Вы находитесь на странице: 1из 3

ANEXO N° 01

SOLICITUD DE EXAMEN BIOLÓGICO


MINISTERIO PÚBLICO
INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL

N° DE REGISTRO: __________________

I.- FILIACIÓN:

PROCEDENCIA: __________________________________________ N° OFICIO: ____________________

CERTIFICADO MÉDICO LEGAL N°:_________________________________________________________

APELLIDOS Y NOMBRES / CUR (< DE EDAD):________________________________________________

EDAD: _________________________________SEXO:__________________________________________

MÉDICO SOLICITANTE: __________________________________________________________________

II.- DE LOS HECHOS:

FECHA DEL INCIDENTE: ___________________________ HORA (0 - 24 HRS): _____________________

TIPO DE AGRESIÓN DECLARADA:_________________________________________________________

MANIOBRAS DE ASEO: SI ( ) NO ( ); _____________________________________________________

III.- TIPO DE MUESTRA:

HISOPADO VULVAR ( ) HISOPADO VAGINAL ( )


HISOPADO VAGINAL INFERIOR ( ) HISOPADO PERIANAL ( )
HISOPADO VAGINAL SUPERIOR ( ) HISOPADO ANAL ( )
HISOPADO ORIFICIO CERVICAL EXTERNO ( ) HISOPADO BUCAL ( )
OTRO (ESPECIFICAR):

FECHA DE TOMA DE MUESTRA: ____________________________ HORA: _______________________

MEDICO RESPONSABLE DE LA TOMA DE MUESTRA: ________________________________________

LUGAR: _______________________________________________________________________________

IV.- EXAMEN SOLICITADO:

DETERMINACION DE SEMEN / ESPERMATOLOGICO ( )


TRICOLÓGICO ( )
UNCOLÓGICO ( )
OTRO (ESPECIFICAR):

FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO SOLICITANTE

110
ANEXO N° 03

MINISTERIO PÚBLICO
INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL CADENA DE CUSTODIA 158

158Laboratorio de Biología Forense. IML. Instructivos de recomendaciones para la correcta colección y envió de muestras – indicios y/o evidencias para estudio
Biológico Forense, 2009. Pp 51-52.

112
MINISTERIO PÚBLICO
INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL

113