DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO

O refluxo de conteúdo gastroduodenal para o esôfago ocorre de modo fisiológico em pequeno volume, principalmente após
as refeições. Quando o refluxo passa a causar sintomas (como pirose e/ou regurgitação) frequentes e/ou complicações, torna-se
uma doença – a doença do refluxo gastresofágico (DRGE).44 A definição atual de DRGE propõe que seja classificada em
síndromes esofágicas e/ou extraesofágicas (TABELA 82.3).
A adequada caracterização dos sintomas apresentados pelos pacientes é de suma importância para diferenciar DRGE de
dispepsia, cujos tratamentos apresentam significativas diferenças. Pirose e regurgitação são consideradas sintomas típicos da
DRGE. A pirose é mais comum e definida como uma sensação de queimação retroesternal que se irradia desde o epigástrio até a
base do pescoço, podendo ocorrer espontaneamente ou após as refeições (sobretudo as refeições volumosas e/ou ricas em
gorduras) e/ou após o decúbito, sendo aliviada pela ingestão de água, leite ou antiácidos líquidos. A regurgitação é definida por
sensação de retorno de conteúdo gástrico até a boca ou hipofaringe, sem percepção de queimação como na pirose. Na prática
clínica, é comum que os pacientes considerem outros sintomas como estufamento, queimação epigástrica ou ainda desconforto na
boca do estômago como sinônimos de refluxo, mas na verdade estes são indicativos de dispepsia.
A presença de pirose é um bom marcador de refluxo gastresofágico, pois apresenta boa correlação com a presença de refluxo
patológico demonstrada por métodos sofisticados como a pHmetria de 24 horas. A pirose tem alta sensibilidade (70%) para o
diagnóstico correto de DRGE e, quando associada à regurgitação, a sensibilidade atinge 80%. A pirose, uma vez ou mais por
semana, é encontrada em 10 a 20% da população ocidental45 e chega a atingir até 30% da população na Região Sul do Brasil. 46
A intensidade, a duração ou a frequência da pirose não predizem nem a presença de lesão, tipo esofagite, nem a gravidade da
doença do refluxo, tampouco a presença de complicações associadas, como estenose péptica, epitélio de Barrett, displasias ou
adenocarcinoma.
Pirose e/ou regurgitação, quando acometem indivíduos jovens sem sinais ou sintomas de alarme (emagrecimento, disfagia,
anemia, hematêmese, melena), podem ser tratadas na primeira consulta sem investigação complementar inicial. A melhora
sintomática ocorre em 70 a 80% dos pacientes jovens com o tratamento por quatro semanas. 47 Na ausência de melhora, deve-se
considerar a investigação complementar para avaliar eventuais complicações da DRGE, pirose funcional, esofagite eosinofílica ou
acalásia.
A pirose é muito frequente na gravidez, acometendo até 80% das gestantes no terceiro trimestre, mas podendo apresentar-se
já nos estágios iniciais da gestação. Os sintomas podem levar a gestante a dormir com a cabeceira elevada ou na posição sentada.
Entretanto, essa forte sintomatologia parece não reduzir a qualidade de vida das gestantes. 48
A dor torácica, indistinguível da dor por cardiopatia isquêmica, pode ser manifestação da DRGE, associada a espasmo
esofágico difuso ou esôfago hipercontrátil (esôfago em quebra-nozes) ou acalásia. Quando a dor torácica é recorrente, associada a
pirose/regurgitação e melhora após a ingestão de água, a origem esofágica é mais provável. Como descrito antes, a dor torácica de
origem esofágica pode ser indistinguível da dor cardíaca, e a origem cardíaca deve ser sempre descartada inicialmente. 44,47,49
Na investigação de dor torácica recorrente com suspeita de origem esofágica, um teste terapêutico com IBPs em dose matinal
e antes do jantar por quatro semanas tem sensibilidade e especificidade aceitáveis para diagnóstico de DRGE. 49 Em caso de
persistência de dor torácica, a endoscopia digestiva alta deve ser obtida e, quando não demonstrar sinais (erosões, úlceras) de
DRGE, deve ser seguida por manometria esofágica e pHmetria de 24 horas, para excluir, respectivamente, doenças motoras do
esôfago ou DRGE.
Quando os sintomas atípicos (tosse crônica, laringite de refluxo e asma) são dominantes, mas associados à pirose
frequente, a probabilidade de DRGE é alta e um teste terapêutico com IBP é recomendado durante oito semanas. 49 É
importante salientar que a pirose rapidamente melhora com o tratamento, mas os sintomas atípicos associados respondem
de maneira lenta e, às vezes, somente melhoram após 3 a 6 meses de tratamento.
Por outro lado, na ausência de pirose/regurgitação, é recomendável a investigação complementar criteriosa para confirmar
DRGE e/ou descartar outras doenças.
É consenso que a maioria dos pacientes com pirose/regurgitação que procuram os sistemas de saúde não precisará de
investigação complementar. Quando necessária, em geral para sintomas atípicos, a investigação complementar deve basear-se em
critérios definidos, como apresentados na TABELA 82.4 e na FIGURA 82.2. A FIGURA 82.2 mostra um fluxograma para a
avaliação e o manejo da DRGE.

EXAMES COMPLEMENTARES
Endoscopia digestiva alta
A endoscopia digestiva alta identifica lesões em somente 30 a 40% dos pacientes e, portanto, tem baixa sensibilidade
diagnóstica, não confirmando a DRGE na maioria dos pacientes examinados. Entretanto, por ser o método mais disponível no
Brasil, é a investigação inicial e pode detectar lesões causadas pelo refluxo (erosões, úlceras, estenoses e esôfago de Barrett).
Pacientes com sintomas de refluxo gastresofágico com achados endoscópicos anormais como a presença de erosões,
ulcerações ou estenoses no esôfago tendem a apresentar boa resposta ao tratamento, ao passo que nos indivíduos sem lesões
definidas a resposta terapêutica convencional para a DRGE é em geral insatisfatória.
A coleta de biópsias durante a endoscopia é simples, rápida e com muito baixo risco de complicações. As biópsias devem ser
obtidas na presença de lesões ulceradas/estenosantes ou na suspeita de epitélio de Barrett e/ou neoplasia. Entretanto, quando a
mucosa tem aspecto normal à endoscopia, a coleta de biópsias tem valor limitado pela sua sensibilidade diagnóstica baixa a
moderada em comparação com a pHmetria esofágica. Mesmo assim, é recomendável a obtenção de biópsias quando, além de
sintomas típicos, houver também disfagia ou impactação, pela probabilidade de esofagite eosinofílica.
 FIGURA 82.2 → Fluxograma de investigação e tratamento da doença do refluxo gastresofágico.

Após o diagnóstico e a avaliação endoscópica inicial, não é necessária a reavaliação endoscópica na maioria dos pacientes
depois do tratamento, exceto nas seguintes situações:
→Esofagite acentuada (graus C e D da classificação de Los Angeles), pelo risco de o esôfago de Barrett estar oculto pelas
erosões agudas na mucosa
→Esôfago de Barrett confirmado por biópsias
→Estenose péptica
→Quando houver piora clínica, especialmente quando o paciente apresenta sintomas ou sinais de alarme (disfagia,
odinofagia, emagrecimento, anemia, melena, hematêmese)
O diagnóstico de hérnia hiatal deslizante pela endoscopia deve ser visto com cautela, pois há muitas “hérnias” falsamente
positivas, em especial quando descritas com pequenas dimensões. Nessa situação específica, se não houver melhora clínica com o
tratamento e for considerada abordagem cirúrgica, um estudo radiológico contrastado do esôfago terá maior sensibilidade para
caracterizar essa alteração anatômica.

Exames radiológicos
O estudo radiológico do esôfago contrastado com deglutição de bário é importante na presença de disfagia e/ou dor torácica
associadas a pirose, pois permite a detecção de alterações anatômicas observadas nas dismotilidades (p. ex., acalásia, espasmo
esofágico difuso) e nas estenoses pépticas e neoplásicas. Como salientado no parágrafo anterior, também tem indicação nos casos
de falha do tratamento convencional da DRGE com medidas gerais e IBPs.

pHmetria de 24 horas e manometria esofágica

A pHmetria de 24 horas detecta diretamente a presença de refluxo ácido, permite sua quantificação e estabelece a associação
de episódios de refluxo com sintomas como tosse e/ou dor durante o exame. Esse procedimento é obtido com a colocação de um
fino cateter por via nasal com a extremidade no esôfago distal. O cateter possui um ou dois sensores para detecção nas variações
do pH, registrando, durante 24 horas, a porcentagem de tempo em que o pH se mantém abaixo de 4 e sua correlação com sintomas
registrados pelo paciente. A correta posição do cateter é determinada pela correta localização do esfincter esofágico inferior
através da manometria esofágica, que deve preceder o exame pHmétrico.
A pHmetria tem alta sensibilidade e especificidade diagnóstica (acima de 70%), além de grande valor em pacientes com
sintomas atípicos quando o exame endoscópico do esôfago é não diagnóstico. Todavia, a pHmetria é ainda restrita a poucos
centros médicos e deve ser interpretada por profissionais médicos experientes, em conjunto com a história clínica e outros exames
complementares. Em pacientes sem comprovação prévia de DRGE, a pHmetria deve ser realizada sete dias após a suspensão de
IBPs ou bloqueadores H2. Em pacientes com diagnóstico de DRGE, sem resposta ao tratamento, a pHmetria pode ser realizada
durante o uso de medicações antirrefluxo, para avaliar se o refluxo é persistente apesar do tratamento, indicando que o tratamento
pode ser insuficiente ou que existe uma tolerância aos medicamentos utilizados.
A manometria esofágica, que avalia a força e a coordenação da contração esofágica, não estabelece diagnóstico de DRGE,
mas é imprescindível antes da pHmetria de 24 horas, permitindo um preciso diagnóstico de refluxo pelo correto posicionamento
do sensor da pHmetria. É útil na investigação de sintomas associados à DRGE, como disfagia e dor torácica, podendo revelar
dismotilidades como espasmo esofágico difuso, esôfago em “quebra-nozes” ou disfunção dos esfincteres esofágicos que merecem
tratamento adicional. É importante para descartar acalásia, que infrequentemente mimetiza os sintomas de DRGE. A avaliação
manométrica deve ser sempre obtida antes de cirurgia antirrefluxo, sobretudo para excluir acalásia.
Tratamento
As condutas terapêuticas visam aliviar os sintomas, cicatrizar as lesões e prevenir as recidivas e complicações, propiciando
boa qualidade de vida. A abordagem deve ser articulada, concentrando-se na educação do paciente e de seus familiares acerca da
sua própria doença, diminuindo a agressão do suco gástrico e/ou biliar à mucosa esofágica pelo controle da secreção ácida e
melhorando a função do esfincter esofágico inferior e do esvaziamento gástrico.

Educação do paciente
O paciente precisa compreender que a DRGE é uma doença crônica que exige sua participação ativa no tratamento. Os
fármacos com grande eficácia atualmente disponíveis e a abordagem cirúrgica propiciam ótimas alternativas terapêuticas, mas não
são considerados soluções definitivas, pois a história natural dessa doença revela significativa porcentagem de recorrência dos
sintomas após longo prazo com qualquer das formas de tratamento.
As medidas comportamentais são importantes para se obter bons resultados, especialmente em casos mais leves, mas são
insuficientes para um bom controle da doença nos casos mais intensos. 44,47,49 Existem poucos dados na literatura que demonstrem
de forma consistente a eficácia dessas intervenções comportamentais, porém sua simplicidade e o impacto observado na prática
clínica estimulam seu uso. Entre as medidas com benefício mais bem estabelecido estão a perda de peso C50 e a elevação da
cabeceira da cama D.50,51
É importante ressaltar que se deve evitar radicalismos na orientação das medidas. Por exemplo, aos pacientes com
regurgitação noturna é recomendável a elevação da cabeceira do leito, mas, na sua ausência, essa recomendação não é consensual.
A discussão dessas medidas e a flexibilização (do que pode e do que não pode) ajuda a estabelecer um vínculo de confiança do
paciente com seu médico, que servirá de alicerce para repetição de exames invasivos como endoscopia e/ou pHmetria e,
eventualmente, decisões terapêuticas mais complexas, como cirurgias.
O sobrepeso corporal e a obesidade são fatores de risco para sintomas, lesões e complicações como o adenocarcinoma do
esôfago.52 O controle da DRGE passa pelo adequado controle do sobrepeso e da obesidade, em especial pelas suas características
epidêmicas no mundo ocidental.49
A TABELA 82.5 orienta algumas linhas-mestras sugeridas pelo III Consenso Brasileiro da Doença do Refluxo
Gastresofágico.47
Os antiácidos são menos efetivos no tratamento sintomático da DRGE D.56,57 Os inibidores H2 são eficazes, sendo uma
alternativa válida no tratamento (RRR=36%; NNT=5) B,49,53,54 mas seu benefício é inferior ao dos IBPs A.49,53,54
Em pacientes com DRGE e associação com sintomas dispépticos, como plenitude pós-prandial, o uso de pró-cinéticos pode
ser prescrito D.49

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
As medicações hoje disponíveis para o tratamento da DRGE são eficazes e produzem poucos efeitos colaterais (TABELA
82.6).
Os IBPs têm maior eficácia na inibição de sintomas e na cicatrização de esofagite, mesmo quando comparados a
bloqueadores dos receptores H2 da histamina (RRR=59%; NNT=4),53 devendo ser usados como primeira opção no
tratamento A.49,53,54
Não há definida evidência de superioridade farmacológica de quaisquer IBPs sobre os demais, sendo recomendável a
prescrição do omeprazol na sua forma genérica. É importante reforçar o uso dos IBPs 30 minutos antes do desjejum matinal.
Quando necessário usar à noite, a administração deve ser feita 30 minutos antes do jantar, sob pena de perda de efetividade
clínica.55 O uso alternativo de outros IBPs é indicado quando há falência no controle dos sintomas na DRGE bem estabelecida D.
Entretanto, os custos elevados de outros IBPs levam à baixa adesão pelos pacientes.
Os antiácidos são menos efetivos no tratamento sintomático da DRGE D.56,57 Os inibidores H2 são eficazes, sendo uma
alternativa válida no tratamento (RRR=36%; NNT=5) B,49,53,54 mas seu benefício é inferior ao dos IBPs A.49,53,54
Em pacientes com DRGE e associação com sintomas dispépticos, como plenitude pós-prandial, o uso de pró-cinéticos pode
ser prescrito D.49
 Efeitos adversos do uso a longo prazo dos inibidores da bomba de prótons
O uso prolongado de IBPs produz hipergastrinemia, que, após a interrupção do tratamento, leva a uma secreção ácida
exacerbada, causando sintomas dispépticos mesmo em indivíduos previamente assintomáticos.58 Para evitar tal fenômeno,
chamado de rebote ácido, a indicação de IBPs deve ser cuidadosa e a sua retirada gradual, podendo-se optar por uso de IBPs sob
demanda e controle do paciente – buscando evitar o estado de hipergastrinemia persistente.
Não há recomendação de consenso sobre os cuidados de prevenção e rastreamento de osteoporose em usuários crônicos de
IBPs, mas fraturas e osteoporose têm sido relatadas, em especial no uso crônico em mulheres e tabagistas. 59
Estudos recentes têm demonstrado que o uso de IBPs na gestação é seguro,60 mesmo quando durante o primeiro trimestre de
gestação.61
Interações dos IBPs e clopidogrel parecem ocorrer em estudos experimentais, porém sem aumento de eventos
cardiovasculares documentados. Pelo contrário, estudos com desfecho clínico têm demonstrado aumento do risco de sangramento
digestivo quando o clopidogrel é utilizado isoladamente. 62,63 Portanto, IBPs, se bem indicados, podem ser utilizados em conjunto
com clopidogrel.

ENCAMINHAMENTO
Quando a DRGE é refratária ao tratamento, é recomendável revisão com especialista para confirmar o diagnóstico e
considerar tratamentos alternativos como o uso de baclofeno, que inibe o relaxamento transitório do esfincter esofágico inferior,
ou a abordagem cirúrgica.
A cirurgia antirrefluxo – quando praticada em centros médicos com experiência – tem bons resultados no tratamento da
DRGE, comparáveis ao do tratamento clínico, pois o desfecho a longo prazo é semelhante.64 Quando praticada por cirurgiões com
pouca experiência, o índice de sucesso é muito inferior ao do tratamento clínico. 65
A técnica operatória mais utilizada é a fundoplicatura de Nissen por videolaparoscopia, permitindo internação hospitalar de
curta duração (24 a 48 horas). É frequente o desenvolvimento de disfagia leve a moderada transitória até 60 dias e sem perda de
peso significativa. A deiscência da fundoplicatura com recidiva dos sintomas é proporcional à experiência do cirurgião na técnica.
A indicação cirúrgica parece mais adequada em pacientes mais jovens com necessidade de uso contínuo e a longo prazo dos IBPs,
ou pacientes que apresentam melhora da pirose, mas com persistência de regurgitação. A resposta prévia a IBPs e a presença de
defeitos anatômicos como hérnia hiatal ou hipotonia do esfincter esofágico inferior são bons preditores de sucesso da cirurgia no
controle da DRGE. São condições obrigatórias para a cirurgia antirrefluxo manometria pré-operatória e cirurgião com experiência
em cirurgia antirrefluxo.

FONTE: Duncan, Bruce B., Schmidt, Maria Inês, Giugliani, Elsa J., Duncan, Michael Schmidt, Giugliani, Ca. Medicina
Ambulatorial: Condutas de Atenção Primária Baseadas em Evidências.. [Minha Biblioteca].