UBICACiÓN EN ALMACEN*

REGISTRO DE CADENA DE CUSTODIA

INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL "DR. LEONIDAS AVENDAÑO URETA
NfTTlllllll1
INDICIOS Y EVIDENCIAS RECOLECTADAS
FUERA DEL I.M.lo

N!! de Caso: 1
L._ _ _ _ _ _ _ _- ' N!! de Registro**ll-_ _ _ _ _ _ _ _ _---'

Unidad Orgánica del Instituto de Medicina Legal I

donde se inicia la Cadena de custodia:!...._ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _--'

Sitio o Lugar de Hallazgo del Indicio o Evidencia Descripción de Indicios vIo Evidencias Colectadas
Departamento:

Provincia:

Distrito:

Localidad:
Descripción del lugar de Hallazgo:

Tipo de Embalaje
Bolsa de plástico: Cantidad Caja: Cantidad

Datos Generales Bolsa de papel: Ca ntidad Otro: Cantidad

1----------~I-..n-----lI--u ............................. ~ ................... ~
Autoridad Fiscal I Judicial a cargo: Frasco: Ca ntidad

Juzgado I Flscalla:

Clase de diligencia: MEDIO DE DOCUMENTACION

Video Planimetria
Fecha y Hora de colección de Indicios y Evidencias:

Nombre de cadaver/persona/soporte:
I I
Fotografia ID Otro: ............................... .

IDENTIFICACION DE LOS PARTICIPANTES EN REGISTRO DE CADENA DE CUSTODIA DE INDICIOS Y EVIDENCIAS (1)

Unidad Orgánica
Nombres y Apellidos N2 DNI delIML/ PNP/ Cargo Firma e Impresión Digital
Fiscalla

/
/~-+~------------------~------~--------+-------~----------+---~

(.) Pa ra ser llenado por el Area de Almacenamiento definitivo del Indicio o Evidencia.
(U) Puede corresponder al registro de otras entidades, por ejemplo en EPS, Hospitales se registra el N2 de Historia CHnica.
(1) Se puede marcar una ovarias opciones (Halló, Colectó, Embaló)para un mismo nombre segun sea el caso.

El REGISTRO DE CADENA DE CUSTODIA SIEMPRE DEBE ACOMPAÑAR AL ELEMENTO MATERIA DE PRUEBA O EVIDENCIA FISICA

NUNCA INTERRUMPA EL REGISTRO DE CADENA DE CUSTODIA

SON RESPONSABLES DE LA CONTINUIDAD DE LA CADENA DE CUSTODIA, TODOS LOS SERVIDORES Y FUNCIONARIOS DElINSllTLrrO DE MEDICINA LEGAL,
Asf COMO LOS PARTICULARES QUE TENGAN RELACiÓN OQUE ENl'REN EN CONTACTO CON LOS ELEMENTOS MATERIA DE PRUEBA O EVIDENCIA FISICA

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DOCUMENTO DE TRABAJO - OGC - IMl
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UBICACiÓN EN ALMACEN*
REGISTRO DE CADENA DE CUSTODIA
Número:
INSTITUTO DE MEDICINÁ LEGAL "DR. LEONIDAS AVENDAÑÓ URETA

"-:~;'.. INDICIOS Y EVIDENCIAS COLECTADAS EN EL

INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL

, . N!! de Peritaje (N!! RML, N!! Protocolo de Necropsia, etc):~_ _ _ _ _ _ _ _ _ _--I

Nombre de Persona/cadaverlsop,;:o::,.rt:,:e:::l...------------1
Unidad Orgánica del Instituto de Medicina Legal I
donde se inicia la Cadena de custodia: L-________________________ ~

Datos relacionados aToma de,muestra Descri 'ción de Indicios lo Evidencias Colectadas

Departamento:

Provincia:

Distrito:

Persona viva Cadaver

Edad Sexo

Data de muerte I Data de Suceso:

Tipo de muerte I Tipo de Suceso: ...................................................................................................................
Perito Asignado: Tipo de Embalaje
Bolsa de plástico: Cantidad Caja:

Datos Generales Bolsa de papel: Cantidad Otro:

Juzgado I Fiscalia solicitante: Frasco: Cantidad

Fecha y Hora de toma de muestras: I I

Laboratorio de destino:" MEDIO DE DOCUMENTACION
Vídeo
Fotografía lB ~':r:í:~.~.~~~~. . . . . . . . JB
IDENTIFICACION DE LOS PARTICIPANTES EN REGISTRO DE CADENA DE CUSTODIA DE INDICIOS Y EVIDENCIAS (1)
Unidad Orgánica
.s ~:2
.;: u lO
'" .c Nombres y Apellidos N2 DNI dellMl/ PNP / Cargo Firma e Impresión Digital
'" 'OU túE
11.
Fiscalia

" ',~
(*) Para ser llenado por el Area de Almacenamiento definitivo del Indicio o Evidencia.
(00) Debe anotarse el laboratorio de destino: Biologia Molecular, Biologia Forense, Toxicologia, Anatomia Patológica, Oodontologia,
11) Se ouede marcar una o varias oociones IPerio Colectó Embaló) oara un mismo nombre se.im sea el caso.
EL REGISTRO DE CADENA DE CUSTODIA SIEMPRE DEBE ACOMPAÑAR AL ELEMENTO MATERIA DE PRUEBA O EVIDENCIA FISICA
NUNCA INTERRUMPA EL REGISTRO DE CADENA DE CUSTODIA

SON RESPONSABLES DE LA CONTINUIDAD DE LA CADENA DE CUSTODIA, TODOS LOS SERVIDORES Y FUNCIONARIOS DEL INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL,
Así COMO LOS PARTICULARES QUE TENGAN RELACiÓN O QUE ENTREN EN CONTACTO CON LOS elEMENTOS MATERIA DE PRUEBA O EVIDENCIA FISICA

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DOCUMENTO DE TRABAJO - OGC - IML
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REGISTRtfbE CONTINUIDAD DE CADENA DE CUSTODIA DE INDICIOS Y EVIDENCIAS

CALIDAD EN LA QUE OBSERVACIONES AL ESTADO EN

UNIDAD ORGANICA DEL IML I OTRA ACTUA (pento, Custodio, QUE SE RECIBE EL EMBALAJE O
FECHA (Dia/Mes/Año) HORA NOMBRES Y APELLIDOS N'DEDNI ARMA E IMPRESiÓN DIGITAL DEL QUE RECIBE EL INDICIO I EVIDENCIA
ENTIDAD PÚBLICA O PRIVADA Transportador, Mensajero, CONTENEDOR DEL INDICIO O
etc) EVIDENCIA

Entregado por.

Recibido por.

I 1 I Entregado por.

Recibido por.

I I I Entregado por.

Recibido por.

I I I Entregado por.

Recibido por.

I I I Entregado por.

Recibido por.

I I I Entregado por.
I
Recibido por.

I I I I
El REGISTRO DE CADENA DE CUSTODIA SIEMPRE DEBE ACOMPAÑAR Al ElEMENTO MATERIA DE PRUEBA o EVIDENOA FISICA
NUNCA INTERRUMPA EL REGISTRO DE CADENA DE CUSTODIA

SoN RESPONSABLES DE LA CONTlNUIDAD DE LA CADENA DE CUSTODIA, TODOS lOS SERVIDORES Y FUNCIONARIOS DEllNSTIrUTO DE MEDICINA LEGAL. ASf COMO lOS PARTICULARES QUE rENGAN RELACiÓN o QUE ENTREN EN CONTACTO CON LOS ELEMENTOS MATERIA DE PRUEBA o EVIDENCIA FISICA

SI ESTA HOJA. NO ALCANZA PARA EL REGISTRO DE LA CONTINUIDAD DE CADENA DE CUSTODIA, SE PUEDE UTIUZAR TANTAS HOJAS ADICIONALES SEAN NECESARIAS, INDICANDO EN LA PARTE SUPERIOR: Ni DE HOJA/TOTAl DE HOJAS

DOCUMENTO DE TRABAJO - OGC - IML 22