APÉNDICE: FORMATOS DE CAMPO

FORMATO N° 1
DATOS GENERALES

1.0 Datos Generales:

Proyecto:

Ubicación Política:
Distrito(s):

Provincia(s):

Departamento:

Ubicación Geográfica:
Inicio: TRAMO I
Progresiva:

Cota: m.s.n.m.
Coordenada:
Fin: N E

Progresiva:

Cota: m.s.n.m.

Coordenada: N E

Clasificación del Camino (ruta):

Tiempo promedio de recorrido

vehicular en el tramo: Horas

Velocidad promedio: km/h

Última Rehabilitación: IMD:

Último Mantenimineto Rutinario:

Último Mantenimineto Periodico: IMD:

Cruce de centros poblados:

Progresiva Nombre
 FORMATO Nº 2
TOPOGRAFIA

Proyecto:
Región: Ruta:
Provincia: Fecha:
Distrito:

Tipo de te rre no por orográfia* Plano: Tipo 1 Ondulado: Tipo 2 Accidentado: Tipo 3 Escarpado: Tipo 4

Progresiva Pendiente (%) Foto

Ancho Superf.
Tipo de Terreno
Del Km Al Km Máx. Mín. Rodadura Nº

* Manual de diseño geometrico (DG-2018).

Tipo de terreno por orográfia Plano (Tipo 1) Ondulado (Tipo 2) Accidentado (Tipo 3) Escarpado (tipo 4)
Pendiente (%) p% < 3% 3% < p% < 6% 6% < p% < 8% 8% < p%
 FORMATO Nº 3
DAÑOS EN LA SUPERFICIE DE RODADURA
Proyecto:
Región:

Provincia: Ruta:
Distrito: Fecha:

Tipo Daño: Deform ación: 1 Baches : 3 Lodazal: 5

Eros ión: 2 Encalam inado: 4 Cruce de agua: 6

Daños Pavimento Foto

Progresiva Observaciones / Comentarios
Tipo Gravedad Nº

* Manual de mantenimiento o conservacion vial.

 FORMATO Nº 4
Canteras y Fuentes de Agua
Proyecto:
Región:

Provincia: Ruta:
Distrito: Fecha:

Observaciones
Progresiva Lado Acceso (m) Cantera Fuente Agua Propietario Foto* Nº
/ Comentarios
 FORMATO N° 5A
OBRAS DE ARTE

Proyecto:
Región: Ruta:
Provincia: Fecha:
Distrito:

Clase* Tipo* Material* Condición Funcional*

Puente Definitivo: 01 Gavión: 1 Baily: 8 Concreto: 1 Bueno: 1
Puente Provisional: 02 Losas: 2 Pórtico: 9 Concreto Ciclópeo: 2 (Limpio)
Puente Peatonal: 03 Losas con viga: 3 Otro: 10 Concreto Reforzado: 3 Regular: 2
Pontón Definitivo: 04 Arco: 4 Mamposteria: 4 (Parcialmente Obstruida)
Pontón Estructural
Piedra: 5
Artesanal: 05 Reticulado: 5 Malo: 3
Túnel: 13 Colgante: 6 Acero: 6 (Totalmente Obstruida)
Muro: 14 Atirantado: 7 Otros: 7

Observaciones /
Progresiva Clase Tipo Material Condición Funcional Foto Nº
Comentarios

* Clasificación según en manual de mantenimiento o conservación vial.

 FORMATO N° 5B
OBRAS DE DRENAJE

Proyecto:
Región: LAMBAYEQUE Ruta: SAN JUAN - COLOCHE
Provincia: LAMBAYEQUE Fecha: 04/05/19-05/05/19-09/05/19
Distrito: ILLIMO

Clase* Material* Condición Funcional*

Alcantarilla Definitiva: 06 Concreto: 1 Bueno: 1
Alcantarilla Provisional: 07 Concreto Ciclópeo: 2 (Limpio)
Cunetas: 08 Mamposteria: 3 Regular: 2
Canal: 09 Acero: 4 (Parcialmente Obstruida)
Bajada de agua: 10 Piedra: 5 Malo: 3
Zanja de Drenaje: 11 Tierra:6 (Totalmente Obstruida)
Baden: 12 Otros: 7

Condición Observaciones /
Progresiva Clase Material Foto Nº
Funcional Comentarios
1+574 07 1 1 No cuenta con agua, solo luz

1+740 07 1 1 Alcantarilla circular

1+800 07 1 1
Sin agua
2+600 07 1 2
3+060 07 1 1
3+100 07 1 1
3+400 07 1 1
3+520 07 1 1
Con agua para regadios
3+660 07 1 1 (compuerta)

* Clasificación según en manual de mantenimiento o conservación vial.

 FORMATO Nº 6
SEÑALIZACIÓN

Proyecto:
Región: Ruta:
Provincia: Fecha:
Distrito:

Tipo de
Condición*: Material*:
Señalización*:
Reglam entaria: 1 Bueno: 1 Fibra de vidrio: 1
Preventiva: 2 (no tiene problem a) Acero: 2
Inform ativa: 3 Regular : 2 Concreto: 3
Pos tes Km : 4 (dañano no s e puede leer) Madera: 4
Sem áforos : 5 Malo: 3 Otros : 5
Pos tes SOS: 6 (no s e puede leer o aus ente)

Tipo de
Progresiva Condición Material Observaciones / Comentarios Foto Nº
Señalización

* Clasificació n según en manual de inventario s viales,M TC, 2014, pp. 158

 Formato Nº 07
PUNTOS CRÍTICOS

Proyecto:
Región:
Provincia: Ruta:
Distrito: Fecha:

Fallas Constructivas: 15 Zonas de alto deterioro: 17C

Fallas Geológicas: 16 Zonas de riesgo problable: 17D

Clas e *: Fallas Geotécnicas:17

Problemas Hidrológicos: 17A

Geograf ía de la zona: 17B

Clases de Observaciones /
Progresiva Lado Foto Nº
Daños Conclusiones

* Clasificación según en manual de inventarios viales, M TC, 2014, pp. 172

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