BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN KASUS FIKTIF

1.Pengkajian

a. Identitas klien
Tn. S lahir pada tanggal 29 januari 1950 (umur 68 Tahun) berjenis kelamin Laki-
laki,agama islam, bertempat tinggal di purbosari seluma barat.

b. Riwayat kesehatan
1) Keluhan utama
Melihat keadaan pasien semakin memburuk hingga tak
saddarkan dii lalu keluarga passion membawa pasien ke IGD Dr. M
Yunus Bengkulu pada tanggal 20 Februari 2018 pukul 19.35 WIB.
Dengan keluhan BAB cair dengan frekuensi lebih dari 15x/hari, mual dan
muntah 5 kali/ hari
2) Riwayat kesehatan sekarang
Pasien mengeluh BAB 15x/hari, mual dan muntah,nafsu makan
berkurang dan nyeri pada perut terasa seperti di remas. Pasien
mengatakan sejak dua hari yang lalu mengalami BAB cair lebih dari 10
kali per hari, mual dan muntah sehingga nafsu makan berkurang dan
badan terasa lemas. Pasien mengatakan menggunakann obat warung
(Diepet) namun tak kunjung sembuh.
Saat melakukan pengkajian pada tanggal 21 Februari 2018 jam
14.00 WIB didapatkan pasien tampak lemas, BAB 15 kali/hari berwarna
kuning, konsistensi cair, nyeri pada perut, mual dan mntah 3kali/hari.
Pada pemeriksaan tanda vital didapatkan tekanan darah 90/60 mmHg,
nadi 86x/menit, pernafasan 21x/menit, suhu 36,8oC
3) Riwayat kesehatan masalalu
Tn. S mengatakan pernah mengalami penyakit Asam urat hingga
saat ini dan tiak pernah dirawat di ruma sakit sebeelumnya.
4) Riwayat kesehata keluarga
Tn. S mengatakan ada anggota keluaga yang memiliki penyakit
diare seperti dirinya seperti ini
5) Genogram
Keterangan :

: Laki-laki : meninggal
: Perempuan : Keturunan
: Pasien
: Suami-Istri
: Tinggal serumah
6) Riwayat pshikologi
Tn. S tinggal berama istrinya, hubungan keluarga dan anggota keluarga
lainnya harmonis. Saat dirawat di rumasakit Tn.s merasaka takut dan
cemas dengan penyakitnya yang diderita
7) Riwayat spiritual
Keluarga beragama islam dan melakukan sholat 5 waktu. Pasien yakin
dngan pengobatan yang diberikn dokter dan perawat untuk penyembuhan
Tn,S, tidak ada ritual yang dilakukan dalam pengobatan
8) Pola kebiasaan
1) Pola cairan dan Nutrisi
Tn.S biassanya minum air putih dan the, frekuensi yang dihabiskan
dengan porsi 8gelas/hari, nafsu makan Tn. S baik, dan tidak ada
keluhan pada ssaat makan. Selama dirumasakit Tn. S minum air
putih, dengan frekuensi kurang lebih 5gelas/hari, Nafsumakan Tn.S
kurang baik, dengan porsi makan yang di habiskan hanya 3 sendok
makan.
2) Ola Eliminasi
 Tn. S biasanya BAK lebih dari 5x/hari, sebanyak kuranglebih 50cc,
berwarna kuning, berbau khas, dan tidak ada penggunaan alat bantu.
Selama di Rumah sakit Frekuensi BAK lebih dari 5x/hari, jumlah
kuranglebih 100 cc, warna kuning, berbau khas, dan tidak ada
penggunaan alat bantu.
Sebelum masuk di Rs Frekuensi BAB pasien 2x/hari, konsistensi
cair, warna kekuningan an berbau khas.
9) Pola istirahat tidur
Sebelum masuk di rumah sakit kebiasaan tidur Tn. S biasanya
tidur selama 2-3 jam/hari pada siang, dan 10-12 jam pada malam
hari, dan tidak ada gangguan tidur pada pasien
Selama di rumah sakit Tn. S beristirahat selama 1-2
jam/hari pada siang dan 7-9 jam/hari pada malam hari, dan Tn. S
sering terbangun dari tidur ketika terasa ingin BAB.
c. Pemeriksaan fisik
1) Pemeriksaan fisik umum
Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 21 Februari 2018 didapatkan data
yaitu keadaan umum passion lemas, tingkat kesadaran compos mentis, GCS
15, tekanan darah 90/60 mmHg, nadi 86x/menit , RR 21x/menit, suhu
36,6oC, berat badan 58Kg, tinggi badan 173cm.
2) Antropometri
Hasil pengkajian didapatkan berat badan Tn. S selama sakit 60 kg pada saat
sakit berat badan Tn. S mengalami penurunan yaiu 58 kg, tinggi badan 173
cm.
3) Sistem penglihatan
Posisi mata simetris kanan dan kiri, kelopak mata tidak ada edema, pupil
isokor, mata sedikit cekung, terdapat reflex pupil terhadap cahayaa (pupil
mengecil saat terkena cahaya), konjungtiva ananemis, sclera an ikterik
4) System pendengaran
Pada saat inspeksi daun telinga simetris kanan dan kiri, kondisi telinga
tengaah dengan membrane timpani utuh , tidak terdapat cairan dari telinga,
fungsi pendengaran baik
5) Sistem wicara
Tidak terdapat gangguan pada system wicara, pasien dapat menjawab
pertanyaan dengan jawaban yang sesuai dan jelas.
6) System pernafasan
Pada saat pengkajian system pernafasan saat di inspeksi tidak terdapat
penggunaan otot bantu pernafasan, pernapassan normal, tidak ada pernafasan
cuping hidung, frekuensi pernafasan 21x/menit, jalan nafas paten, suara nafas
vesikuler.
7) System kardiovaskuler dan sirkulasi
Saat inspeksi tidak ada distensi vena jgularis, warna kulit tidak pucat,
frekuensi nadi 86x/menit, akral hangat, capillary refill< 3 detik, auskutassi
bunyi jantung s1 s2 normal tidak terdapat tambahan, irama tertur, perkusi
bunyi dullness pada ics 3-5 sinistra, tidak terdapat nyeri dada akrat hangat.
8) Sistem pencernaan
Saat inspeksi mukosa bibir kering, gigi lengkap terdapat sedikit karies, tidak
terdapat stomatitis, lidah pasien bsih, abdomen simetris, warna kulit merata,
auskultasi bising usus 40x/menit di kuadran ke 3, palpasi abdomen hepar dan
lien tidak teraba, kaji sekala nyeri Tn. S mengatakann nyeri bagian perut
dengan skala nyeri 7. Perkusi abdomen hipertimpani, dan tidak terdapat alat
bantu makan.
9) System endokrin
Palpasi tidak terdapat pembesaan kelenjar tiroid, nafas passion tidak berbau
keton.
10) System urogenital
Tidak ada perubahan pola berkemih pada pasien, dengan frekuensi BAK 4-
5x/hari, warna kuning jernih , saat palpassi tidak ada distensi/ketegangan
kandung kemih.
11) Sistem integument
Inspeksi turgor kulit kurang baik, warna kulit sawo matang, keadaan kulit
bersih tidak ada lesi/ bekas luka oprasi, tidak terdapat sianois pada perifer,
kondisi kulit pemasangan infus baik, tidk ada massa, hematom dan tidak ada
nyeri tekan.
12) Sistem musculoskeletal
Eksteremitas atas dan bawah lengkap, pasien mmpu untuk menggerakkan
kaki dan tangannya, akral hangat, pada tangan kiri terpasang infus,
 ANALISA DATA

NAMA PASIEN :…………………………… UMUR : …………………………….

RUANGAN :…………………………… NO.REG : ……………………………

NO. DATA SENJANG ETIOLOGI MASALAH

1 DS : Diare, kehilangan Hipovolemilk

cairan pada
 Klien mengatakan BAB gastroentestinal,
15/hari. gangguan absorsi
 Klien mengatakan mual dan usus besar,
muntah 3x/heri ini. pengeluaran elektrolit
DO : dari muntah

 Klien tampak lemas

 Mukosa bibir kering
 Turgor kulit kurang baik
 Mata sedikit cekung
 Bunyi bisisng usus 40x/menit
 Tanda tanda vital 90.60
mmhg, nadi 86x/menit, suhu
36,6oC , RR 21x/menit.

DS:

2  Tn. S mengatakan mual dan

muntah 3 kali/hari
 Tn. S mengatakan nafsu Defisit nutrisi
makan menurun Kurangnya asupan
 Tn. S mengatakan badan makanan yang
terassa lemas adekuat

DO:
3  Membrane mukosa kering Kurang asupan Ketdaksembangan
 Lemah makanan nutrisi : kurang dari
 Mual (+) kebutuhan tubuh
 Muntah 3x/hari
 Makan yang dihabiskan 3
sendok

DS :

 pasien mengatakan
beristirahat selama 1-2
jam/hari pada sieng hari
dan 7-9 jam/hari pada
malam hari dan Tn. S
sering terbangun dari tidur
ketika terasa ingin BAB
 pasien mengatakan mual,
muntah sehingga
nafsumakan berkurang

DO :

 (Antropometri)
TB :173 cm
BB : Sebelum sakit 60 kg
Setelah sakit 58 kg
 Pasien menghabiskan
hanya 3 sendok
makan

DIAGNOSA KEPERAWATAN
NAMA PASIEN :…………………………… UMUR : …………………………….

RUANGAN :…………………………… NO.REG : ……………………………

NO. DIAGNOSA TANGGAL PARAF TANGGAL PARAF

KEPERAWATAN MASALAH MASALAH
MUNCUL TERATASI NAMA
JELAS

1 Hivolemin 21-02-2018 24-02-2018

berhubungan dengan
diare, kehilangan
cairan pada
gastrointestinal,
gangguan absorsi
usus besar,
pengeluarn elektrolit
dari mulut

Defisit nutrisi
2
berhubungan dengan
kurangnya asupan
makanan yang
adekuat 21-02-2018 24-02-2018

3 Ketidakseimbangan
nutrisis: kurang dar 21-02-2018 24-02-2018
kebutuhan tubuh
b/d kurangnya
asupan makanan.