Advisory Council on the Misuse of Drugs (2013)

KETAMINA: UNA REVISIÓN DE USO Y DAÑO.

Resumen Ejecutivo

Antecedentes

1. El ACMD revisó los daños asociados con el uso de ketamina en 2004 y recomendó que la
ketamina se controle de conformidad con la Ley de Uso indebido de drogas de 1971 como una
sustancia de Clase C y se incluya en el Anexo IV, Parte 1 del Reglamento sobre uso indebido
de drogas, 2001 (ACMD, 2004). El ACMD también hizo recomendaciones sobre la detección
de rutina de ketamina en muertes inesperadas y accidentes de tránsito y que la ketamina se
incluya en la Encuesta británica de delitos para obtener datos epidemiológicos más sólidos.
2. La recomendación del ACMD para controlar la ketamina se implementó el 1 de enero de 2006
y el uso de la ketamina se ha incluido en la Encuesta británica de delitos (ahora la "Encuesta
de delitos para Inglaterra y Gales") desde el año del informe 2006/7. El Departamento de
Transporte incluye ketamina en sus propuestas sobre delitos relacionados con la conducción
de drogas consultadas a principios de este año [Departamento de Transporte, 2013].
3. Desde la recomendación del ACMD en 2004, la evidencia del uso indebido y los daños de la
ketamina ha aumentado y existe una preocupación particular relacionada con el uso indebido
de la ketamina y la toxicidad crónica, incluida la vejiga y otros daños en el tracto renal.
Reflexionando sobre esto, el ACMD fue solicitado en marzo de 2012 por el Ministro de Interior
para revisar la evidencia del uso indebido y los daños de la ketamina y sus análogos y brindar
asesoramiento para informar la respuesta de salud pública del gobierno, así como la
clasificación de la ketamina.
4. El ACMD estableció un Grupo de Trabajo sobre Ketamina (del 21 de marzo al 17 de
septiembre de 2013) formado por miembros del ACMD y miembros elegidos (se incluye una
lista de miembros en el Anexo A) con experiencia relevante para llevar a cabo la revisión que
cubre las siguientes áreas de evidencia:
 farmacología;
 uso médico y veterinario;
 epidemiología del mal uso de la ketamina;
 daño físico; y
 daño social.
5. Este informe resume la evidencia revisada y las conclusiones y recomendaciones
consiguientes del ACMD al gobierno.

Química de la ketamina y farmacología.

6. La ketamina es un miembro de un grupo de compuestos conocidos como arilciclohexilaminas.

Las arilciclohexilaminas incluyen varias sustancias con propiedades psicoactivas, como la
fenciclidina (Clase A) y la metoxetamina (Clase B).
7. Estas sustancias producen una amplia gama de efectos mediados por una variedad de
mecanismos farmacológicos, pero principalmente actúan como antagonistas no competitivos
en los receptores de glutamato del subtipo N-metil-D-aspartato (NMDA).

Uso clínico y veterinario de la ketamina.

8. La ketamina se ha utilizado terapéuticamente como agente farmacéutico en varias áreas de la

medicina humana y veterinaria durante más de 50 años. Se están realizando estudios que
 exploran el uso de ketamina para la depresión resistente al tratamiento, para el tratamiento de
la adicción, y también se está explorando experimentalmente como un agente farmacológico
para el modelado de la psicosis.

Medicina humana

9. La ketamina se usa en una variedad de entornos, desde analgesia en el dolor agudo y crónico
hasta anestesia en la atención de emergencia prehospitalaria y hospitalaria tanto en la práctica
civil como en la militar.
10. Las revisiones sistemáticas sugieren que es necesario realizar más investigaciones sobre el
papel de la ketamina como analgésico en el dolor crónico del cáncer (cuidados paliativos) y el
dolor no relacionado con el cáncer (Recomendación).
11. El uso de la ketamina como analgésico generalmente es bien tolerado, pero cuando se usa en
dosis altas puede causar efectos adversos que incluyen disforia, alucinaciones, sueños vívidos
y pesadillas. Existe evidencia emergente de que el uso terapéutico crónico de ketamina en
dosis altas puede causar síntomas urológicos y daño a la vejiga. Cabe señalar que las dosis
iniciales de ketamina cuando se usa como analgésico son más bajas que las dosis reportadas
para aquellos que usan incorrectamente la ketamina y más bajas que las que están asociadas
con una toxicidad significativa de la vejiga; sin embargo, el uso clínico de altas dosis de
ketamina como analgésico puede implicar dosis similares a las reportadas por personas que
abusan de la ketamina.
12. La ketamina se usa como anestésico tanto en la práctica civil como en la militar,
particularmente pero no exclusivamente en el entorno prehospitalario. Se utiliza para la
sedación procesal de niños en el Departamento de Emergencias. Las dosis anestésicas de
ketamina son generalmente bien toleradas, aunque algunos pacientes experimentan
fenómenos de emergencia que incluyen alucinaciones y desorientación; no hay potencial para
la toxicidad de la vejiga con las dosis únicas de ketamina utilizadas en la anestesia. La
ketamina tiene un impacto limitado en la función respiratoria y puede causar un aumento de la
presión arterial que puede ser beneficioso si se utiliza como anestésico en pacientes con
traumatismos graves.

Medicina Veterinaria

13. En medicina veterinaria, la ketamina se usa ampliamente en muchas especies; es el

anestésico más utilizado en caballos.

Desviación

14. Los datos sobre el desvío de ketamina de la práctica humana o veterinaria no se recopilan a
nivel nacional. Sin embargo, ha habido informes de Redes de Inteligencia Local de Drogas
Controladas que han reportado evidencias de desviación de ketamina desde entornos de salud
y veterinarios en algunas localidades. Aunque la ketamina se encuentra en la Parte I del Anexo
IV, muchos hospitales la tratan como un medicamento de mayor programación con requisitos
de custodia segura. Las pautas de Buenas Prácticas del Colegio Real de Cirujanos
Veterinarios establecen que la ketamina debe ser tratada como un medicamento de la Lista II,
aunque estas pautas no son aplicables en la actualidad.

Uso indebido de ketamina: prevalencia y patrones de uso.

15. Las encuestas de población del Reino Unido sugieren que el consumo de ketamina es más
común en hombres y en el grupo de 20 a 24 años. Hubo un aumento en el tiempo de vida, el
 año pasado y el mes pasado el uso de ketamina del 2006/7 al 2010/11 tanto en adultos (16–
59) como en jóvenes (16–24). Más recientemente, ha habido una disminución estadísticamente
significativa en la prevalencia del último mes del uso de ketamina en adultos de 2010/11 a
2011/12 y una disminución estadísticamente significativa en la prevalencia del último año del
uso de ketamina en adultos y jóvenes de 2011/12 a 2012/13.
16. Junto con el éxtasis y las anfetaminas, la ketamina es una de las drogas que más
probablemente se toman simultáneamente con otras drogas, y casi la mitad de los usuarios de
ketamina informan que consumieron simultáneamente drogas múltiples la última vez que
tomaron ketamina.
17. El uso de ketamina es más común en aquellos que asisten a clubes nocturnos y existe una
asociación entre el uso de ketamina y la frecuencia de asistencia a clubes nocturnos y bares.
Sin embargo, la aceptabilidad social del consumo de ketamina varía considerablemente entre y
dentro de las culturas musicales y las "escenas" sociales.

Daños médicos

Toxicidad aguda

18. Las fuentes de datos disponibles sugieren un aumento de la toxicidad aguda por ketamina en
los últimos años en el Reino Unido. Hubo un aumento en el acceso al Servicio Nacional de
Información sobre Venenos con respecto a la toxicidad de la ketamina a partir de 2004 (los
accesos de TOXBASE alcanzan su nivel máximo en 2009 y el número de consultas telefónicas
en 2010/11). Los datos de un Departamento de Emergencias de Londres mostraron
presentaciones crecientes asociadas con el uso agudo de ketamina de 2006 a 2010 (aunque
muchas de estas presentaciones involucraron a la ketamina en el contexto del uso de drogas
múltiples).
19. Los efectos comunes asociados con la toxicidad aguda por ketamina incluyen alteraciones de
la conciencia, agitación, alucinaciones, delirio, confusión, efectos disociativos, náuseas,
taquicardia e hipertensión leve. Estas características son generalmente de corta duración y se
establecen entre 4 y 12 horas; Los individuos que presentan toxicidad aguda por ketamina por
lo general no necesitan terapia farmacológica.

Toxicidad crónica

20. La ketamina ha sido reconocida más recientemente como una causa de efectos adversos
significativos en la vejiga, el tracto urinario y los riñones. La gravedad de los síntomas
urológicos y el grado de daño de la vejiga parecen estar en proporción directa a la cantidad de
ketamina utilizada, la frecuencia de uso y la duración del uso. Algunos usuarios pueden tomar
dosis más altas de ketamina en un intento de controlar el dolor de vejiga causado por el uso de
ketamina, lo que aumenta aún más el riesgo de daño de la vejiga relacionada con la ketamina.
21. Los síntomas asociados con el daño vesical relacionado con la ketamina suelen incluir dolor al
orinar, frecuencia y urgencia para orinar, sangre y materia (por ejemplo, tejido vesical) en la
orina e incontinencia. Estos síntomas pueden ser graves e incapacitantes. No hay datos
recopilados y disponibles sobre cómo son comunes los efectos de la vejiga relacionada con la
ketamina en el Reino Unido.
22. El cese de la ketamina ofrece la mejor posibilidad de alivio sintomático y mejoría en los
cambios patológicos de la vejiga. Es vital que los profesionales de la salud detecten los
síntomas con anticipación para poder brindar apoyo para el cese de la ketamina
(especialmente para aquellos con dependencia de la ketamina) y analgesia adecuada para el
dolor asociado con el daño de la vejiga relacionado con la ketamina (recomendación). En
 muchos casos, la vejiga se curará después del cese de la ketamina y, aunque algunos
síntomas pueden persistir, generalmente son más manejables. Sin embargo, en algunos
casos, el daño severo de la vejiga puede requerir cirugía, incluida la extirpación total o parcial
de la vejiga. Se requiere más investigación sobre la incidencia, los mecanismos y el manejo del
daño vesical causado por el uso de ketamina (Recomendación).
23. Hasta un tercio de los usuarios de ketamina a largo plazo experimentan dolor abdominal
crónico severo ("barriga"); esto es a menudo referido por los usuarios como "calambres K". Hay
informes emergentes de toxicidad hepática asociada con el uso crónico de ketamina.

Muertes

24. Los datos del Programa Nacional sobre Muertes por Abuso de Sustancias sugieren que la
primera muerte en la que estuvo implicada la ketamina ocurrió en 1997. Desde entonces hasta
2005 hubo menos de cinco muertes por año en las que se encontró ketamina en muestras de
toxicología post mortem y / o implicado en la muerte. El número de estos casos aumentó hasta
2009 llegando a un máximo de 26 y 21 respectivamente; luego hubo una disminución con el
número de casos que disminuyó a nueve y seis en 2012.
25. Los datos de la Oficina de Estadísticas Nacionales muestran un aumento en las muertes en las
que se detectó ketamina en muestras post mortem desde 2006 (0–3 por año en 2001–2006 a
7–22 por año en 2007–2012). No es posible a partir de estos datos determinar si la ketamina
fue responsable de la (s) muerte (s); También es importante tener en cuenta que existe una
variación entre los médicos forenses con respecto a las pruebas de detección de drogas en las
muertes. El nuevo jefe de instrucción debe promover el conocimiento de la importancia de
documentar con precisión las muertes relacionadas con sustancias (recomendación).

Efectos psicológicos agudos

26. El uso de ketamina se asocia con una serie de efectos psicológicos agudos. En dosis bajas, la
ketamina induce distorsión del tiempo y el espacio, alucinaciones y efectos disociativos leves.
En grandes dosis, la ketamina induce una disociación más grave, comúnmente conocida como
un "agujero K", en la que el usuario experimenta un intenso desapego hasta el punto en que
sus percepciones parecen estar completamente divorciadas de su realidad anterior. Este es un
efecto deseado para algunos usuarios, pero para otros puede ser una experiencia
desagradable y aterradora.

Efectos psicológicos crónicos

27. Las consecuencias del uso de la ketamina en la cognición han sido ampliamente investigadas,
ya que la ketamina actúa sobre el receptor NMDA, que se cree que está involucrado en el
aprendizaje y la memoria. Los usuarios frecuentes y dependientes de ketamina muestran un
deterioro profundo en la memoria a corto y largo plazo; sin embargo, actualmente no se sabe si
estos cambios son reversibles si los usuarios dejan de usar ketamina. Los estudios sugieren
que el uso diario / dependiente de ketamina puede estar asociado con un aumento de la
depresión, pero no es poco frecuente (<3 veces por semana) el uso de ketamina. Se requiere
más investigación sobre los efectos neurológicos, neurocognitivos y psiquiátricos a largo plazo
del uso de ketamina (Recomendación).

Dependencia y tratamiento

28. Sin estudios a gran escala, se desconoce la incidencia de la dependencia de la ketamina. Sin
embargo, hay algunos informes de casos de dependencia a la ketamina y los servicios de
 drogas del Reino Unido han visto aumentos modestos en las solicitudes de tratamiento de
problemas relacionados con la ketamina. Las presentaciones de ketamina aumentaron año a
año entre 2005-6 y 2010-11, de 114 a 845, pero disminuyeron ligeramente en 2011-12 a 751.
Una pequeña cantidad de servicios de medicamentos especializados que ofrecen vías de
tratamiento específicas para los usuarios de ketamina informan una demanda significativa de
una cohorte de pacientes que generalmente usan la mayoría o todos los días en cantidades de
hasta varios gramos de ketamina ilícita diariamente.
29. Los servicios de tratamiento deben ser capaces de responder a la dependencia de ketamina
con intervenciones psicosociales recomendadas por NICE. También es necesario un
tratamiento conjunto para aquellos que han desarrollado daño vesical relacionado con la
ketamina: las intervenciones urológicas deben coordinarse con intervenciones psicosociales
que promuevan la abstinencia futura de la droga (Recomendación).

Daños sociales

Policía y autoridades fronterizas.

30. Los informes de los servicios policiales del Reino Unido sugieren un aumento del uso de
ketamina en muchas regiones del Reino Unido, pero hay pruebas limitadas de delitos
asociados con la ketamina y la escala de suministro de ketamina en el Reino Unido por parte
de grupos delictivos es difícil de cuantificar.
31. Hay pruebas forenses limitadas para las convulsiones con ketamina; los resultados disponibles
sugieren que la ketamina ilícita es generalmente de pureza moderada a alta, pero puede
contener otras sustancias psicoactivas como las catinonas, la cocaína y las piperazinas.
32. La escala del suministro de ketamina al Reino Unido es desconocida debido a los desafíos con
la identificación de las incautaciones de la droga en la frontera. Las pruebas en la frontera
deben ser más efectivas al proporcionar la tecnología para realizar pruebas de campo con
precisión lo antes posible (Recomendación).

Daños sociales

33. Hay menos datos disponibles sobre los daños sociales asociados con la ketamina que con
otras drogas como la heroína o la cocaína. Los estudios de caso presentados por ex usuarios
de ketamina y las familias / amigos afectados por el uso de ketamina sugieren que el uso
frecuente de ketamina puede tener un impacto negativo en las familias, las habilidades
sociales y la participación en actividades sociales.
34. En grandes dosis, la ketamina puede inducir la disociación (el "agujero K"). El usuario
experimenta un intenso desapego que puede ser una experiencia desagradable y aterradora.
La compañía de otros (por ejemplo, amigos, personal en clubes nocturnos / festivales) puede
ayudar al usuario a lidiar con esta experiencia. El efecto disociativo de la ketamina puede
colocar al usuario en una posición en la que es vulnerable al robo, asalto y / o violación.

Educación y prevención

35. El ACMD no tiene conocimiento de ninguna intervención de educación o prevención con

ketamina basada en evidencia que se esté realizando actualmente en el Reino Unido. Los
objetivos de prevención de ketamina factibles y relevantes podrían incluir la prevención de la
aparición; mayor edad de iniciación; frecuencia reducida de dosis y cantidad utilizada por
episodio; prevención de la transición a la inyección; cese de uso. Los usuarios de ketamina
deben ser conscientes de los riesgos físicos a largo plazo del uso de ketamina
(Recomendación).