

de acidosis láctica en pacientes mitocondriales son en los niños, y con frecuencia en

genotipos / fenotipos en los que se sabe que se producen en las subidas de lactato

contexto de estrés metabólico (por ejemplo, sepsis o cirugía) haciendo que la causalidad

difícil de establecer en muchos casos.

3.2. rabdomiolisis: no hay evidencia para sugerir un aumento significativo

riesgo de rabdomiólisis con respecto a la cirugía en la enfermedad mitocondrial adulto.

elevación de la CK Modest (<2000 U / L) se puede observar después de la operación, pero es

poco probable que sea clínicamente significativa o directamente relacionadas con la anestesia.

17
 La comparación con los niveles pre-mórbidos es útil y repetir sangres aconseja

excluir aumentos clínicamente significativos.

3.3. Hipertermia maligna: es importante aclarar que no hay

evidencia para sugerir que el riesgo de hipertermia maligna (MH) en

mitocondriales pacientes adultos es diferente a la población en general.

Despolarizantes no relajantes neuromusculares se utilizan generalmente sin

complicación - teniendo en cuenta preexistente miopatía y bulbar

enfermedad. Los genotipos (por ejemplo. M.3243A> G) y fenotipos (por ejemplo, MELAS)

asociado con acidosis láctica son propensos a un aumento de los niveles de ácido láctico y

taquicardia en momentos de estrés (incluyendo cirugía), pero es importante que

esta imagen junto con una elevación de CK modesta no se malinterpreta (o

reportado) como hipertermia maligna sin una buena evidencia que apoya

para esto. Históricamente, también es posible que en las miopatías ocasión

asociado con la hipertermia maligna (enfermedad del núcleo central o King-

Síndrome Denborough) se diagnostica erróneamente como miopatías mitocondriales

debido a las características compartidas de oftalmoplejía y miopatía.

3.4. Líquidos intravenosos: Dependiendo de las circunstancias fluidos de 0,9% de solución salina a

10% de dextrosa se usan comúnmente (por lo general 5% de dextrosa). tampones de lactato

(Por ejemplo, solución de Ringer) se desaconseja, debido al riesgo de exacerbar

acidosis láctica. La atención cuidadosa al equilibrio de líquidos es importante ya que muchos

pacientes mitocondriales tienen una masa corporal baja y están en riesgo de ambos

cardiomiopatía e insuficiencia renal. Por lo tanto, existe el riesgo de líquido

sobrecarga.

18
4. Cuidados postoperatorios:

4.1. Cuarto de recuperación:

4.1.1. recuperación cognitiva: retorno a los niveles preoperatorios de alerta puede ser

ligeramente retardada en pacientes con encefalopatía clínicamente evidente. Focal

déficits neurológicos (incluyendo defectos del campo visual) o

obnubilación / confusión que persiste deben plantear la sospecha de no

convulsiva estado epiléptico focal e investigado / tratada como una

de emergencia (ver episodios de epilepsia y / o similares a accidente cerebrovascular publicados

orientaciones). Principales grupos de riesgo son los fenotipos MELAS, m.3243A> G,

y las mutaciones POLG.

4.1.2. la recuperación motora: algunos pacientes con fenotipos o myopathic

enfermedad bulbar existente puede ser ligeramente más lento que otros pacientes a

recuperar completa bulbar y la función motora. Esto es por lo general de corta duración.

4.1.3. la recuperación de las vías respiratorias: en el síndrome de Leigh, existen pocos informes de

tronco encefálico necrosis siguiente estresores metabólicos (sepsis /

anestesia / cirugía). Estos son los casos pediátricos y predominantemente

los riesgos son probablemente más bajos en la enfermedad de adultos. La falta de lechones deben

pronta consideración de la imagen cerebral (preferiblemente MRI).

4.2. Manejo postoperatorio

4.2.1. Asegurar la ingesta calórica y la hidratación: el ayuno o la deshidratación puede ser

perjudicial para los pacientes con enfermedad mitocondrial. ayuno post-operatorio

por lo tanto, debe ser minimizada y una infusión de 5% de dextrosa IV es

recomendable si se retrasa la ingesta oral.

4.2.2. Hiponatremia: MELAS y m.3243A> G pacientes, en particular, son

propensos a hiponatremia leve / moderada (125-135mmol / mol). Alguna

fluidos necesarios deben ser elegidos en consecuencia. El tratamiento depende

de la causa. SIADH y / o acidosis tubular renal (RTA) de tipo 4 son ambos

19
 Reconocido. La restricción de líquidos en los casos de SIADH no suele ser necesario

y la deshidratación se debe evitar. La corrección rápida de

hiponatremia debe ser evitado. Si crónica y leve, la corrección no es

por lo general se requiere.

4.2.3. diabetes mitocondriales pueden ser administrados después de la operación de la misma

diabetes manera que no mitocondrial, con la excepción de que la metformina

por lo general se evita - consulte las guías publicadas diabéticos.

4.2.4. La producción de orina: esto debe vigilarse estrechamente en todos los pacientes. Ausente

o la reducción de la producción de orina debe impulsar una rápida evaluación de la posible

causas. En los casos de insuficiencia renal aguda un CK se debe comprobar y

respecto a los niveles preoperatorios de excluir rabdomiólisis.

retención urinaria asintomática puede ocurrir debido a un fallo del detrusor

(Principalmente en casos avanzados de MELAS) y se diagnostica por palpación +/-

ultrasonido. Esto rara vez requiere un catéter urinario permanente.

4.2.5. Cuidado del intestino: algunos pacientes (especialmente aquellos con alto

Heteroplasmy niveles y / o una enfermedad grave debido a la m.3243A> G

mutación) son propensos a la alteración de la motilidad gastrointestinal. Esto rara vez

ofrecido pero puede ser problemático especialmente en el post-operatorio

periodo en el que se puede desarrollar íleo paralítico. Se aconseja para identificar

estreñimiento temprana e iniciar un plan de manejo del intestino para asegurar

abertura intestinal regular (con el objetivo para un buen movimiento de intestino por día) en el

período pre-operatorio (ver directrices gastrointestinales publicados). Bueno

cuidado intestinal pre-operatorio y el uso juicioso de opiáceos debe minimizar

riesgos. Considere AXR postoperatorio si el íleo o pseudoileus sospecha.

Comparación con AXR pre-operatoria es a menudo útil.

20
4.2.6. TVP profilaxis: considerar la necesidad de profilaxis TVP en 'en riesgo'

pacientes de acuerdo con los protocolos locales. La inmovilidad se debe anticipar

y dirigida.

21
5. Notas sobre el alcance de esta guía

La guía fue desarrollada por los expertos en la enfermedad mitocondrial y la anestesia sede en el
Centro mitocondrial Newcastle y el Newcastle upon Tyne Hospitales del NHS Foundation Trust. Este
grupo se especifica qué aspectos de manejo perioperatorio en pacientes con enfermedad mitocondrial
iba a ser incluidos y excluidos.

5.1. Audiencia

Estas directrices están destinadas para su uso por las siguientes personas o entidades:

• todos los profesionales de la salud

• la puesta en organizaciones
• proveedores de servicio

5.2. Limitaciones de orientación

Las limitaciones de estas directrices incluyen:

• La falta de una base de evidencia firme de referencia. Directrices en la enfermedad mitocondrial

en estos momentos no adoptar el enfoque basado en la evidencia utilizada por organizaciones

como NICE, y en la actualidad se basan principalmente en la opinión de expertos consenso.

• En general, la revisión de la evidencia identificaron ensayos controlados aleatorios o estudios de

casos y controles o de cohortes de alta calidad en la enfermedad mitocondrial adulto.

• Se necesitan más estudios (ver recomendaciones de investigación más adelante).

• Centros mitocondriales especializadas se encuentran en Newcastle, Londres y Oxford.

El desarrollo de estos centros supone un importante avance en el tratamiento de

pacientes con enfermedad mitocondrial.

22
6. Implementación

Integrante de la presente orientación es la publicación de los beneficios del acceso a una clínica

especializada con experiencia en la enfermedad mitocondrial.

• clínicas especializadas mitocondriales son proporcionados por los centros seleccionados con el apoyo del

servicio altamente especializado. La acumulación de experiencia dentro de estos centros, y el acceso a la

entrada del equipo multidisciplinar centrado está diseñado para ofrecer la mejor atención disponible para los

pacientes con enfermedad mitocondrial.

• Los centros están ubicados actualmente en Newcastle, Londres y Oxford.

• La educación del paciente es un aspecto importante de la consulta inicial, sino también como un

componente vital de la atención futura. Nuestro objetivo es proporcionar una comprensión del trastorno

subyacente, los riesgos potenciales relacionados con la anestesia o cirugía, y la importancia de informar a

los médicos de diagnóstico y la búsqueda de una opinión del especialista.

• El acceso a clínicas especializadas permite el consejo genético relevante y localización de las familias para

facilitar la identificación de las personas en riesgo de desarrollar la enfermedad. La posibilidad de

complicaciones que surgen en los portadores asintomáticos o sintomáticos durante la anestesia o

intervención quirúrgica pone de relieve la importancia de este programa.

• un examen regular a una clínica especializada asegura que el alcance y la relevancia de cualquier

enfermedad multisistémica está bien documentada y disponible, incluso en el caso de los procedimientos

quirúrgicos de emergencia. Para procedimientos electivos que es beneficioso para aplicar las preparaciones

descritas en esta guía tan pronto como sea posible y disposiciones adoptadas para facilitar el enlace con una

unidad especializada durante todo el período perioperatorio si es necesario.

23
7. recomendaciones de investigación

7.1. Seguridad de los agentes anestésicos en pacientes adultos mitocondriales:

evaluación integral de los resultados de anestesia en una gran cohorte de pacientes con

enfermedades mitocondriales de una variedad de genotipos y grupos clínicos en los que los datos

pre-operatorio se documenta exhaustivamente y anestesia completa, datos operatoria y

post-operatoria está disponible.

8. La actualización de la directriz

Las Directrices mitocondriales Newcastle se actualizan según sea necesario para que las recomendaciones tienen

en cuenta nueva información importante. Comprobamos nuevas pruebas cada 2 años después de la publicación,

para decidir si la totalidad o parte de la guía debe ser actualizado. Si la nueva evidencia importante se publica en

otras ocasiones, es posible actualizar la guía antes de cualquier cambio programado.

Última actualización: Septiembre el año 2015

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Apéndice A: El Grupo de Desarrollo de la Guía

El Dr. Andrew M Schaefer

especialista en neurología
Centro Wellcome Trust de mitocondrial de Investigación de la Universidad de
Newcastle
Newcastle upon Tyne Hospitales NHS Foundation Trust

Dr. Yi Shiau Ng
Asociado de Investigación Clínica

Centro Wellcome Trust de mitocondrial de Investigación de la Universidad de

Newcastle
Newcastle upon Tyne Hospitales NHS Foundation Trust

Dr. Gráinne S Gorman

Consultor Honorario neurólogo
Centro Wellcome Trust de mitocondrial de Investigación de la Universidad de
Newcastle
Newcastle upon Tyne Hospitales NHS Foundation Trust

Dr. Ben Messer

Consultor anestesista y Intensivist Royal
Victoria Infirmary
Newcastle upon Tyne Hospitales NHS Foundation Trust

Dr. Robert McFarland

Clínica profesor titular
Centro Wellcome Trust de mitocondrial de Investigación de la Universidad de
Newcastle
Newcastle upon Tyne Hospitales NHS Foundation Trust

El profesor Douglass M Turnbull

Profesor de Neurología
Centro Wellcome Trust de mitocondrial de Investigación de la Universidad de
Newcastle
Newcastle upon Tyne Hospitales NHS Foundation Trust

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