Caso clínico
Ictus en la voluntad
Elisa Rodríguez Sigueroa,*, Ivo Forgnoneb y Ana Siguero Anguic
aNeuropsicología. Universidad de Salamanca. Salamanca. España.
bMedicina de Familia y Comunitaria. Centro de Salud Dr. Cirajas-Hospital Ramón y Cajal. Madrid. España.
cMedicina de Familia y Comunitaria. Centro de Salud Dr. Cirajas. Madrid. España.
*Correo electrónico: elisa.rz.siguero@mail.com
Cuestiones para recordar
● El ictus es una enfermedad con una prevalencia entre el
3,8% y el 11,8% en mayores de 65 años.
● Los ictus no causan únicamente déficits motores y/o
sensitivos, aunque esta sintomatología es con la que más
familiarizados están los médicos de atención primaria.
● Ante la aparición de un síndrome apático de rápida
instauración, debemos tener en cuenta la posibilidad de
un ictus en tálamo sin afectación motora ni sensitiva.
Palabras clave: *DUVT
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P aciente de 91 años con antecedentes de bloqueo AV de
3.er grado, portadora de marcapasos, con hipertensión
arterial y deterioro cognitivo leve de perfil vascular diagnos-
ticado 1 año antes. En tratamiento con ácido fólico, ácido
acetilsalicílico y omeprazol.
Acudió a urgencias hospitalarias por un cuadro de des-
orientación temporoespacial, sin déficit motor ni sensitivo.
La tomografía computarizada realizada mostró un infarto de
1 cm en tálamo derecho, además de alteraciones de pequeño
vaso ya conocidas.
La paciente recuperó su estado cognitivo previo, pero los
familiares le notaron falta de iniciativa; para que realice sus
actividades hay que darle órdenes, que sí obedece. Cuando
le preguntamos cómo se encuentra, siempre contesta “como
un armario”.
Las enfermedades cerebrovasculares afectan a 15 millo-
nes de personas al año en el mundo, de los cuales un tercio
fallece y otro tercio queda discapacitado permanentemente1.
La prevalencia en España oscila entre el 3,8% y el 11,8% en
mayores de 65 años, y es más frecuente en varones y en zo-
nas urbanas2,3. Es la primera causa de discapacidad aguda en
448 FMC. 2017;24(8):448-9
● El síndrome apático siempre obliga a hacer el diagnóstico
diferencial con el trastorno de depresión.
● Debemos tener en cuenta los beneficios que podrían
obtenerse del trabajo conjunto de profesionales de atención
primaria y la neuropsicología para diseñar una intervención
que potencie las funciones cognitivas en este tipo de
pacientes.
estas edades y la segunda de demencia tras el alzhéimer4.
Por tanto, el seguimiento del ictus forma parte de lo cotidia-
no en las consultas de atención primaria.
Debido al envejecimiento de la población, está aumentan-
do la supervivencia de los pacientes que sobreviven a un ic-
tus. El 45% presenta hemiparesia, un 15% afasia, el 20% no
podrá caminar, el 30% sufre de depresión o deterioro cogni-
tivo, y entre el 20% y el 55% precisarán de ayuda parcial o
total5. Además, hay que tener en cuenta la repercusión que
tiene en la calidad de vida de los pacientes y sus familias6..
Por la discapacidad producida se han estudiado amplia-
mente las consecuencias neuropsicológicas de la oclusión de
grandes arterias; sin embargo, para los infartos en estructu-
ras como el tálamo la investigación no está apenas desarro-
llada. Esta estructura es clave en los circuitos corticosubcor-
ticales y está involucrada en el funcionamiento adecuado de
múltiples capacidades cognitivas superiores, como la veloci-
dad de procesamiento, la atención y la memoria7. La partici-
pación del tálamo en las funciones ejecutivas es muy eleva-
da, concretamente a través de conexiones corticotalámicas
del córtex prefrontal dorsolateral6. La importancia de sus co-

nexiones justifica que ictus corticales puedan alterar las fi-
bras de conexión talámica provocando disminución en la ve-
locidad de procesamiento y disminución en la fluidez
verbal5, que son indicadores de las funciones ejecutivas. En
relación con la sintomatología apática manifestada por la pa-
ciente, es pertinente comentar las conexiones del núcleo me-
dial dorsolateral del tálamo con la corteza prefrontal dorso-
lateral y la corteza prefrontal orbitofrontal8.
Tras una intensiva búsqueda bibliográfica se hipotetizó
que las características encajaban con un síndrome apático que
no pudo confirmarse mediante pruebas diagnósticas y, por
tanto, que el ictus observado a nivel de tálamo se habría pro-
ducido en el núcleo medial dorsolateral del tálamo y sus co-
nexiones con la corteza prefrontal.
Se debe destacar que la incidencia de pacientes que pre-
sentan el síndrome apático tras sufrir un ictus oscila entre el
20% y el 25% de los pacientes. Se caracteriza por un des-
censo de las conductas de autoiniciación, aumento de la de-
pendencia, descenso de la productividad y la iniciativa, dis-
minución de los intereses, y la preocupación por el estado de
salud entre algunas de las manifestaciones9. Esto cursa al
mismo tiempo que se mantiene el comportamiento normal
ante la demanda externa. Los profesionales de atención pri-
maria están familiarizados con la detección de consecuen-
cias de carácter motor y lingüístico, por lo que este síntoma
puede pasar desapercibido. Es primordial la detección de la
afectación del núcleo medial dorsolateral del tálamo, ya que
algunos estudios muestran cómo la apatía es un factor pre-
dictor de una mala recuperación funcional tras el daño cere-
bral en comparación con los sujetos que no tiene apatía10.
Los síntomas que se han comentado previamente en rela-
ción con el síndrome apático podrían confundirse con el
trastorno de depresión, y para realizar el correcto diagnósti-
co, detectar y tratar de forma conveniente este síndrome es
necesario emplear las herramientas pertinentes. Se han desa-
rrollado diferentes instrumentos. Una de estas herramientas,
comentada por Jorge RE et al., es la Escala de evaluación de
apatía, propuesta en 1990 por Marin y colegas9, que consiste
en 18 ítems que aportan una medida de apatía, así como el
grado de gravedad. Más actualizado sería el Inventario neu-
ropsiquiátrico de Cummings de 1994, que consiste en una
entrevista informada que valora los cambios del comporta-
miento tras el daño cerebral10. Para una confirmación neu-
roanatómica y conocer la extensión del daño cerebral se po-
Rodríguez Siguero E et al. Ictus en la voluntad
dría aplicar la técnica del tensor de difusión, ya que permite
observar los tractos de conexión para confirmar o rechazar la
hipótesis de la afectación de las conexiones corticotalámicas
especificada, usada en las investigaciones sobre la apatía tras
un ictus5.
Las características de la paciente encajan con el síndrome
apático.
Cuando una persona con un perfil como el de la paciente,
con un estado cognitivo frágil, con reducción en la actividad,
la necesidad de aumentar la estimulación y la disminución de
su iniciativa para realizar tareas tiene como consecuencia el
agravamiento de su estado cognitivo a una velocidad mucho
mayor de la que se podría esperar. Sería recomendable contar
con la ayuda de la neuropsicología, dada la variabilidad en la
actuación de los médicos de familia y neurólogos. No solo
para perfilar el sustrato anatómico, sino también para promo-
ver una rehabilitación que tuviese en cuenta sus característi-
cas y favorecer la autonomía, así como impulsar la rehabili-
tación o mantenimiento del resto de funciones cognitivas.
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